江順福++++++吳明超++++++朱殊++++++曹瑋

[摘要] 目的 探討腎動(dòng)脈造影對(duì)腎動(dòng)脈狹窄（RAS）的頑固性高血壓的診斷價(jià)值。 方法 選取2012年11月～2014年3月本院收治的50例臨床上高度懷疑RAS的頑固性高血壓患者，分別行DSA和彩色多普勒超聲檢查。 結(jié)果 DSA檢查結(jié)果：50例中，45例被診斷為RAS，且狹窄面積多>50%，其中輕度8例，中度21例，重度16例，診斷率為90%；彩色多普勒超聲診斷結(jié)果：25例被診斷為RAS，其中輕度6例，中度11例，重度8例，診斷率為50%，DSA對(duì)RSA的診斷率高于彩色多普勒超聲（P<0.05）。彩色多普勒超聲診斷為RAS的25例患者中，有19例與DSA檢查符合，其診斷符合率為76%，誤診率為24%。 結(jié)論 對(duì)臨床上高度懷疑RAS的頑固性高血壓患者行腎動(dòng)脈造影，能準(zhǔn)確診斷腎動(dòng)脈狹窄情況，降低誤診、漏診率，從而使患者得到及時(shí)有效的治療，對(duì)保障患者的生活質(zhì)量與生命安全有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 腎動(dòng)脈造影；頑固性高血壓；臨床研究；腎動(dòng)脈狹窄

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（b）-0131-02

研究發(fā)現(xiàn)，一部分老年高血壓患者常同時(shí)伴有不同程度的腎動(dòng)脈狹窄（RAS），這兩者的并存是導(dǎo)致難治性高血壓的一個(gè)重要原因。雖然，RAS只占全部高血壓患者的5%，但卻是唯一可治愈的高血壓疾病，其早期診斷對(duì)治療有重要意義。臨床上應(yīng)重視對(duì)其病因的處理，積極解除狹窄。目前臨床常用的RAS診斷方法為臨床醫(yī)學(xué)影像檢查[1]。2003年歐洲指南推薦的腎動(dòng)脈造影確診檢查包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、螺旋CT、磁共振血管造影（MRA）和彩色多普勒[2]。DSA可以準(zhǔn)確診斷血管狹窄及其狹窄程度，一直被作為診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。DSA使用的造影劑量少，對(duì)人體造成的不良影響小，安全性高[4]。本文就DSA與彩色多普勒超聲對(duì)頑固性高血壓的預(yù)測(cè)效果進(jìn)行分析，為頑固性高血壓患者得到及時(shí)有效的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月～2014年3月本院收治的50例臨床上高度懷疑RAS的高血壓患者，年齡27～84歲，平均（45.77±1.55）歲，患者均是在使用最大劑量的3種降壓藥物進(jìn)行治療時(shí)，血壓仍未控制達(dá)到140/90 mm Hg。

1.2 方法

所有患者分別給予DSA和彩色多普勒超聲檢查。

1.2.1 DSA檢查 患者采用標(biāo)準(zhǔn)體位，采用Judkins法，于第1腰椎下緣，找到腎動(dòng)脈左、右腎動(dòng)脈開口，在X線透視下插入超滑泥鰍鋼絲，沿超滑泥鰍鋼絲將長度117 cm的5 F MPA 1造影導(dǎo)管（美國Cordis公司）送入，分別行選擇性左、右腎動(dòng)脈造影，3～5 ml/次造影劑，行腹主動(dòng)脈DSA，造影劑用量為30 ml。術(shù)中全身肝素化，術(shù)后服用氯吡格雷75 mg/d至少1個(gè)月，預(yù)防血栓形成[5]。

1.2.2 彩色多普勒超聲 采用日本東芝推出的彩色多普勒超聲診斷儀，患者仰臥，先用超聲對(duì)患者雙腎的大小、部位及形態(tài)等內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面檢查，使用能量多普勒檢查對(duì)患者血管樹的血流向強(qiáng)度和分布狀態(tài)進(jìn)行分析，再行脈沖多普勒超聲檢查在腎上、中、下極的弓形動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、段動(dòng)脈及腎門處的腎主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈起始部取樣分析，在取樣中必須取至少有3個(gè)形態(tài)相當(dāng)?shù)念l譜波形，測(cè)量收縮期峰速度，舒張末期最低速度、平均速度等。若出現(xiàn)單側(cè)RAS高血壓引起對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)受損或雙側(cè)RAS會(huì)導(dǎo)致雙腎縮小，這時(shí)采用二維超聲與血管彩色多普勒超聲檢查配合診斷[6]。

