復雜腹腔鏡膽囊切除術的診療分析

紀孝峰+鄧柏濤

[摘要] 目的 探討復雜腹腔鏡膽囊切除術（LC）的手術操作方法。 方法 回顧性分析2012年7月～2014年4月75例LC的臨床資料，針對復雜LC的不同原因進行手術。 結果 70例成功實施復雜LC，術后出現(xiàn)小膽瘺5例（6.7%），中轉開腹5例。 結論 復雜LC與術者的手術技巧及術式選擇相關，實施復雜LC是安全的。

[關鍵詞] 膽囊切除術；腹腔鏡；膽囊疾病

[中圖分類號] R575.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）09（c）-0171-03

Diagnosis and treatment analysis of complex laparoscopic cholecystectomy

JI Xiao-feng DENG Bai-tao

Department of General Surgery，the First Hospital of Sanming Affiliated to Fujian Medical University，Sanming 365100，China

[Abstract] Objective To explore the operation method of surgery complex laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods The data of 75 cases with LC from July 2012 to April 2014 was retrospectively analyzed and the operation was carried out according to different reasons of complex LC. Results Complex LC has been successfully implemented in 70 cases，postoperative small biliary fistula appeared in 5 cases，while only 5 cases （6.7%） transferred to laparotomy after operation. Conclusion Surgical skills and choice of operation are closely related to complex LC，and the implementation of complex LC is safe for patients.

[Key words] Cholecystectomy；Laparoscope；Gallbladder disease

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其微創(chuàng)、恢復快而成為治療膽囊疾病的首選方法，隨著手術經驗的積累、設備不斷發(fā)展，其手術適應證不斷擴大，但臨床工作中經常遇到復雜LC，如處理不當將導致嚴重的并發(fā)癥，故在本院2012年7月至2014年4月實施LC的350例中，選擇其中復雜LC 75例的臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組75例患者，男30例，女45例，年齡42～75歲，平均56歲，病程2 d～22年。術前均行B超及CT檢查證實為膽囊炎或膽囊結石，5例術前行MRCP檢查，既往有上腹部手術史（胃大部切除術、十二指腸潰瘍穿孔修補術）5例，下腹部手術5例（闌尾切除術）。

1.2 手術方法

本組患者均在氣管插管全身麻醉下行LC，氣腹壓12～15 mm Hg，其中3孔法15例，4孔法60例，本組病例均使用超聲刀配合吸引器刮吸法經膽囊后三角入路，進行刮吸解剖，完成膽囊壺腹部處理后游離膽囊管，緊貼膽囊壺腹部進行膽囊動脈解剖：對于膽囊張力大，膽囊三角解剖困難的予以膽囊減壓后解剖；對于順逆結合仍無法解剖膽囊管的，確保無結石殘余后行膽囊大部切除；對于膽囊三角膠凍樣改變合并膽囊化膿改變、術中大出血、Mirizzi綜合征，予以開腹手術；術畢均留置腹腔引流管。

2 結果

手術時間為35～125 min，平均65 min。術中其中順行切除25例，順逆結合切除40例，逆行切除5例，中轉開腹5例；膽囊大部切除10例，術后切口感染2例，經換藥治愈，術后5例出現(xiàn)小膽瘺予以引流后均治愈。中轉開腹手術5例，其中2例因膽囊三角膠凍樣粘連合并膽囊化膿，順逆結合無法分離后行開腹手術，2例膽囊重度萎縮而逆行分離膽囊致大出血而中轉開腹，1例因Mirizzi綜合征無法分離而中轉開腹。其中膽囊三角解剖部位不清晰45例，術中出血10例。術后腹腔引流管每日引出10～100 ml，術中出血20～300 ml，平均約90 ml，24～96 h拔管。所有患者術后均恢復良好，無膽管損傷、術后出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后病理慢性膽囊炎急性發(fā)作伴結石嵌頓25例，慢性萎縮性結石性膽囊炎10例，慢性結石性膽囊炎10例，急性結石性膽囊炎25例，化膿性膽囊炎4例，Mirizzi綜合征1例。術后住院時間5～10 d，平均7.5 d。

