包獻(xiàn)豐

[摘要] 目的 研究克氏針、螺釘、鋼板內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床效果。 方法 抽取2012年2月～2013年12月本院收治的踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者100例（治療組），對(duì)其采取克氏針、螺釘、鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，另外抽取同一時(shí)期踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)脫位患者100例（對(duì)照組），對(duì)其采取克氏針和螺釘治療，比較兩組的臨床效果。 結(jié)果 治療后，治療組中優(yōu)64例、良29例、可5例、差2例，優(yōu)良率為93%，對(duì)照組中優(yōu)52例、良21例、可19例、差8例，優(yōu)良率為73%，治療組的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療要根據(jù)病情的具體情況，采取相應(yīng)的治療措施，使踝關(guān)節(jié)可以獲得精準(zhǔn)的解剖復(fù)位，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用，使患者的健康、生活質(zhì)量得到保障。

[關(guān)鍵詞] 脫位；踝關(guān)節(jié)骨折；鋼板內(nèi)固定；螺釘；克氏針

[中圖分類號(hào)] R681.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（b）-0178-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of kitschner wire，screw and plate internal fixation treating anklebone fracture disposition. Methods 100 patients （the treatment group） with anklebone fracture disposition treated with kitschner wire，screw and plate internal fixation in our hospital from February 2012 to December 2013 were selected，and another 100 patients （the control group） with anklebone fracture disposition treated with kitschner wire and screw，clinical effect of the two groups was compared. Results After treatment，64 cases were excellent results，29 cases were good，5 cases were sure，and 2 cases were poor in the treatment group，the excellent and good rate was 93% while in control group，52 cases were excellent，21 cases were good，19 cases were sure，and 8 cases were poor， the excellent and good rate was 73%.The excellent and good rate in the treatment was obviously higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion should The corresponding treatment measures treat anklebone fracture disposition were taken according to specific condition，which can not only make the ankle get accurate anatomical reduction and promote the recovery of ankle joint function， but also ensure people′s health and quality of life.

[Key words] Dislocation；Anklebone fracture；Plate internal fixation；Screw；Kirschner wire

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈戌關(guān)節(jié)，由脛排骨下端的距骨以及內(nèi)外踝共同組成，前者由脛骨的后踝、內(nèi)踝以及腓骨的外踝共同組成的踝穴所包繞，將韌帶有效地固定在踝穴當(dāng)中。由于距骨體在踝穴當(dāng)中，附近有堅(jiān)韌的韌帶所包繞，具有穩(wěn)定性。當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到外力沖擊受損的時(shí)候，一般會(huì)伴有踝關(guān)節(jié)骨折脫位，也存在單一踝關(guān)節(jié)脫位，但是非常少見，大部分伴有骨折。引發(fā)這種疾病的原因大部分為間接暴力，常見的有行走在不平道路或者平地跌倒，進(jìn)而造成足旋轉(zhuǎn)、外翻或者內(nèi)翻過(guò)度而導(dǎo)致脫位，并伴有骨折。另外，從高處墜下，足部外側(cè)或內(nèi)側(cè)著地也會(huì)造成踝關(guān)節(jié)脫位，按脫位的方向可分為外脫位、內(nèi)脫位、前脫位、后脫位、分離扭轉(zhuǎn)脫位，通常以內(nèi)脫位最為常見。踝部受損后會(huì)有腫脹、觸碰疼痛以及畸形，如未采取及時(shí)、有效的治療措施，可引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大影響。目前，臨床治療這種疾病的方法各種各樣，但是大部分采取臨床手術(shù)治療，并可獲得良好的治療效果，被眾多醫(yī)院廣泛應(yīng)用[1]。本研究抽取本院收治的踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者200例，對(duì)其采取相應(yīng)的治療措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2012年2月～2013年12月本院收治的踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者200例，患者均符合踝關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。引起踝關(guān)節(jié)骨折脫位的原因：交通事故57例，工作意外81例，墜落傷47例，滑到摔傷15例；受傷類型：閉合傷168例，開放傷32例；單踝72例，雙踝94例，三踝34例；AO分型：A型64例，B型90例，C型46例。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各100例。治療組：男性65例，女性35例，年齡17～68歲，平均（42.6±5.6）歲；對(duì)照組：男性68例，女性32例，年齡19～71歲，平均（43.7±7.9）歲。兩組患者的年齡、性別等相關(guān)臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 治療方法

