缺血性腦卒中后早期發(fā)生血管性認知功能障礙的相關(guān)因素分析

相久全+汪立君

[摘要] 目的 研究缺血性腦卒中后血管性認知功能障礙（VCI）的發(fā)生率及相關(guān)因素。 方法 采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）對213例缺血性腦卒中患者評定神經(jīng)系統(tǒng)損害程度及早期血管性認知功能障礙，采用單因素分析和多因素非條件Logistic回歸分析評估VCI發(fā)生的危險因素。 結(jié)果 本組患者VCI發(fā)生率為41.78%。年齡、教育程度、飲酒、吸煙、高血壓、血脂異常、冠心病、高糖化血紅蛋白、心房顫動、NIHSS評分、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白與缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI有關(guān)（P<0.05），應(yīng)激性高血糖與無糖尿病缺血性腦卒中患者發(fā)生VCI有關(guān)（P<0.05）。多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高糖化血紅蛋白（OR=2.394，95%CI：1.546～5.261）、高血壓（OR=2.185，95%CI：1.413～4.898）、同型半胱氨酸（OR=1.768，95%CI：1.176～3.651）及超敏C反應(yīng)蛋白（OR=1.964，95%CI：1.164～3.968）是缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI的獨立危險因素（P<0.05），應(yīng)激性高血糖是無糖尿病缺血性腦卒中患者發(fā)生VCI的獨立危險因素（OR=1.829，95%CI：1.282～3.287，P<0.05）。 結(jié)論 缺血性腦卒中后早期VCI的發(fā)生率較高，對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，急性期檢測血糖、超敏C反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸水平有助于預(yù)測缺血性腦卒中后早期VCI的發(fā)生，合并高血壓的患者發(fā)生VCI的風(fēng)險高。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中；血管性認知功能障礙；危險因素；蒙特利爾認知評估量表

[中圖分類號] R749.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（c）-0021-05

Analysis of related factors of early vascular cognitive impairment after ischemic stroke

XIANG Jiu-quan WANG Li-jun

Department of Medicine，the Second Hospital of Miyun County in Beijing City，Beijing 101504，China

[Abstract] Objective To analyze the incidence and related factors of vascular cognitive impairment （VCI） after ischemic stroke. Methods National Institute of health stroke scale （NIHSS），Montreal cognitive assessment （MoCA） were used on 213 patients with ischemic stroke to assess the extent of damage to the nervous system and early vascular cognitive dysfunction，univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis were used to assess risk factors for VCI. Results The incidence rate of VCI was 41.78%.Age，education level，alcohol consumption，smoking，hypertension，dyslipidemia，coronary heart disease，high glycated hemoglobin，atrial fibrillation，NIHSS，homocysteine，high-sensitivity C-reactive protein were related with early VCI after ischemic stroke （P<0.05），stress hyperglycemia was related with VCI in patients with non-diabetic ischemic stroke （P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that，high glycated hemoglobin （OR=2.394，95%CI：1.546-5.261），hypertension （OR=2.185，95%CI：1.413-4.898），homocysteine （OR=1.768，95%CI：1.176-3.651） and high-sensitivity CRP （OR=1.964，95%CI：1.164-3.968） were independent risk factors for early VCI after ischemic stroke （P<0.05 ），stress hyperglycemia was the independent risk factor for VCI in patients with non-diabetes ischemic stroke （OR=1.829，95%CI：1.282-3.287，P<0.05）. Conclusion The incidence of early VCI after ischemic stroke is higher，has adverse effects on the prognosis of patients，detection of blood glucose，high-sensitivity CRP and homocysteine at acute phase is helpful to predict the early incidence of VCI after ischemic stroke，and the risk of VCI occurrenc is high in patients with hypertension.

[Key words] Ischemic stroke；Vascular cognitive impairment；Risk factors；Montreal cognitive assessment

