首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院康復(fù)科 齊熙堃 呂忠禮 (北京100045)

先天性肌性斜頸是一種兒科常見病、多發(fā)病，是一種小兒頸部肌肉攣縮僵硬，轉(zhuǎn)頭和側(cè)頭功能逐步喪失的疾病，目前發(fā)病原因尚不清楚，多認(rèn)為源于新生兒難產(chǎn)或孕期胎位不正等原因，造成了單側(cè)胸鎖乳突肌損傷，肌體產(chǎn)生修復(fù)性炎癥反應(yīng)，形成血腫，損傷組織進(jìn)一步黏連、攣縮，胸鎖乳突肌縮短伴活動(dòng)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致頭頸側(cè)斜。臨床上稱先天性肌性斜頸，俗稱嬰幼兒斜頸、歪脖等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于氣機(jī)受阻、氣血凝滯、脈絡(luò)不通，使肉麻而不仁，筋屈而不伸，此屬“痹癥”、“筋縮”范疇。筆者于2006年3月至2011年9月應(yīng)用手法按摩配合頸部功能訓(xùn)練與單獨(dú)應(yīng)用手法不做功能訓(xùn)練對(duì)照觀察研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均為本院康復(fù)科按摩門診患者，隨機(jī)分為兩組，治療組520例，年齡1～3個(gè)月342例，3～6個(gè)月149例，大于6個(gè)月29例;有包塊378例，肌肉條索樣增粗無包塊142例。對(duì)照組520例，年齡1～3個(gè)月340例，3～6個(gè)月152例，大于6個(gè)月28例;有包塊365例，無包塊155例。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):所選病例均符合先天性肌性斜頸診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《實(shí)用小兒外科學(xué)》確診［1］。早期胸鎖乳突肌處有腫塊，頸部腫物于出生后2周左右出現(xiàn)，質(zhì)硬，邊界清楚，無紅腫熱痛，或胸鎖乳突肌表現(xiàn)為條索樣增粗;面部健側(cè)飽滿，患側(cè)發(fā)育欠佳;頭偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部;頸部活動(dòng)障礙，向患側(cè)旋轉(zhuǎn)及向健側(cè)側(cè)彎有困難，X線片示頸椎未見骨骼病變。癥狀:多半在出生10天左右，發(fā)現(xiàn)患兒頸部活動(dòng)受限，頭向患側(cè)傾斜、前傾，面旋向健側(cè)，用手勉強(qiáng)矯正，松手后，頭仍然轉(zhuǎn)回原位。患側(cè)面部相對(duì)萎縮，顏面及雙眼大小不對(duì)稱。體征:患側(cè)胸鎖乳突肌痙攣緊張可觸及條索狀突出物，硬塊和突出物大小、軟硬各不相同。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性頸椎異?；蚧?，頸部無腫塊及胸鎖乳突肌攣縮，頸部較短，X線檢查可確診。 (2)眼性斜視，常因一側(cè)視力缺陷所致，常見于麻痹性斜視或弱視。(3)頸椎損傷或鎖骨骨折，有外傷史，查體見局部青紫、血腫和壓痛，X線檢查確診。(4)耳性斜頸，一側(cè)耳聽力下降后習(xí)慣于用聽力正常的耳朵傾斜向一側(cè)去聽，長期導(dǎo)致兩側(cè)胸鎖乳突肌發(fā)育不均衡，這種情況在聽力恢復(fù)或者帶上助聽器后會(huì)有明顯改善。(5)炎性病變，如扁桃體炎、頸部淋巴結(jié)腫大等引起頸部疼痛，胸鎖乳突肌痙攣，實(shí)驗(yàn)室檢查可見血常規(guī)異常。(6)自發(fā)性環(huán)樞椎半脫位，無明顯誘因，胸鎖乳突肌無緊張性索狀物，開口位 X線片可鑒別。(7)其他，腦癱等疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

1.3.1.1 按摩手法:推拿操作部位以局部為主。因患兒皮膚嬌嫩，治療時(shí)應(yīng)使用按摩介質(zhì):嬰兒潤膚油等，以免擦傷患兒皮膚。主要手法:指揉法、彈撥法等。(1)指揉法:患兒取仰臥位，術(shù)者一手固定頭部，另一手的拇指與食中二指指腹按揉胸鎖乳突肌腫塊和攣縮部位3～5 min，手法宜輕柔適宜，用力均勻，使胸鎖乳突肌得到初步放松。(2)彈撥法:以拇指螺紋面和食指、中指指腹相對(duì)于胸鎖乳突肌兩側(cè)，以垂直肌肉方向彈撥增粗的肌肉及腫塊，繼之以拇指與其他四指提拿胸鎖乳突肌，手法由輕而重，提拉幅度逐漸加大，以免手法粗暴造成新的損傷。(3)擦理法:醫(yī)者用右手小魚際擦理幼兒患側(cè)面頰、下頜等，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解面部畸形。