治療組根據(jù)患者的病情采取克氏針、螺釘、鋼板內(nèi)固定治療，在麻醉下采取骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，對(duì)開放性關(guān)節(jié)骨折脫位患者采取急診清創(chuàng)手術(shù)，采取1%苯扎溴銨溶液（武漢中聯(lián)集團(tuán)四藥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020440）浸泡傷口后采取內(nèi)固定。內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折患者采取螺釘給予固定；外踝關(guān)節(jié)骨折患者采取克氏針、鋼板或者螺釘給予固定，后踝關(guān)節(jié)骨折患者采取內(nèi)踝延長(zhǎng)切口實(shí)施手術(shù)，骨折復(fù)位后根據(jù)脛骨下端從前向后用1～2枚螺釘給予固定。內(nèi)踝和外踝復(fù)位固定良好后，下脛骨和腓骨共同分離可以自行復(fù)位。對(duì)于部分不穩(wěn)定患者可以在其踝關(guān)節(jié)上方采用皮質(zhì)螺釘，固定脛腓骨。外側(cè)韌帶、三角韌帶、關(guān)節(jié)囊撕裂以及腓骨高位骨折患者采取韌帶以及關(guān)節(jié)囊修復(fù)手術(shù)。通過(guò)臨床手術(shù)以后功能位石膏外固定四周，將石膏拆除以后進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練[2]。

對(duì)照組采取克氏針、螺釘治療，其方法和治療組相同。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：沒有畸形、功能正?；蛘叽笾抡?，X線顯示骨折完全愈合；良：疲勞后踝關(guān)節(jié)有輕微疼痛、跖屈以及背屈受制在10°～15°，X線顯示骨折完全愈合，沒有畸形；可：偶可感覺到踝關(guān)節(jié)痠痛乏力，跖屈以及背屈受限在16°～20°，X線顯示踝關(guān)節(jié)輕度畸形；差：踝關(guān)節(jié)在負(fù)重時(shí)出現(xiàn)疼痛，需要借助拐杖行走，跖屈以及背屈受限>30°，外觀和X線顯示有明顯畸形[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，治療組的優(yōu)良率為93%，對(duì)照組為73%，治療組的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體中負(fù)重最大的一個(gè)關(guān)節(jié)，由內(nèi)踝、外踝、后踝以及附近韌帶共同組成，人們行走時(shí)負(fù)重為人體體質(zhì)量的2～5倍，且作用在踝關(guān)節(jié)的承重應(yīng)力獲得緩沖非常少[4]，因此，骨折后一旦關(guān)節(jié)表面出現(xiàn)不平或者關(guān)節(jié)間隙加寬，都有可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者的健康、生活質(zhì)量造成很大影響。相關(guān)臨床報(bào)道表明，距骨向外錯(cuò)位1 cm，脛骨距離關(guān)節(jié)表面的接觸面積縮小42%[5]。另有相關(guān)臨床報(bào)道表明[6]，距骨出現(xiàn)傾斜或移位的患者，其發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率為74%，因此，無(wú)論采取哪一種臨床治療措施，都必須使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的解剖關(guān)系，而且要給予其有效固定，只有這樣才可以使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。在制訂手術(shù)方案時(shí)，一定要對(duì)病例進(jìn)行嚴(yán)格篩選，根據(jù)相關(guān)臨床分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，把踝關(guān)節(jié)骨折脫位分為兩種（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型），對(duì)骨折移位情況較輕的穩(wěn)定型患者，采取非手術(shù)治療就可以取得良好的效果；對(duì)于一些移位較大的穩(wěn)定型骨折、部分移位相對(duì)較小的不穩(wěn)定型骨折，由于其骨折出現(xiàn)移位，距骨就會(huì)出現(xiàn)脫位，因此，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和查看X線片，同時(shí)結(jié)合臨床癥狀，從而準(zhǔn)確判斷其受損機(jī)制，給予與受損機(jī)制相反的方法進(jìn)行整復(fù)，例如，整復(fù)后的X線顯示內(nèi)踝穴間隙>2 mm，下脛腓結(jié)合分離為3 mm的患者、嚴(yán)重的不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折脫位、陳舊性骨折以及開放性骨折都應(yīng)該采取切開復(fù)位和內(nèi)固定，且盡可能對(duì)韌帶進(jìn)行修復(fù)[8]。

