應(yīng)用假體矯正單側(cè)唇裂術(shù)后鼻孔基底凹陷畸形

黃 威, 陶 凱, 田雅光, 孫 愷, 陳先玲

鼻唇部美容

應(yīng)用假體矯正單側(cè)唇裂術(shù)后鼻孔基底凹陷畸形

黃 威, 陶 凱, 田雅光, 孫 愷, 陳先玲

目的探討矯正唇裂術(shù)后鼻孔基底凹陷畸形的方法。方法對(duì)24例患有唇裂術(shù)后鼻唇畸形的患者進(jìn)行手術(shù)，切除上唇瘢痕，重建口輪匝肌，矯正紅唇凹陷，提高患側(cè)鼻翼，在患側(cè)的梨狀孔周?chē)门蝮w雕刻成預(yù)定的形狀并進(jìn)行填充。結(jié)果24例患者中,有2例因出現(xiàn)感染而取出假體，其余效果滿意。結(jié)論對(duì)于錯(cuò)過(guò)了牙槽骨植骨仍存在鼻孔基底凹陷的患者，在矯正鼻唇畸形的同時(shí)，可采用膨體填充患側(cè)鼻孔基底的凹陷。

膨體聚四氟乙烯； 單側(cè)唇裂； 鼻畸形

唇裂術(shù)后鼻唇畸形是經(jīng)過(guò)Ⅰ期唇裂矯正術(shù)后，鼻唇部出現(xiàn)的一系列畸形，包括上唇瘢痕、紅唇凹陷、唇紅緣不齊、鼻孔橫置、鼻中隔偏曲、鼻小柱向健側(cè)偏斜、鼻孔大小不一和鼻孔基底凹陷等畸形[1-5]。有些畸形可以通過(guò)復(fù)位移位的軟組織得到矯正，但是一些畸形由于患側(cè)的上頜骨發(fā)育不良或出現(xiàn)牙槽嵴裂，而沒(méi)有得到完全的矯正。對(duì)于這類(lèi)畸形單純通過(guò)局部的肌瓣皮瓣轉(zhuǎn)移并不能完全矯正。自2008年9月至2013年9月，我科對(duì)24例患者在綜合矯正唇裂術(shù)后鼻唇畸形的基礎(chǔ)上，在患側(cè)鼻孔基底進(jìn)行膨體聚四氟乙烯(expanded-polytetrafluoroethylene, ePTFE)假體的填充，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共24例患者。男性8例，女性16例；年齡14～28歲。患者均在1歲以?xún)?nèi)接受過(guò)唇裂修復(fù)術(shù)，未進(jìn)行鼻部手術(shù)。此后也未經(jīng)過(guò)唇裂的序列治療。臨床表現(xiàn)為上唇瘢痕過(guò)寬，紅唇凹陷，患側(cè)人中嵴凹陷，唇紅緣不齊，鼻孔橫置，鼻中隔偏曲，鼻小柱向健側(cè)偏斜，鼻孔大小不一和鼻孔基底凹陷等畸形。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉 1%利多卡因加羅派卡因行眶下神經(jīng)阻滯麻醉后，用含1∶10萬(wàn)腎上腺素的0.5%利多卡因進(jìn)行上唇部和患側(cè)梨狀孔周?chē)木植拷?rùn)麻醉。

2.2 唇畸形的矯正 按照白唇的瘢痕邊緣劃線，切開(kāi)皮膚并切除前次手術(shù)的瘢痕，到達(dá)口輪匝肌的表面，在此層次向兩側(cè)進(jìn)行皮膚松解。松解形成口輪匝肌瓣，將此肌瓣在預(yù)定人中嵴的位置進(jìn)行褥式折疊縫合，形成人中嵴。對(duì)于存在紅唇凹陷的患者，在紅唇部位設(shè)計(jì)不等角的Z形唇紅瓣并進(jìn)行轉(zhuǎn)移；對(duì)于唇紅緣不整齊的患者，采用局部的Z成形術(shù)進(jìn)行調(diào)整。

2.3 鼻孔基底凹陷的矯正 將膨體補(bǔ)片按照患側(cè)梨狀孔邊緣缺損的大小進(jìn)行修整，按照骨性缺損的深淺，將補(bǔ)片進(jìn)行折疊縫合，形成一塊假體。從白唇瘢痕切除后的切口，用剝離子在牙槽骨、梨狀孔周?chē)纳项M骨表面進(jìn)行腔隙剝離。剝離的大小以適合容納膨體假體為準(zhǔn)(圖1)。在鼻孔下方剝離時(shí)，要更加小心，原因?yàn)椋孩俅颂幱谢蔚目谳喸鸭「街灰讋冸x；②此處的鼻黏膜較薄，應(yīng)避免剝破，以免術(shù)后出現(xiàn)假體外露感染。將假體放入腔隙內(nèi)，用3-0滌綸線將假體與骨膜固定，以防止假體移位。

圖1 術(shù)中雕刻膨體假體及放置 a.膨體假體的制作 b.在鼻孔基底置入假體

Fig1 Intraoperative sculpture and placement of e-PTFE. a. fabrication of e-PTFE. b. placement of prosthesis at the base of nostril.