1.3.1.2 頸部功能訓(xùn)練:(1)旋轉(zhuǎn):患兒家長固定好患兒身體。醫(yī)者雙手分別夾捧于患兒頭部兩側(cè)，注意不要緊壓雙耳，以頸椎為縱軸，將面部緩緩向患側(cè)旋轉(zhuǎn)2～3次，旋轉(zhuǎn)角度以正常生理范圍內(nèi)為宜，禁止后伸位轉(zhuǎn)頸。(2)側(cè)扳:家長用雙手分別扶住患兒兩側(cè)肩鎖部，醫(yī)者一手托住患兒枕部，另一手托住下頜，將患兒頭部向健側(cè)肩部牽拉傾斜，使健側(cè)耳廓與面頰盡量接觸健肩，逐漸拉長患側(cè)胸鎖乳突肌，反復(fù)3～4次。牽引的主要力量由患側(cè)胸鎖乳突肌承受，以使受損攣縮肌肉得到充分的被動(dòng)伸展。注意動(dòng)作和緩，不可猛然加力。

1.3.2 對(duì)照組:單獨(dú)應(yīng)用手法按摩治療，不配合頸部功能訓(xùn)練。1日1～2次，每次10～15 min，1個(gè)月為1療程。

兩組均配合蠟療熱敷:患者取仰臥位，蠟塊溫度維持于40～45℃，以厚度為0.1 cm塑料薄膜，將蠟塊包平包緊，再以紗布包裹，放置于包塊或攣縮部位，按摩前熱敷15～20 min/次，1日1次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:頸部腫塊或條索狀物消失，胸鎖乳突肌無攣縮，頭頸居中無偏斜，雙側(cè)頸部質(zhì)軟對(duì)稱，顏面部位對(duì)稱，頸部左右活動(dòng)正常。好轉(zhuǎn):患側(cè)腫塊或條索狀物縮小變軟，胸鎖乳突肌粗硬有改善，頸部活動(dòng)范圍擴(kuò)大，頭頸偏斜減輕，顏面五官接近對(duì)稱，畸形較前緩解。無效:治療前后癥狀及體征無改善，患側(cè)腫塊或條索狀物無縮小，顏面五官不對(duì)稱，頸部左右活動(dòng)受限。［2］

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組 不同年齡組總有效率在1、2、3個(gè)月的組間CMH卡方比較結(jié)果見表1～表3。3個(gè)月時(shí)治療組總有效率為99.2%，對(duì)照組為96.5%，組間總有效率CMH卡方檢驗(yàn)P=0.0010，即可以認(rèn)為扣除年齡層的影響后，總有效率在治療組和對(duì)照組間差異有顯著性。1個(gè)月和2個(gè)月的結(jié)果也得到同樣的結(jié)論。綜上可以認(rèn)為，治療組的有效率在各個(gè)隨訪點(diǎn)都優(yōu)于對(duì)照組。有效定義為治愈+好轉(zhuǎn)。

表1 不同年齡組1個(gè)月組間總有效率比較結(jié)果 例 (%)

表2 不同年齡組2個(gè)月組間總有效率比較結(jié)果 例 (%)

表3 不同年齡組3個(gè)月組間總有效率比較結(jié)果 例 (%)

2.2 不同疾病分型 不同疾病分型總有效率在1、2、3個(gè)月的組間CMH卡方比較結(jié)果見表4～表6。3個(gè)月時(shí)治療組總有效率為99.2%，對(duì)照組為96.5%，組間總有效率 CMH卡方檢驗(yàn) P =0.002 4，即可以認(rèn)為扣除疾病分型的影響后，有效率在治療組和對(duì)照組間差異有顯著性。1個(gè)月和2個(gè)月的結(jié)果也得到同樣的結(jié)論。綜上可以認(rèn)為，治療組的有效率在各個(gè)隨訪點(diǎn)都優(yōu)于對(duì)照組。有效定義為治愈+好轉(zhuǎn)。

3 注意事項(xiàng)

治療前向家長詢問患兒有無發(fā)熱、腹瀉等不適，檢查施治部位皮膚有無破損等。治療中密切觀察患兒一般情況。嬰幼兒皮膚嬌嫩，治療手法輕柔和緩，以免嬰幼兒皮膚損傷，頸部功能訓(xùn)練特別是側(cè)扳旋轉(zhuǎn)時(shí)，切忌動(dòng)作粗暴，不可用蠻力。治療后囑家長采取主動(dòng)鍛煉及注意事項(xiàng)有: (1)在患側(cè)喂奶水，使患兒的臉轉(zhuǎn)向患側(cè)吸奶。(2)患兒臥房內(nèi)患側(cè)墻面上可用有吸引力的圖案或聲音，使其頭轉(zhuǎn)向患側(cè)。(3)嬰幼兒能抬頭時(shí)，用玩具吸引嬰兒的頭抬轉(zhuǎn)向患側(cè)，每日重復(fù)多次。(4)于患兒睡眠時(shí)矯正頭頸部姿勢，使枕部向健側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，矯正睡姿。(5)1歲以內(nèi)做保守治療效果最好，1歲以后畸形明顯而物理治療效果不明顯者，應(yīng)考慮行手術(shù)治療，術(shù)后配合主、被動(dòng)姿勢矯正。