3 討論

LC成為膽囊良性疾病的治療金標準，隨著LC的不斷發(fā)展，其手術指征不斷擴大，但是對于以下情況[1]：①有腹部手術史致腹腔粘連影響手術；②膽囊重度萎縮；③膽囊結石嵌頓導致膽囊腫大、Mirizzi綜合征；④急性壞疽性膽囊炎或穿孔、內瘺形成；⑤解剖異常，膽囊管異常、膽囊動脈異常、副肝管。這類膽囊腹腔鏡手術操作難度大，風險高，易發(fā)生大出血、膽管損傷等嚴重并發(fā)癥，常被視為復雜LC。對于膽囊炎急性發(fā)作72 h內，以急性炎癥水腫為主，當患者無腹膜炎體征時，其炎癥粘連并不致密，尚有一定的解剖層次，實施LC是安全可行的[2]。對于膽囊壞疽穿孔、內瘺形成或Mirizzi綜合征可勉強行腹腔鏡，但風險極大，還是開腹手術安全[3]。endprint

3.1 開放法建立氣腹

對既往有腹部手術史的患者，利用腹部手術粘連常在下腹部而在臍上較輕的特點，通過開放法建立氣腹，可減少穿刺損傷，穿刺針進入腹腔后建立主操作孔，以顯露手術視野為目的，使用超聲刀貼近膽囊漿膜側分離粘連，保護周圍器官。

3.2 膽囊三角解剖處理

復雜LC的原因最重要的就是腹腔鏡下膽囊三角解剖困難，其遵循的原則和開腹手術相同。首先牽拉膽囊壺腹部，向外上牽拉，保持一定的張力，使膽囊管和膽總管呈一定角度，避免兩者呈一直線而損傷膽總管、膽管血管撕脫損傷，導致嚴重的并發(fā)癥。牽拉膽囊后，先定位觀察膽囊壺腹、肝十二指腸韌帶，初步判斷膽囊三角各管道的走行及形態(tài)，得到初步的印象后，結合形成復雜LC的病因進行相應的手術方式。超聲刀不產生電流損傷及熱傳導小、止血效果好、煙霧少[4]，配合吸引器進行刮吸，利用后三角解剖較固定且常無重要組織及血管的特點，經膽囊三角后入路法，對于疏松組織予以推剝便可，?？赏瓿赡懩覊馗共刻幚?，予以游離膽囊管，分離時盡量貼著壺腹部，慢慢沿著膽囊管至膽總管解剖，避免損傷深部組織，并縮短了手術時間，避免了高頻電刀的熱力損傷，從而減少膽管損傷。蔡秀軍等[5]報道應用吸引器鈍性分離膽囊三角，可有效避免肝外膽管的損傷，因為吸引器無銳利結構，在分離過程中不易損傷膽管，同時可利用其沖吸功能反復沖洗，能保持術野清晰，避免盲目分離而損傷膽管。曹文聲等[6]認為術中使用超聲刀具有不產生電流傷害、熱能擴散性損傷較小、煙霧產生少、術野清晰等優(yōu)點，可進一步降低膽管損傷的概率。對于膽囊張力大水腫明顯，可先行膽囊減壓，但不能吸凈膽汁，需保持一定張力，使原來緊密粘連的膽囊三角松開，“三管一壺腹”的解剖關系逐漸清晰，此時再行膽囊三角的分離則相對容易，對于膽囊減壓后仍無法解剖膽囊三角的，徐方等[7]提出可以使用膽管鏡尋找膽囊管開口作為識別標記，然后行膽囊切除或大部分切除。發(fā)現(xiàn)膽囊管和肝門部膽管解剖不清的，術中不必強求完整切除膽囊，可以施行膽囊大部切除術，殘余膽囊黏膜電凝破壞[8]。對于順逆結合刮吸仍無法解剖膽囊三角的，可以保留膽囊管，行膽囊大部切除，去除病灶的同時，并可予以超聲刀止血、處理創(chuàng)面，可在達到預期手術目的的同時減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。復雜LC常合并解剖異常，其中膽囊管解剖變異常有以下情況：①低位匯入膽總管；②缺如或非常短；③膽總管粘連；④高位匯入；⑤膽囊管在膽總管前方轉至膽總管左側匯入；⑥從后面轉正膽總管的左側匯入。若發(fā)現(xiàn)膽囊管過于粗短或高位匯入，無法夾閉或結扎時，可行膽囊管斷端縫扎處理。為了防止在縫扎時過于貼近肝外膽管而導致?lián)p傷，可以行膽囊大部切除，對殘余膽囊進行縫扎。膽囊三角中其次最常見的變異為副肝管的出現(xiàn)，其有：①匯入肝總管；②匯入膽囊管；③經膽囊三角后匯入膽總管；④匯入膽囊床；⑤兩條副肝管。對于避免副肝管的損傷，有學者提出術前予以行MRCP檢查可以減少術中副肝管的損傷，本組臨床資料中，5例患者術前行CT檢查提示膽囊三角區(qū)解剖不清，容易發(fā)生損傷，術前行MRCP檢查，可提高術前的風險評估，對于副肝管損傷的術中留置腹腔引流管也有利于術后早期的觀察及處理。