內(nèi)踝骨折大部分為撕脫性骨折，軟組織容易嵌入，無(wú)法采取非手術(shù)治療，且不易復(fù)位，因此，必須采取手術(shù)治療，其中給予螺釘固定的效果最為明顯，例如，伴后踝、外踝骨折，如果首先采取內(nèi)踝骨折固定，容易導(dǎo)致踝穴變狹窄，將給外踝進(jìn)行有效復(fù)位帶來(lái)較大困難，對(duì)后踝、外踝骨折復(fù)位固定后再對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行治療就較為容易了。另外，后踝骨折，例如骨折塊占整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1/4左右的時(shí)候，可以采取螺釘（松質(zhì)骨）給予固定，如果出現(xiàn)多個(gè)骨折塊，可以采取克氏針（細(xì)小）給予固定[9]。

相關(guān)臨床報(bào)道表明[10]，維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要取決于外踝。腓骨螺旋型或傾斜型骨折，均會(huì)導(dǎo)致腓骨明顯縮短，踝穴外側(cè)明顯加寬，距骨向外移位或傾斜，進(jìn)而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對(duì)外踝骨折而言，尤其在關(guān)節(jié)面上面的腓骨骨折，應(yīng)該使腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)正常，同時(shí)使外踝精準(zhǔn)對(duì)位，而且給予鋼板聯(lián)合螺釘固定的效果最為明顯，同時(shí)首先把鋼板下端向外彎曲10°～15°，使其符合其生理弧度，以免使踝穴過(guò)于狹窄，導(dǎo)致行走疼痛。

下脛腓骨結(jié)合分離常規(guī)的療法是骨栓或螺釘固定8周后將其內(nèi)固定物完全去除，由于其限制下脛腓結(jié)合分離的正?；顒?dòng)，即踝背屈的時(shí)候，腓骨向后以及向外移動(dòng)伴有旋轉(zhuǎn)2°，進(jìn)而和距骨前寬后窄相符合，例如長(zhǎng)時(shí)間固定，其承受應(yīng)力會(huì)發(fā)生彎曲或斷裂，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成很大影響。相關(guān)臨床報(bào)道表明，如果要想使踝部?jī)?nèi)側(cè)和外側(cè)取得有效固定，下脛腓結(jié)合不需要采取內(nèi)固定，只有在內(nèi)踝、外踝骨折未取得良好固定或無(wú)法對(duì)三角韌帶進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)，才使用骨栓或者螺釘給予固定。

垂直壓縮型踝關(guān)節(jié)骨折是因?yàn)榇怪蓖饬_擊造成的一種損害，主要表現(xiàn)為脛骨前、后緣壓縮性骨折或下端粉碎性骨折，這種骨折類型的臨床療效較差，以往主要采取非手術(shù)治療，例如，采取跟骨結(jié)節(jié)前以及石膏以外固定，相關(guān)臨床報(bào)道表明，保守治療不能使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率相對(duì)較高，目前，大部分采取手術(shù)治療，關(guān)節(jié)面塌陷采取骨鑿給予撬起，剩下的空隙用松質(zhì)骨進(jìn)行填充，小的碎骨片如果進(jìn)行復(fù)位就可以完全切除。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組的優(yōu)良率為93%，顯著高于對(duì)照組的73%（P<0.05），說(shuō)明治療組的臨床效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，與相關(guān)臨床報(bào)道[11]一致。

總而言之，踝關(guān)節(jié)骨折脫位必須要使踝關(guān)節(jié)取得良好的解剖復(fù)位及固定，同時(shí)還要使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，其對(duì)患者的病情恢復(fù)以及預(yù)后有良好的促進(jìn)作用。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-05-09 本文編輯：許俊琴）endprint