腦卒中已成為全世界首要致死病因，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴重受損，可造成多種神經(jīng)功能障礙或缺失，致殘率高。血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是缺血性腦卒中后常見并發(fā)癥，其中約1/3在5年內(nèi)可發(fā)展為癡呆[1]，嚴重影響患者的預(yù)后康復(fù)及生活質(zhì)量，早篩查、早期發(fā)現(xiàn)對改善患者預(yù)后有重要意義。以往對缺血性腦卒中后早期VCI發(fā)生與急性期指標(biāo)關(guān)系的相關(guān)研究較少，國外研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性高血糖、超敏C反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸與認知功能障礙有關(guān)[2]。本研究通過分析缺血性腦卒中患者急性期血清指標(biāo)、人口學(xué)資料及臨床資料與早期VCI發(fā)生的關(guān)系，以期為早篩查、早期發(fā)現(xiàn)VCI提供預(yù)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年4月～2007年5月本院收治的缺血性腦卒中患者213例。納入標(biāo)準：急性發(fā)病，發(fā)病72 h內(nèi)入院；符合1995年全國第四屆腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準；頭顱CT或MRI明確診斷，并排除腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他腦血管病變；發(fā)病前無前驅(qū)癥狀，認知功能、運動功能、社會適應(yīng)能力正常；能夠配合體格檢查及神經(jīng)心理學(xué)評估。排除標(biāo)準：既往腦血管病史；顱腦占位性病變、腦萎縮、腦白質(zhì)病變及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。患毙訡O中毒，嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾病引起的腦?。患韧箲]、抑郁、精神失常等精神障礙病史；長期藥物濫用或藥物依賴史；文盲。其中男125例，女88例；年齡41～82歲，平均（65.39±10.42）歲；教育程度均為小學(xué)以上，小學(xué)62例，中學(xué)（初中和高中）97例，大專及以上54例；吸煙88例，飲酒64例，高血壓105例，糖尿病97例，冠心病55例，心房顫動31例，高脂血癥79例。

1.2 分組方法

發(fā)病30 d后采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）對所有患者進行認知功能評估判別腦卒中后VCI，并分為VCI組和非VCI組；非糖尿病者，根據(jù)急性期血糖和糖耐量試驗（OGTT）判定應(yīng)激性高血糖，并分為應(yīng)激性高血糖組和非應(yīng)激性高血糖組。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集患者人口學(xué)資料，包括：性別、年齡、教育程度、吸煙、飲酒情況；臨床資料：高血壓、糖耐量異常、糖尿病、心臟病、血脂異常、影像學(xué)資料等既往病史及治療和用藥情況。所有患者入院當(dāng)日測量血壓，采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分評價神經(jīng)系統(tǒng)損害程度，24 h內(nèi)采急性期空腹外周血檢測血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸水平。急性期空腹血糖≥6.1 mmol/L者，均于病情穩(wěn)定后進行OGTT。

1.4 觀察指標(biāo)及標(biāo)準

正常血糖：空腹血糖<6.1 mmol/L；空腹血糖受損：6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.8 mmol/L，OGTT餐后2 h血糖（2 h PBG）<7.8 mmol/L；糖尿?。篛GTT測空腹血糖≥7.0 mmol/L，2 h PBG≥11.1 mmol/L[3]。糖化血紅蛋白≥6.0%為高糖化血紅蛋白。應(yīng)激性高血糖：急性期空腹血糖≥6.1 mmol/L，并排除有糖尿病史及入院后OGTT診斷為糖尿病[4]。正常血脂水平：總膽固醇<5.18 mmol/L，三酰甘油<1.70 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇≥1.04 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇<3.37 mmol/L[5]。吸煙：每日吸煙≥10支，持續(xù)時間>1年。飲酒：每日飲酒≥150 g，持續(xù)時間>1年。

1.5 神經(jīng)心理學(xué)評估[6]

MoCA評分包括視空間與執(zhí)行能力、注意力、命名、抽象思維、語言、定向力、計算力及記憶力等項目，共30分，<26分為認知能力障礙，在本研究中則判定為VCI，受教育年限≤12年者測定分加1分以校正偏差，為避免文盲對完成MoCA評分的影響造成偏倚，本研究排除文盲。由經(jīng)過培訓(xùn)的專人進行評估。NIHSS評分包括意識、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥等項目，得分越高神經(jīng)功能損害越嚴重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行單因素分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，兩獨立樣本采用t檢驗進行單因素分析，缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI獨立危險因素采用多因素非條件Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI的單因素分析

入選的213例患者，MoCA評分為（26.39±2.15）分，其中VCI 89例（41.78%），非VCI 124例。VCI組和非VCI組的年齡、教育程度、飲酒、吸煙、高血壓、血脂異常、冠心病、高糖化血紅蛋白、心房顫動、NIHSS評分、同型半胱氨酸及超敏C反應(yīng)蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI有關(guān)（表1）。

無糖尿病患者116例，其中應(yīng)激性高血糖46例，無應(yīng)激性高血糖70例。兩組MoCA評分、NIHSS評分及VCI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），應(yīng)激性高血糖與無糖尿病缺血性腦卒中患者早期發(fā)生VCI有關(guān)（表2）。