1.3 RAS的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 RAS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) RAS程度按閉塞面積分成輕、中、重度3級(jí)，狹窄面積<50%的為輕度狹窄，狹窄面積在50%～75%為中度狹窄，狹窄面積>75%為重度狹窄。

1.3.2 彩色多普勒超聲評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 取樣中RAS段收縮期血流峰速度≥180 cm/s，或腎動(dòng)脈與鄰近主動(dòng)脈收縮期血流峰速度比≥3.5，說明RAS屬于中度狹窄；腎動(dòng)脈收縮期血流峰速度<100 cm/s或腎動(dòng)脈收縮期血流峰速度比<1.5表示腎動(dòng)脈沒有狹窄；若在兩者之間說明RAS屬于輕度狹窄；若在取樣檢查中，腎動(dòng)脈內(nèi)沒有見到任何變化，說明腎動(dòng)脈已經(jīng)閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

DSA檢查結(jié)果：50例患者中，45例患者發(fā)生不同程度的RAS，且狹窄面積多>50%，其中輕度8例，中度21例，重度16例，診斷率為90%。彩色多普勒超聲診斷結(jié)果：25例發(fā)生不同程度的RAS，其中輕度6例，中度11例，重度8例，診斷率為50%。DSA對(duì)RSA的診斷率高于彩色多普勒超聲（P<0.05）。彩色多普勒超聲診斷為RAS的25例患者中，有19例與DSA檢查符合，其診斷符合率為76%，誤診率為24%。

3 討論

頑固性高血壓是指當(dāng)使用包括1種利尿劑在內(nèi)，已達(dá)到最大劑量的3種降壓藥物進(jìn)行治療，但血壓仍未控制達(dá)到140/90 mm Hg以下，若是糖尿病和腎病，則血壓仍未控制達(dá)到130/80 mm Hg以下，即為頑固性高血壓[7]。

腎動(dòng)脈左右各一，在腹主動(dòng)脈垂直分出，在腸系膜動(dòng)脈下方1～2 cm，第1、2 腰椎處發(fā)出，再分別經(jīng)腎門入左、右腎，左側(cè)腎動(dòng)脈的起始部常高于右腎動(dòng)脈[8]。由于狹窄多位于腎動(dòng)脈起始部或近端，其斑塊狹窄多呈偏心性，突入管腔可表現(xiàn)為充盈缺損，狹窄段后出現(xiàn)梭形擴(kuò)張而出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄[9-10]。彩色多普勒超聲的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低、安全且可以重復(fù)探查，能降低醫(yī)療費(fèi)用，值得在臨床特別是基層醫(yī)院推廣，但腎血管定位與腹部脂肪、腸道氣體、檢查時(shí)間長短和觀察者的因素有關(guān)，彩色多普勒超聲在診斷方面不能像造影技術(shù)那樣清楚地看到腎的解剖結(jié)構(gòu)。DSA可以準(zhǔn)確診斷血管狹窄及其狹窄程度，一直被作為診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。MRA無需動(dòng)脈穿刺插管，無需注入造影劑，無 X 射線，對(duì)RAS大于口徑的50%的敏感度和特異度較高。螺旋CT血管造影是結(jié)合使用連續(xù)快速容積掃描、靜脈內(nèi)注射造影劑和計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)，空間分辨率較MRA高，對(duì)鈣化和血栓的顯示也較佳，且能用于支架置入后的患者，操作簡(jiǎn)便、時(shí)間短，是目前臨床對(duì)患者進(jìn)行無創(chuàng)性人體血管影像檢查的主要方法[11]。這些檢查手段的綜合利用對(duì)進(jìn)一步篩查頑固性高血壓、保障患者的生活質(zhì)量有重要意義。

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（收稿日期：2014-04-10 本文編輯：許俊琴）