2.4 鼻畸形的矯正 于鼻小柱設(shè)計(jì)倒V形切口，兩端至鼻孔內(nèi)上緣，形成飛鳥(niǎo)樣的切口。在鼻部皮膚和大翼軟骨之間進(jìn)行剝離，如果患側(cè)的鼻翼軟骨發(fā)育較好，將患側(cè)的鼻翼軟骨向健側(cè)的鼻翼軟骨上縫合，以抬高患側(cè)的鼻翼軟骨；如患側(cè)鼻翼軟骨發(fā)育較差，可以取耳甲腔軟骨或鼻中隔軟骨支撐在鼻中隔軟骨的前方，再將患側(cè)的鼻翼軟骨縫合在支撐的軟骨上。對(duì)于患側(cè)鼻孔橫置的患者，將患側(cè)的梨狀孔周?chē)能浗M織進(jìn)行剝離，減少瘢痕條索和萎縮肌肉的牽拉力量。將患側(cè)的鼻翼向中央方向的鼻嵴縫合固定，縮小鼻孔的橫徑。

3 結(jié)果

本組24例患者，術(shù)后切口Ⅰ期愈合，于術(shù)后7 d拆線。1例于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)鼻腔黏膜破潰，假體外露；1例于術(shù)后6個(gè)月，出現(xiàn)鼻腔黏膜破潰，假體外露。上述患者經(jīng)過(guò)取出假體且局部清創(chuàng)縫合后，傷口愈合。所有患者獲隨訪3～12個(gè)月，鼻底凹陷畸形得到矯正。

4 典型病例

例1，患者女性，19歲?；颊叱錾蟀l(fā)現(xiàn)左側(cè)唇裂、牙槽裂。于出生后40 d，左側(cè)行Millard 法唇裂矯正術(shù)。術(shù)后未行牙槽植骨等序列治療。隨著年齡增長(zhǎng)，上唇瘢痕明顯，左側(cè)鼻翼塌陷，鼻孔基底凹陷。入院后，在眶下神經(jīng)阻滯加局部浸潤(rùn)麻醉下，切除上唇瘢痕，分離口輪匝肌瓣。用3-0滌綸線將口輪匝肌折疊縫合，形成人中嵴。在左側(cè)梨狀孔邊緣的上頜骨表面進(jìn)行剝離。用ePTFE補(bǔ)片，按照骨缺損的大小，制作假體約2.0 cm×1.5 cm×0.5 cm。將假體置入腔隙并縫合固定。鼻整形采用鼻小柱和鼻翼緣開(kāi)放切口，分離鼻翼軟骨和皮膚，將患側(cè)處于低平位置的鼻翼軟骨與健側(cè)的鼻翼軟骨進(jìn)行縫合(圖2a～d)。

例2，患者女性，21歲?；颊叱錾蟀l(fā)現(xiàn)左側(cè)唇裂伴牙槽裂。于出生后90 d，行左側(cè)tennison法唇裂矯正術(shù)。術(shù)后未行牙槽植骨等序列治療。隨著年齡增長(zhǎng)，上唇瘢痕明顯，左側(cè)鼻翼塌陷，鼻孔基底凹陷。入院后,在眶下神經(jīng)阻滯加局部浸潤(rùn)麻醉下,切除上唇瘢痕，分離口輪匝肌瓣。用3-0滌綸線將口輪匝肌折疊縫合，形成人中嵴。在左側(cè)梨狀孔邊緣的上頜骨表面進(jìn)行剝離。用ePTFE補(bǔ)片，按照骨缺損的大小，制作假體約3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm。將假體置入腔隙并縫合固定。鼻整形采用鼻小柱和鼻翼緣開(kāi)放切口，分離鼻翼軟骨和皮膚，將患側(cè)處于低平位置的鼻翼軟骨與健側(cè)的鼻翼軟骨進(jìn)行縫合(圖2e～h)。