1.2 治療方法

治療組根據(jù)患者的病情采取克氏針、螺釘、鋼板內(nèi)固定治療，在麻醉下采取骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，對(duì)開放性關(guān)節(jié)骨折脫位患者采取急診清創(chuàng)手術(shù)，采取1%苯扎溴銨溶液（武漢中聯(lián)集團(tuán)四藥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020440）浸泡傷口后采取內(nèi)固定。內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折患者采取螺釘給予固定；外踝關(guān)節(jié)骨折患者采取克氏針、鋼板或者螺釘給予固定，后踝關(guān)節(jié)骨折患者采取內(nèi)踝延長(zhǎng)切口實(shí)施手術(shù)，骨折復(fù)位后根據(jù)脛骨下端從前向后用1～2枚螺釘給予固定。內(nèi)踝和外踝復(fù)位固定良好后，下脛骨和腓骨共同分離可以自行復(fù)位。對(duì)于部分不穩(wěn)定患者可以在其踝關(guān)節(jié)上方采用皮質(zhì)螺釘，固定脛腓骨。外側(cè)韌帶、三角韌帶、關(guān)節(jié)囊撕裂以及腓骨高位骨折患者采取韌帶以及關(guān)節(jié)囊修復(fù)手術(shù)。通過(guò)臨床手術(shù)以后功能位石膏外固定四周，將石膏拆除以后進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練[2]。

對(duì)照組采取克氏針、螺釘治療，其方法和治療組相同。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：沒有畸形、功能正?；蛘叽笾抡＃琗線顯示骨折完全愈合；良：疲勞后踝關(guān)節(jié)有輕微疼痛、跖屈以及背屈受制在10°～15°，X線顯示骨折完全愈合，沒有畸形；可：偶可感覺到踝關(guān)節(jié)痠痛乏力，跖屈以及背屈受限在16°～20°，X線顯示踝關(guān)節(jié)輕度畸形；差：踝關(guān)節(jié)在負(fù)重時(shí)出現(xiàn)疼痛，需要借助拐杖行走，跖屈以及背屈受限>30°，外觀和X線顯示有明顯畸形[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，治療組的優(yōu)良率為93%，對(duì)照組為73%，治療組的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體中負(fù)重最大的一個(gè)關(guān)節(jié)，由內(nèi)踝、外踝、后踝以及附近韌帶共同組成，人們行走時(shí)負(fù)重為人體體質(zhì)量的2～5倍，且作用在踝關(guān)節(jié)的承重應(yīng)力獲得緩沖非常少[4]，因此，骨折后一旦關(guān)節(jié)表面出現(xiàn)不平或者關(guān)節(jié)間隙加寬，都有可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者的健康、生活質(zhì)量造成很大影響。相關(guān)臨床報(bào)道表明，距骨向外錯(cuò)位1 cm，脛骨距離關(guān)節(jié)表面的接觸面積縮小42%[5]。另有相關(guān)臨床報(bào)道表明[6]，距骨出現(xiàn)傾斜或移位的患者，其發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率為74%，因此，無(wú)論采取哪一種臨床治療措施，都必須使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的解剖關(guān)系，而且要給予其有效固定，只有這樣才可以使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。在制訂手術(shù)方案時(shí)，一定要對(duì)病例進(jìn)行嚴(yán)格篩選，根據(jù)相關(guān)臨床分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，把踝關(guān)節(jié)骨折脫位分為兩種（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型），對(duì)骨折移位情況較輕的穩(wěn)定型患者，采取非手術(shù)治療就可以取得良好的效果；對(duì)于一些移位較大的穩(wěn)定型骨折、部分移位相對(duì)較小的不穩(wěn)定型骨折，由于其骨折出現(xiàn)移位，距骨就會(huì)出現(xiàn)脫位，因此，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和查看X線片，同時(shí)結(jié)合臨床癥狀，從而準(zhǔn)確判斷其受損機(jī)制，給予與受損機(jī)制相反的方法進(jìn)行整復(fù)，例如，整復(fù)后的X線顯示內(nèi)踝穴間隙>2 mm，下脛腓結(jié)合分離為3 mm的患者、嚴(yán)重的不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折脫位、陳舊性骨折以及開放性骨折都應(yīng)該采取切開復(fù)位和內(nèi)固定，且盡可能對(duì)韌帶進(jìn)行修復(fù)[8]。

