股骨頭缺血性壞死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險因素探究

肖靚琨++++++駱陽++++++彭晶++++++張陽

[摘要] 目的 探討影響股骨頭缺血性壞死患者接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率的危險因素。方法 選取本院住院的118例診斷為股骨頭缺血壞死并愿意接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為本次臨床研究的樣本資料，收集患者的信息，包括年齡、體重、是否存在基礎(chǔ)疾病、施術(shù)時間、切口大小與抗凝藥策略等危險因素，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 年齡、體重情況對下肢深靜脈血栓發(fā)生率影響不明顯（P>0.05）；是否存在基礎(chǔ)疾病、抗凝藥使用情況、施術(shù)時間長短、切口大小對術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率有顯著影響（P<0.05）。 結(jié)論 施術(shù)時間長短、是否存在基礎(chǔ)疾病、切口大小、抗凝藥應(yīng)用策略是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響因素。

[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢深靜脈血栓；危險因素

[中圖分類號] R619+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（a）-0029-03

股骨頭缺血性壞死是骨科臨床上常見的疾病[1]，具有發(fā)病率高和治愈率低的特點。近年來隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)國內(nèi)外相關(guān)研究的不斷進(jìn)展和在我國各醫(yī)院臨床不斷完善，其已成為骨科臨床治療股骨頭缺血性壞死的最有效方法之一。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對周圍組織破壞較大，加上髖關(guān)節(jié)本身復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，置換術(shù)并發(fā)癥較多，其中患者術(shù)后出現(xiàn)的下肢深靜脈血栓是主要并發(fā)癥之一，如何提高手術(shù)的臨床效果、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量成為骨科臨床需要重點關(guān)注的重要課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年5月～2013年5月住院診斷為股骨頭缺血性壞死并愿意接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的118例患者為研究對象，年齡22～78歲，平均（42.3±10.7）歲；男性67例，女性51例。對全所有研究對象充分解釋本次研究的內(nèi)容，使其了解本次臨床試驗的風(fēng)險和其他相關(guān)事宜，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除二次接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者；②排除既往存在下肢血管疾病[2]（包括既往先天性下肢畸形、下肢深靜脈血栓病史、中重度下肢靜脈曲張病史、下肢動脈閉塞癥病史等）者；③排除拒絕本次研究或治療中途轉(zhuǎn)院、自行出院患者。

1.3 方法

收集患者的信息，包括年齡、體重、是否存在基礎(chǔ)疾病、施術(shù)時間、切口大小與抗凝藥策略等可能影響股骨頭缺血性壞死患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險因素，并將所有資料整理，建立檔案，相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)

評價各可能影響術(shù)后下肢深靜脈血栓形成率因素的水平，將所有可能因素均轉(zhuǎn)換成二分類變量，以便進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4.1 年齡 評價患者年齡標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲，非老年患者；②年齡≥60歲，老年患者。

1.4.2 施術(shù)時間 患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的平均施術(shù)時間為（44.5±6.8） min，按照手術(shù)經(jīng)過時間的長短進(jìn)行分類：①施術(shù)時間<45 min；②施術(shù)時間≥45 min。

1.4.3 基礎(chǔ)性疾病 評價患者既往疾病史[3]是否對接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后有影響因素。①有：患者既往或本次住院診斷為新發(fā)的基礎(chǔ)性疾?。òǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥等）；②無：既往否認(rèn)存在基礎(chǔ)性疾病并且入院時檢查不支持基礎(chǔ)性疾病診斷。

1.4.4 體重指數(shù)（BMI） 根據(jù)患者不同體型評價其對手術(shù)的影響力：①BMI≥28 kg/m2超重或肥胖患者；②BMI<28 kg/m2，非超重患者。

1.4.5 切口大小 所有患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口長度平均值為（9.1±1.8） cm，評價對手術(shù)的影響力：①切口≥9 cm；②切口<9 cm。

1.4.6 抗凝藥物使用策略 本院采用低分子肝素（杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司）作為抗凝藥物[4]，利用不同抗凝策略對手術(shù)影響力具體如下。①單純術(shù)后應(yīng)用：手術(shù)結(jié)束后20 min內(nèi)低分子肝素皮下注射（體重<50 kg患者0.3 ml/次，體重≥70 kg患者0.6 ml/次，兩者之間0.4 ml/次），24 h后重復(fù)，持續(xù)7 d；②改良策略：術(shù)前10 h低分子肝素皮下注射，術(shù)后8、24 h再次重復(fù)，持續(xù)7 d。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 for Windows軟件進(jìn)行分析，先分別對各個因素結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗以排除對術(shù)后下肢深靜脈血栓形成影響無差異性因素，被保留的影響因素采用Logistic回歸分析，作各影響因素的相關(guān)性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險因素

通過對比各因素水平，結(jié)果顯示，年齡、BMI情況對下肢深靜脈血栓發(fā)生率影響不明顯（P>0.05）；是否存在基礎(chǔ)疾病、抗凝藥使用情況、施術(shù)時間長短、切口大小對術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率有顯著影響（P<0.05）（表1）。

表1 影響術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險因素[n（%）]