表1 缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI的單因素分析

表2 無糖尿病缺血性腦卒中患者應(yīng)激性高血糖與神經(jīng)功能損傷的關(guān)系

2.2 缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI的多因素分析

以單因素分析有意義的因素為自變量分別賦值，年齡：41～50歲=1，51～60歲=2，61～70歲=3，>70歲=4；教育程度：小學(xué)=0，中學(xué)=1，大專及以上=2；飲酒：否=0，是=1；吸煙：否=0，是=1；高血壓：否=0，是=1；高脂血癥：否=0，是=1；冠心?。悍?0，是=1；高糖化血紅蛋白：否=0，是=1；心房顫動：否=0，是=1；NIHSS評分：≤8分=0，>8分=1；超敏C反應(yīng)蛋白：≤3 mg/L=0，>3 mg/L=1；同型半胱氨酸：≤15 μmol/L=0，>15 μmol/L=1；應(yīng)激性高血糖：否=0，是=1；以發(fā)生VCI為因變量，帶入多因素非條件Logistic回歸分析，高糖化血紅蛋白、高血壓、同型半胱氨酸及超敏C反應(yīng)蛋白是缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI的獨立危險因素（P<0.05）（表3）。應(yīng)激性高血糖是無糖尿病缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI的獨立危險因素（OR=1.829，95%CI：1.282～3.287，P<0.05）。

表3 缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI的多因素分析

3 討論

腦卒中是引起認知功能障礙的重要原因之一，腦卒中患者認知障礙發(fā)生率約是非腦卒中患者的9倍[7-8]。顱內(nèi)血管自身病變、顱外大血管病變及心臟疾病影響腦灌注造成腦組織壞死、認知功能損害是引起VCI的主要原因；腦卒中后3個月VCI的發(fā)生率的國內(nèi)研究結(jié)果為24.3%～78.2%，國外研究結(jié)果為6%～55%[9]。2008年版英國卒中指南認為腦卒中患者在急性期均存在一定程度的認知功能損害，并建議早期VCI篩查，明確認知功能損害程度，予以臨床關(guān)注和干預(yù)將有助于改善患者預(yù)后。MoCA是國際上廣泛應(yīng)用的一種認知領(lǐng)域涵蓋范圍廣、可信度高的認知功能篩查量表，對于識別VCI具有高靈敏度和特異度，適用于VCI的早期篩查[10]。本研究利用MoCA在缺血性卒中后1個月病情平穩(wěn)后進行認知功能評估，篩查出89例存在不同程度的VCI，VCI的發(fā)生率為41.78%，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。本研究所選擇的篩查時間較以往研究腦卒中后3個月提前，以反映卒中后早期VCI發(fā)生情況。

本研究對VCI患者和非VCI患者資料對比結(jié)果顯示，年齡、教育程度、飲酒、吸煙、高血壓、血脂異常、冠心病、高糖化血紅蛋白、心房顫動、NIHSS評分、同型半胱氨酸及超敏C反應(yīng)蛋白均與缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI有關(guān)，可見其中年齡、吸煙、飲酒等人口學(xué)特征是常見的心腦血管疾病危險因素，但在多因素分析中無統(tǒng)計學(xué)意義，仍表明其對認知功能障礙有顯著影響，戒煙、限酒是腦血管病一級預(yù)防的重要措施[11]。教育程度可以反映患者發(fā)病前的基礎(chǔ)認知狀態(tài)，較高的學(xué)歷有助于提高患者空間與執(zhí)行能力、注意力、命名、抽象思維、語言、定向力、計算力和記憶力等多方面的認知能力，因此在腦卒中導(dǎo)致的腦組織損害后，對MoCA量表執(zhí)行有優(yōu)勢，同時知識水平較高有助于對疾病治療的配合和心理狀態(tài)的調(diào)整，對VCI有一定的保護作用[12]，但并不是獨立的保護因素，多因素分析無統(tǒng)計學(xué)意義。

血脂異常尤其是高密度脂蛋白膽固醇減少被認為與認知障礙降低密切相關(guān)，低濃度高密度脂蛋白膽固醇是頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素，并可能影響腦內(nèi)淀粉樣蛋白清除，與阿爾茨海默病發(fā)病有關(guān)[13]。三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇則是動脈粥樣硬化的危險因素，且與新皮質(zhì)等區(qū)域神經(jīng)炎性斑呈正相關(guān)[14]。冠心病和心房顫動患者可能存在影響腦灌注的因素，多數(shù)研究也認為心房顫動是腦卒中后認知功能障礙的危險因素[7]，本研究中VCI患者和非VCI患者比較占比也存在顯著性差異，明顯增加腦卒中罹患VCI的風(fēng)險。但三者在本研究中并不是獨立危險因素，表明VCI是一種多因素綜合作用的結(jié)果，血脂異常、冠心病和心房顫動是腦卒中后重要的危險因素，但可能并不作為獨立因素影響VCI，也可能與本研究樣本量較少有關(guān)。長期高血壓導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)及功能的破壞，引起大動脈粥樣硬化、小動脈玻璃樣變性及血管壁氧化應(yīng)激，降低腦組織灌注，增加和加速腦卒中后認知功能減退。作為腦血管事件的危險因素，增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險，此后加劇對認知功能的損害，高血壓是缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI的獨立危險因素。若收縮壓>140 mm Hg則腦灌注不足顯著增加[15]，因而控制收縮壓<140 mm Hg是認知功能障礙的一種保護。