內(nèi)踝骨折大部分為撕脫性骨折，軟組織容易嵌入，無(wú)法采取非手術(shù)治療，且不易復(fù)位，因此，必須采取手術(shù)治療，其中給予螺釘固定的效果最為明顯，例如，伴后踝、外踝骨折，如果首先采取內(nèi)踝骨折固定，容易導(dǎo)致踝穴變狹窄，將給外踝進(jìn)行有效復(fù)位帶來(lái)較大困難，對(duì)后踝、外踝骨折復(fù)位固定后再對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行治療就較為容易了。另外，后踝骨折，例如骨折塊占整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1/4左右的時(shí)候，可以采取螺釘（松質(zhì)骨）給予固定，如果出現(xiàn)多個(gè)骨折塊，可以采取克氏針（細(xì)?。┙o予固定[9]。

相關(guān)臨床報(bào)道表明[10]，維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要取決于外踝。腓骨螺旋型或傾斜型骨折，均會(huì)導(dǎo)致腓骨明顯縮短，踝穴外側(cè)明顯加寬，距骨向外移位或傾斜，進(jìn)而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對(duì)外踝骨折而言，尤其在關(guān)節(jié)面上面的腓骨骨折，應(yīng)該使腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)正常，同時(shí)使外踝精準(zhǔn)對(duì)位，而且給予鋼板聯(lián)合螺釘固定的效果最為明顯，同時(shí)首先把鋼板下端向外彎曲10°～15°，使其符合其生理弧度，以免使踝穴過(guò)于狹窄，導(dǎo)致行走疼痛。

下脛腓骨結(jié)合分離常規(guī)的療法是骨栓或螺釘固定8周后將其內(nèi)固定物完全去除，由于其限制下脛腓結(jié)合分離的正常活動(dòng)，即踝背屈的時(shí)候，腓骨向后以及向外移動(dòng)伴有旋轉(zhuǎn)2°，進(jìn)而和距骨前寬后窄相符合，例如長(zhǎng)時(shí)間固定，其承受應(yīng)力會(huì)發(fā)生彎曲或斷裂，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成很大影響。相關(guān)臨床報(bào)道表明，如果要想使踝部?jī)?nèi)側(cè)和外側(cè)取得有效固定，下脛腓結(jié)合不需要采取內(nèi)固定，只有在內(nèi)踝、外踝骨折未取得良好固定或無(wú)法對(duì)三角韌帶進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)，才使用骨栓或者螺釘給予固定。

垂直壓縮型踝關(guān)節(jié)骨折是因?yàn)榇怪蓖饬_擊造成的一種損害，主要表現(xiàn)為脛骨前、后緣壓縮性骨折或下端粉碎性骨折，這種骨折類型的臨床療效較差，以往主要采取非手術(shù)治療，例如，采取跟骨結(jié)節(jié)前以及石膏以外固定，相關(guān)臨床報(bào)道表明，保守治療不能使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率相對(duì)較高，目前，大部分采取手術(shù)治療，關(guān)節(jié)面塌陷采取骨鑿給予撬起，剩下的空隙用松質(zhì)骨進(jìn)行填充，小的碎骨片如果進(jìn)行復(fù)位就可以完全切除。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組的優(yōu)良率為93%，顯著高于對(duì)照組的73%（P<0.05），說(shuō)明治療組的臨床效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，與相關(guān)臨床報(bào)道[11]一致。

總而言之，踝關(guān)節(jié)骨折脫位必須要使踝關(guān)節(jié)取得良好的解剖復(fù)位及固定，同時(shí)還要使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，其對(duì)患者的病情恢復(fù)以及預(yù)后有良好的促進(jìn)作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉春貝.克氏針、螺釘、鋼板內(nèi)固定治療39例踝關(guān)節(jié)骨折脫位的體會(huì)[J].求醫(yī)問(wèn)藥（下半月刊），2011，9（12）：234.