表4 不同疾病分型1個(gè)月組間總有效率比較結(jié)果 例 (%)

表5 不同疾病分型2個(gè)月組間總有效率比較結(jié)果 例 (%)

表6 不同疾病分型3個(gè)月組間總有效率比較結(jié)果

4 討論

手法是中醫(yī)學(xué)中重要的治病手段之一，對(duì)人類疾病的治療和健康的恢復(fù)起過良好的作用，尤其對(duì)痹癥的治療最為顯著?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“按其經(jīng)絡(luò)以通郁閉之氣，摩其壅聚以散瘀結(jié)之腫，其患可愈。”推拿以其手法輕巧可固本除邪、散瘀通經(jīng)，從而達(dá)到舒筋活血，軟堅(jiān)散結(jié)的目的，符合“氣行血行，祛陳生新”的治療原則。推拿手法可使肌肉緊張緩解，血液循環(huán)加快，組織代謝加強(qiáng)，達(dá)到修復(fù)損傷組織的目的。推拿還具有明顯的消散瘀結(jié)，解除攣縮的效應(yīng)，可伸展拉長肌纖維，緩解肌肉攣縮，松解黏連組織，使頸部活動(dòng)自如，功能得以恢復(fù)，彈拔胸鎖乳突肌不但可以改善營養(yǎng)不良肌群的血液供應(yīng)，消除炎癥，還可以將局部攣縮腫塊剝離散開，緩解肌肉緊張狀態(tài)，使痙攣的胸鎖乳突肌得到足夠的放松。擦理患側(cè)可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，提高局部血運(yùn)，使畸形得到改善。斜頸患兒除了患側(cè)的胸鎖乳突肌受累外，其頭頸肌、斜方肌、后頸部深肌、斜角肌、肩胛提肌等均伴有不同程度的緊張或攣縮，治療組中通過頸部功能訓(xùn)練，可拉長、放松這些受累的肌肉，改善患側(cè)肌肉的廢用性萎縮。如側(cè)扳及旋轉(zhuǎn)適度可使患側(cè)胸鎖乳突肌得到最大幅度的牽拉，并可牽拉多塊肌肉以協(xié)調(diào)整個(gè)頸項(xiàng)部的肌群，使斜頸癥狀得到改善。

蠟袋加熱療法有很好的深層組織溫?zé)嶙饔茫炆彷^慢，且蠟具有一定的可塑性，可與體表緊密貼合，產(chǎn)生柔和的機(jī)械壓迫力，因此治療過程中患處溫度能夠持續(xù)性地維持于較高狀態(tài)，能使血流加快，保持皮膚柔軟性及彈性，有效改善患處營養(yǎng)，鎮(zhèn)痛解痙，有利于提高手法治療的效果。［3-4］

本病臨床上并不少見，新生兒父母在寶寶出生后，應(yīng)密切觀察其發(fā)育情況，若發(fā)現(xiàn)頭頸側(cè)斜、睡姿不正等，要及時(shí)就醫(yī)，如能早發(fā)現(xiàn)，早治療，可避免或減少患兒畸形的發(fā)生。年齡小的患兒在治療時(shí)多處于睡眠狀態(tài)，頸部及全身肌肉放松;較大患兒在術(shù)者操作時(shí)已有反抗力，常處于強(qiáng)直對(duì)抗?fàn)顟B(tài)，治療效果不理想。從臨床效果看，就診年齡越小，頸部包塊越小，愈后越好，且小兒的生長發(fā)育具有先快后慢的特點(diǎn)，在發(fā)育最快的時(shí)期就開始手法按摩配合頸部功能訓(xùn)練治療，可達(dá)到最好的療效，即使有很小一部分不能治愈，也為以后的手術(shù)治療創(chuàng)造了很好的條件。

較長時(shí)間治療的患兒，既使未愈也有不同程度的好轉(zhuǎn)。如面部畸形輕微、豎頭無明顯歪斜、頸部活動(dòng)基本達(dá)正常功能位，從外觀看不易察覺，這也為以后的手術(shù)校正打下一個(gè)較好的基礎(chǔ)。若早期得不到及時(shí)有效的治療，病情?？蛇w延惡化，隨著年齡增長，面部和頭顱畸形逐漸加重，頸肩不對(duì)稱，脊柱及頸部活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊柱彎曲、胸廓受累、斜視，手術(shù)后的固定及習(xí)慣的糾正、頭面部畸形的恢復(fù)都是棘手的問題。因此，早期正確適度的手法按摩配合頸部功能訓(xùn)練是很有必要的，治療越早，治愈率越高，可作為治療本病首選療法。

［1］張金哲，潘少川，黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué) (下冊(cè))［M］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2003.1 084

［2］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) ［S］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.404-405

［3］茹群，楊曉艷.推拿治療小兒肌性斜頸32例臨床觀察［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué) (中旬刊)，2011，2(3):81

［4］陳遠(yuǎn)青.小兒肌性斜頸的鑒別與中醫(yī)治療［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3(4):296