5 討論

唇裂術(shù)后鼻唇畸形是一組繼發(fā)于唇裂手術(shù)后,隨著患者發(fā)育而出現(xiàn)的一組癥候群。包括：鼻翼塌陷、鼻小柱偏斜、鼻中隔偏曲、鼻孔基底凹陷、白唇瘢痕、紅唇凹陷、唇紅緣不齊等等。其中一些畸形是由于手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)時(shí)機(jī)不正確造成，而另一些是由于唇裂的畸形得不到適當(dāng)?shù)某C正而引起[6-8]。

單側(cè)唇裂常常伴有患側(cè)的上頜骨發(fā)育不良或牙槽突裂隙，造成鼻孔底低陷，鼻翼軟骨外側(cè)腳向外下方偏斜，導(dǎo)致鼻翼軟骨變形移位，鼻尖低平，鼻小柱偏向健側(cè)。由于患側(cè)上頜骨的發(fā)育不足，造成鼻翼塌陷，使患側(cè)和健側(cè)鼻翼基部的骨性支撐不在同一平面。按照唇裂的序列治療原則，此類(lèi)畸形的最佳矯正年齡為9～12歲，需進(jìn)行牙槽突的植骨[9]。但受到國(guó)內(nèi)的條件限制，很多唇裂患者并沒(méi)有了解唇裂序列治療的程序。我們?cè)谂R床上接觸到的患者，大多都超過(guò)了這個(gè)年齡。為了最大程度地矯正患者畸形，常采用局部瓣和移植假體填充患側(cè)梨狀孔周?chē)陌枷荨?/p>

填充的材料有自體的口輪匝肌瓣、肋軟骨、耳甲腔軟骨、Medpore假體和ePTFE假體[10-14]。運(yùn)用膨體修復(fù)鼻孔底部凹陷，有如下優(yōu)點(diǎn)：①ePTFE化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，在體內(nèi)不能降解；②在膨化過(guò)程中，產(chǎn)生多孔的超微結(jié)構(gòu)，使血管和纖維組織能夠長(zhǎng)入到膨體材料內(nèi)，假體置入體內(nèi)后，不易移位；③具有良好的生物相容性，組織反應(yīng)輕微。但是膨體也有一個(gè)缺點(diǎn)，即抗感染能力差，一旦發(fā)生感染，不易控制，嚴(yán)重時(shí)只能取出假體。本組中，有2例患者因出現(xiàn)感染而取出了假體。因此，手術(shù)中分離梨狀孔周?chē)M織時(shí)，應(yīng)當(dāng)格外小心。

圖2 左側(cè)唇裂矯正手術(shù)前后對(duì)比 a. 術(shù)前正位(例1) b. 術(shù)前仰位(例1) c. 術(shù)后3個(gè)月正位(例1) d. 術(shù)后3個(gè)月仰位(例1) e. 術(shù)前正位(例2) f. 術(shù)前仰位(例2) g. 術(shù)后6個(gè)月正位(例2) h. 術(shù)后6個(gè)月仰位(例2)

Fig2 Comparison between preview and postview of the patient with left cleft lip on left side. a. frontal preview (Case 1). b. chin-up preview (Case 1). c. frontal postview at 3 months (Case 1). d. chin-up postview at 3 months (Case 1). e. frontal preview (Case 2).

f. chin-up preview (Case 2). g. frontal postview at 6 months (Case 2). h. chin-up postiew at 6 months (Case 2).

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Correctionofsecondarynasaldepresseddeformityafterunilateralcleftlipoperationwithprosthesis

HUANGWei,TAOKai,TIANYa-guang,etal.
(DepartmentofPlasticSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China)

ObjectiveTo explore a method for correcting secondary nasal depressed deformity at the base of nostril after unilateral cleft lip operation.MethodsTwenty-four cases with secondary nasal depressed deformity after unilateral cleft lip operation underwent the treatment, including scar resection, restoration of orbicularis oris, correction of depressed vermilion, elevation of nasal ala and filling with expanded polytetrafluoroethylene surrounding anterior nasal aperture.ResultsAll cases achieved satisfactory results except for 2 cases suffered infection and the prosthesis were taken out.ConclusionExpanded-polytetrafluoroethylene can be used to correct secondary nasal depressed deformity caused by cleft lip operation especially for patients who missed bone graft of alveolar bone.

Expanded-polytetrafluoroethylene； Unilateral cleft lip； Nasal deformity

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.04.001

R622

A

1673-7040(2014)04-0193-03

2014-03-12)

110016 遼寧 沈陽(yáng),沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科

黃 威(1969-)，男，浙江富陽(yáng)人，主任醫(yī)師，博士.