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（收稿日期：2014-05-09 本文編輯：許俊琴）endprint

1.2 治療方法

治療組根據(jù)患者的病情采取克氏針、螺釘、鋼板內(nèi)固定治療，在麻醉下采取骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，對(duì)開放性關(guān)節(jié)骨折脫位患者采取急診清創(chuàng)手術(shù)，采取1%苯扎溴銨溶液（武漢中聯(lián)集團(tuán)四藥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020440）浸泡傷口后采取內(nèi)固定。內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折患者采取螺釘給予固定；外踝關(guān)節(jié)骨折患者采取克氏針、鋼板或者螺釘給予固定，后踝關(guān)節(jié)骨折患者采取內(nèi)踝延長(zhǎng)切口實(shí)施手術(shù)，骨折復(fù)位后根據(jù)脛骨下端從前向后用1～2枚螺釘給予固定。內(nèi)踝和外踝復(fù)位固定良好后，下脛骨和腓骨共同分離可以自行復(fù)位。對(duì)于部分不穩(wěn)定患者可以在其踝關(guān)節(jié)上方采用皮質(zhì)螺釘，固定脛腓骨。外側(cè)韌帶、三角韌帶、關(guān)節(jié)囊撕裂以及腓骨高位骨折患者采取韌帶以及關(guān)節(jié)囊修復(fù)手術(shù)。通過(guò)臨床手術(shù)以后功能位石膏外固定四周，將石膏拆除以后進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練[2]。

對(duì)照組采取克氏針、螺釘治療，其方法和治療組相同。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：沒有畸形、功能正?；蛘叽笾抡?，X線顯示骨折完全愈合；良：疲勞后踝關(guān)節(jié)有輕微疼痛、跖屈以及背屈受制在10°～15°，X線顯示骨折完全愈合，沒有畸形；可：偶可感覺到踝關(guān)節(jié)痠痛乏力，跖屈以及背屈受限在16°～20°，X線顯示踝關(guān)節(jié)輕度畸形；差：踝關(guān)節(jié)在負(fù)重時(shí)出現(xiàn)疼痛，需要借助拐杖行走，跖屈以及背屈受限>30°，外觀和X線顯示有明顯畸形[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，治療組的優(yōu)良率為93%，對(duì)照組為73%，治療組的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體中負(fù)重最大的一個(gè)關(guān)節(jié)，由內(nèi)踝、外踝、后踝以及附近韌帶共同組成，人們行走時(shí)負(fù)重為人體體質(zhì)量的2～5倍，且作用在踝關(guān)節(jié)的承重應(yīng)力獲得緩沖非常少[4]，因此，骨折后一旦關(guān)節(jié)表面出現(xiàn)不平或者關(guān)節(jié)間隙加寬，都有可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者的健康、生活質(zhì)量造成很大影響。相關(guān)臨床報(bào)道表明，距骨向外錯(cuò)位1 cm，脛骨距離關(guān)節(jié)表面的接觸面積縮小42%[5]。另有相關(guān)臨床報(bào)道表明[6]，距骨出現(xiàn)傾斜或移位的患者，其發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率為74%，因此，無(wú)論采取哪一種臨床治療措施，都必須使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的解剖關(guān)系，而且要給予其有效固定，只有這樣才可以使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。在制訂手術(shù)方案時(shí)，一定要對(duì)病例進(jìn)行嚴(yán)格篩選，根據(jù)相關(guān)臨床分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，把踝關(guān)節(jié)骨折脫位分為兩種（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型），對(duì)骨折移位情況較輕的穩(wěn)定型患者，采取非手術(shù)治療就可以取得良好的效果；對(duì)于一些移位較大的穩(wěn)定型骨折、部分移位相對(duì)較小的不穩(wěn)定型骨折，由于其骨折出現(xiàn)移位，距骨就會(huì)出現(xiàn)脫位，因此，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和查看X線片，同時(shí)結(jié)合臨床癥狀，從而準(zhǔn)確判斷其受損機(jī)制，給予與受損機(jī)制相反的方法進(jìn)行整復(fù)，例如，整復(fù)后的X線顯示內(nèi)踝穴間隙>2 mm，下脛腓結(jié)合分離為3 mm的患者、嚴(yán)重的不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折脫位、陳舊性骨折以及開放性骨折都應(yīng)該采取切開復(fù)位和內(nèi)固定，且盡可能對(duì)韌帶進(jìn)行修復(fù)[8]。