3.3 術中出血的處理

LC術中出血處理需極為謹慎，因為需顧及膽囊三角中管道組織，所以熟悉膽囊動脈的解剖極為重要，常見的膽囊動脈走行有以下4種：①走行于膽囊管后上方最為常見；②于膽囊管的淺面進入膽囊；③膽囊管的后方，膽囊床下緣有膽囊血管后支；④遠離膽管經膽囊床進入膽囊。對于第③、④種情況，術中需高度注意，對于膽囊管下方的膽囊動脈，常先處理膽囊動脈后處理膽囊管，分離膽囊管時不能暴力分離及過度裸化，以免造成動脈撕脫及過度的裸化導致膽囊動脈失去組織的支持而出血，對于膽囊動脈壁破裂出血，盲目地電凝止血只會損傷周圍組織導致嚴重的并發(fā)癥，我們常用的是使用吸引器吸引并壓迫止血位置，待出血緩和或停止后，認真觀察出血點并注意膽囊周圍的重要組織，予以Hemlock夾閉止血后，用鹽水反復沖洗，檢查有無其他損傷及遺漏的出血，對止血確實困難者，應果斷中轉開腹。術中使用超聲刀配合吸引器，對膽囊三角進行地毯式的分離及解剖，可大大減少術中膽囊動脈的損傷，減小術中出血的風險，有學者[9]報道可使用超聲刀夾閉膽囊動脈，而不使用鈦夾等，減少了副損傷。

3.4 腹腔引流管的放置

復雜LC術中存在解剖層次不清、創(chuàng)面相對大、滲血或炎癥滲出多等因素，術中放置引流管可以起到充分引流，并減少術后血腫、膿腫形成的作用，可觀察術后是否有膽漏或出血等并發(fā)癥，以便及時處理。

隨著微創(chuàng)外科及精準外科的發(fā)展，對于復雜LC手術經驗的積累及外科設備的發(fā)展，對于膽囊三角解剖的不斷深入，適時使用超聲刀及吸引器，開展復雜腹腔鏡膽囊切除術是安全的。

[參考文獻]

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[3] 趙禮金，王曙光，別平，等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術的時機選擇[J].肝膽外科雜志，2000，8（6）：457-458.

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[6] 曹文聲，陳暉，謝敖文，等.超聲刀腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的特點和處理[J].中華普通外科雜志，2009，24（1）：23-25.

[7] 徐方，徐承剛，徐德征.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管內置入光源避免損傷膽管的研究[J].腹腔鏡外科雜志，2003， 8（2）：85-86.

[8] 魏曉平，刁暢，田大廣，等.腹腔鏡治療結石嵌頓性膽囊炎96例臨床分析[J].肝膽外科雜志，2008，16（2）： 112-113.

[9] 梁安林，袁巍，周開倫，等.超聲刀處理膽囊動脈完成腹腔鏡膽囊切除87例[J].中國普通外科雜志，2011，20（2）：208-209.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：許俊琴）endprint