2.2 各危險因素與術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率的相關(guān)性分析

施術(shù)時間長短、抗凝藥物使用情況、是否存在基礎(chǔ)性疾病、切口大小均與術(shù)后下肢深靜脈血栓形成呈正相關(guān)（表2）。

表2 各影響因素與術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率的相關(guān)性分析

3 討論

股骨頭缺血性壞死是骨科臨床常見的下肢關(guān)節(jié)疾病之一，是以各種原因?qū)е碌墓晒穷^血供系統(tǒng)異常為病理學(xué)基礎(chǔ)的進(jìn)行性壞死性疾病。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對股骨頭缺血性壞死的有效治療手段之一，自20世紀(jì)50年代[5]提出并逐漸成熟后，90年代[6]被引入中國并得到廣泛應(yīng)用。近年來，隨著骨水泥技術(shù)的發(fā)展[7]和微創(chuàng)切口入路方式[8]的產(chǎn)生，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)逐漸在我國各醫(yī)院內(nèi)被廣泛應(yīng)用于各種股骨頭壞死患者，特別是缺血性股骨頭壞死的治療策略中，取得良好的臨床效果，但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在諸多方面還存在一定的局限性，如何解決較高的并發(fā)癥發(fā)生率是本術(shù)式重要的課題之一。下肢深靜脈血栓是人工全髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[9]，是指術(shù)后患者血液處于高凝狀態(tài)，形成血栓并造成靜脈回流障礙，引起包括下肢腫脹、疼痛等伴隨癥狀的疾病。Rathbun[10]研究統(tǒng)計，美國每年新發(fā)下肢深靜脈血栓的患者>10萬，其中發(fā)生在接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的比例高達(dá)半數(shù)以上，可見該并發(fā)癥危害程度之大和在本術(shù)式中的發(fā)生率之高。

造成下肢深靜脈血栓形成的三個必不可少的重要因素[11]：血液被激活高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢及靜脈血管壁損傷。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中由于患者較長時間處于被動體位、患肢被動接受過度轉(zhuǎn)動和牽拉均易導(dǎo)致鄰近血管受損，且患者由于術(shù)后疼痛、肢體固定、體力問題等而不愿自主活動，導(dǎo)致肌肉暫時喪失了促使其間靜脈流動的肌泵壓縮功能，下肢靜脈回流相對減緩。術(shù)中各種物理損傷、關(guān)節(jié)組織等長時間暴露、手術(shù)、麻醉和鎮(zhèn)靜、肌松藥物的應(yīng)用等也是導(dǎo)致血栓形成的重要因素。許多學(xué)者的研究[12-13]表明，抗凝治療是目前防止全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及其他關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的首選方法。目前國內(nèi)外最常應(yīng)用低分子肝素作為首選藥物，并且取得良好的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間長短、是否存在基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥等）、切口大小、抗凝藥應(yīng)用策略對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率有顯著影響。積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，合理控制和縮短手術(shù)時間，采用微創(chuàng)切口技術(shù)保證手術(shù)效果的同時減小切口大小，合理應(yīng)用抗凝藥物策略等，可以有效降低股骨頭缺血性壞死患者接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-04-27 本文編輯：林利利）

造成下肢深靜脈血栓形成的三個必不可少的重要因素[11]：血液被激活高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢及靜脈血管壁損傷。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中由于患者較長時間處于被動體位、患肢被動接受過度轉(zhuǎn)動和牽拉均易導(dǎo)致鄰近血管受損，且患者由于術(shù)后疼痛、肢體固定、體力問題等而不愿自主活動，導(dǎo)致肌肉暫時喪失了促使其間靜脈流動的肌泵壓縮功能，下肢靜脈回流相對減緩。術(shù)中各種物理損傷、關(guān)節(jié)組織等長時間暴露、手術(shù)、麻醉和鎮(zhèn)靜、肌松藥物的應(yīng)用等也是導(dǎo)致血栓形成的重要因素。許多學(xué)者的研究[12-13]表明，抗凝治療是目前防止全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及其他關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的首選方法。目前國內(nèi)外最常應(yīng)用低分子肝素作為首選藥物，并且取得良好的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間長短、是否存在基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥等）、切口大小、抗凝藥應(yīng)用策略對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率有顯著影響。積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，合理控制和縮短手術(shù)時間，采用微創(chuàng)切口技術(shù)保證手術(shù)效果的同時減小切口大小，合理應(yīng)用抗凝藥物策略等，可以有效降低股骨頭缺血性壞死患者接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

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（收稿日期：2014-04-27 本文編輯：林利利）

造成下肢深靜脈血栓形成的三個必不可少的重要因素[11]：血液被激活高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢及靜脈血管壁損傷。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中由于患者較長時間處于被動體位、患肢被動接受過度轉(zhuǎn)動和牽拉均易導(dǎo)致鄰近血管受損，且患者由于術(shù)后疼痛、肢體固定、體力問題等而不愿自主活動，導(dǎo)致肌肉暫時喪失了促使其間靜脈流動的肌泵壓縮功能，下肢靜脈回流相對減緩。術(shù)中各種物理損傷、關(guān)節(jié)組織等長時間暴露、手術(shù)、麻醉和鎮(zhèn)靜、肌松藥物的應(yīng)用等也是導(dǎo)致血栓形成的重要因素。許多學(xué)者的研究[12-13]表明，抗凝治療是目前防止全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及其他關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的首選方法。目前國內(nèi)外最常應(yīng)用低分子肝素作為首選藥物，并且取得良好的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間長短、是否存在基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥等）、切口大小、抗凝藥應(yīng)用策略對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率有顯著影響。積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，合理控制和縮短手術(shù)時間，采用微創(chuàng)切口技術(shù)保證手術(shù)效果的同時減小切口大小，合理應(yīng)用抗凝藥物策略等，可以有效降低股骨頭缺血性壞死患者接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

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[11] Freedman KB，Brookenthal KR，F(xiàn)itzgerald RH Jr，et al.A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82（7）：929-938.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604.

[13] 張望德，張楊.下肢深靜脈血栓溶栓治療研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（12）：93-95.

（收稿日期：2014-04-27 本文編輯：林利利）