內(nèi)踝骨折大部分為撕脫性骨折，軟組織容易嵌入，無(wú)法采取非手術(shù)治療，且不易復(fù)位，因此，必須采取手術(shù)治療，其中給予螺釘固定的效果最為明顯，例如，伴后踝、外踝骨折，如果首先采取內(nèi)踝骨折固定，容易導(dǎo)致踝穴變狹窄，將給外踝進(jìn)行有效復(fù)位帶來(lái)較大困難，對(duì)后踝、外踝骨折復(fù)位固定后再對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行治療就較為容易了。另外，后踝骨折，例如骨折塊占整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1/4左右的時(shí)候，可以采取螺釘（松質(zhì)骨）給予固定，如果出現(xiàn)多個(gè)骨折塊，可以采取克氏針（細(xì)?。┙o予固定[9]。

相關(guān)臨床報(bào)道表明[10]，維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要取決于外踝。腓骨螺旋型或傾斜型骨折，均會(huì)導(dǎo)致腓骨明顯縮短，踝穴外側(cè)明顯加寬，距骨向外移位或傾斜，進(jìn)而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對(duì)外踝骨折而言，尤其在關(guān)節(jié)面上面的腓骨骨折，應(yīng)該使腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)正常，同時(shí)使外踝精準(zhǔn)對(duì)位，而且給予鋼板聯(lián)合螺釘固定的效果最為明顯，同時(shí)首先把鋼板下端向外彎曲10°～15°，使其符合其生理弧度，以免使踝穴過(guò)于狹窄，導(dǎo)致行走疼痛。

下脛腓骨結(jié)合分離常規(guī)的療法是骨栓或螺釘固定8周后將其內(nèi)固定物完全去除，由于其限制下脛腓結(jié)合分離的正?；顒?dòng)，即踝背屈的時(shí)候，腓骨向后以及向外移動(dòng)伴有旋轉(zhuǎn)2°，進(jìn)而和距骨前寬后窄相符合，例如長(zhǎng)時(shí)間固定，其承受應(yīng)力會(huì)發(fā)生彎曲或斷裂，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成很大影響。相關(guān)臨床報(bào)道表明，如果要想使踝部?jī)?nèi)側(cè)和外側(cè)取得有效固定，下脛腓結(jié)合不需要采取內(nèi)固定，只有在內(nèi)踝、外踝骨折未取得良好固定或無(wú)法對(duì)三角韌帶進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)，才使用骨栓或者螺釘給予固定。

垂直壓縮型踝關(guān)節(jié)骨折是因?yàn)榇怪蓖饬_擊造成的一種損害，主要表現(xiàn)為脛骨前、后緣壓縮性骨折或下端粉碎性骨折，這種骨折類型的臨床療效較差，以往主要采取非手術(shù)治療，例如，采取跟骨結(jié)節(jié)前以及石膏以外固定，相關(guān)臨床報(bào)道表明，保守治療不能使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率相對(duì)較高，目前，大部分采取手術(shù)治療，關(guān)節(jié)面塌陷采取骨鑿給予撬起，剩下的空隙用松質(zhì)骨進(jìn)行填充，小的碎骨片如果進(jìn)行復(fù)位就可以完全切除。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組的優(yōu)良率為93%，顯著高于對(duì)照組的73%（P<0.05），說(shuō)明治療組的臨床效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，與相關(guān)臨床報(bào)道[11]一致。

總而言之，踝關(guān)節(jié)骨折脫位必須要使踝關(guān)節(jié)取得良好的解剖復(fù)位及固定，同時(shí)還要使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，其對(duì)患者的病情恢復(fù)以及預(yù)后有良好的促進(jìn)作用。

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[10] 齊安民.下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的觀察[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，6（2）：84.

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（收稿日期：2014-05-09 本文編輯：許俊琴）endprint