高血糖是血管性危險因素之一，各類型血管損傷是糖尿病引起的主要病變，易造成局部組織的缺血、缺氧性損害，高血糖對腦組織的毒性作用造成神經(jīng)變性，其所致內(nèi)分泌功能紊亂，氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥性因子增加等作用促進認知功能障礙的發(fā)生，其中對記憶力的損害尤為明顯[16]。糖化血紅蛋白能反映一段時間內(nèi)患者的血糖水平，較血糖監(jiān)測更穩(wěn)定，本研究多因素分析結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白≥6.0%的高糖化血紅蛋白患者VCI危險性是其他患者的2.194倍，其反映了糖尿病對腦卒中后VCI的影響。

腦血管病患者處于劇烈的應(yīng)激狀態(tài)，血糖作為較敏感的應(yīng)激性指標(biāo)[17]，可能出現(xiàn)升高。為明確在非糖尿病患者中高血糖對VCI的影響，本研究通過篩選，有46例患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，其MoCA評分、VCI發(fā)生率和NIHSS評分均顯著高于非應(yīng)激性高血糖患者，表明應(yīng)激性高血糖與腦卒中后神經(jīng)功能損傷程度和認知功能損害密切相關(guān)，多因素分析結(jié)果認為其是缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI的獨立危險因素。因此，篩選應(yīng)激性高血糖與糖尿病檢查都是篩查腦卒中后VCI高危患者的重要手段，入院當(dāng)日進行急性期血糖檢測血糖升高的患者，臨床應(yīng)給予關(guān)注。

高同型半胱氨酸血癥與動脈粥樣硬化關(guān)系密切，造成顱內(nèi)血管硬化，與頸動脈內(nèi)膜中層增厚有關(guān)[18]，直接或間接地影響腦組織灌注，繼發(fā)缺血性損傷；同型半胱氨酸氧化產(chǎn)生同型半胱氨酸硫內(nèi)酯，通過多途徑損傷神經(jīng)細胞，導(dǎo)致海馬神經(jīng)細胞凋亡，并對海馬具有興奮性毒性作用，主要損傷患者記憶力[19]，導(dǎo)致認知功能障礙。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥是缺血性腦卒中后早期發(fā)生VCI的獨立危險因素。其機制可能是通過血管病變增加腦血管病風(fēng)險及腦組織缺血性損傷，直接或間接導(dǎo)致海馬等區(qū)域組織破壞，從而增加腦卒中后VCI的風(fēng)險。炎癥反應(yīng)也是VCI發(fā)病機制的重要環(huán)節(jié)，是腦卒中后腦組織繼發(fā)性損傷的主要原因，炎癥性細胞因子激活和釋放增加，使腦組織炎癥反應(yīng)擴大，從而損傷神經(jīng)系統(tǒng)。超敏C反應(yīng)蛋白對急性反應(yīng)具有高敏感性，是一種非特異性反應(yīng)蛋白，是多種疾病重要的反應(yīng)指標(biāo)，超敏C反應(yīng)蛋白升高還具有顯著的血管性疾病危險，作用機制尚未明確，可能直接作用于血管內(nèi)皮細胞導(dǎo)致血管損害，美國心臟協(xié)會研究認為3 mg/L是超敏C反應(yīng)蛋白血管性疾病危險的界值[20]，本研究結(jié)果顯示，超敏C反應(yīng)蛋白>3 mg/L患者腦卒中后VCI的發(fā)生風(fēng)險顯著升高，是其他患者的1.964倍。

總之，缺血性腦卒中后應(yīng)早期進行認知功能評估，借助血糖、血壓、超敏C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸的檢測有助于早期預(yù)測腦卒中后VCI的發(fā)生和篩查VCI高?；颊?，及時給予臨床關(guān)注和診療干預(yù)，以期減輕腦卒中后認知功能損害，減少VCI的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2014-08-05 本文編輯：郭靜娟）

總之，缺血性腦卒中后應(yīng)早期進行認知功能評估，借助血糖、血壓、超敏C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸的檢測有助于早期預(yù)測腦卒中后VCI的發(fā)生和篩查VCI高?；颊撸皶r給予臨床關(guān)注和診療干預(yù)，以期減輕腦卒中后認知功能損害，減少VCI的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2014-08-05 本文編輯：郭靜娟）

總之，缺血性腦卒中后應(yīng)早期進行認知功能評估，借助血糖、血壓、超敏C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸的檢測有助于早期預(yù)測腦卒中后VCI的發(fā)生和篩查VCI高?；颊?，及時給予臨床關(guān)注和診療干預(yù)，以期減輕腦卒中后認知功能損害，減少VCI的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2014-08-05 本文編輯：郭靜娟）