呂自愿，李峰，徐麗娜

功能性構(gòu)音障礙(functional articulation disorders,FAD)和腭裂術(shù)后構(gòu)音障礙是臨床最常見的兩種構(gòu)音障礙。目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)大多集中于對其發(fā)病原因、總體訓(xùn)練方法和構(gòu)音特點(diǎn)的探討，很少單獨(dú)對雙唇音構(gòu)音障礙進(jìn)行深入的研究。雙唇音的語音訓(xùn)練在整個(gè)語音訓(xùn)練過程中起著重要的基礎(chǔ)性作用。本研究的目的在于探討雙唇音構(gòu)音障礙的臨床特點(diǎn)和訓(xùn)練方法，為臨床開展雙唇音的評估和訓(xùn)練提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年4月～2014年3月在本院口腔語音治療科診斷為FAD和腭裂術(shù)后構(gòu)音障礙的患者為研究對象，分析雙唇音在兩類構(gòu)音障礙中的特點(diǎn)。選擇其中2013年1月～2014年3月來就診的存在雙唇音構(gòu)音障礙的FAD和腭裂術(shù)后構(gòu)音障礙的患者各20例，進(jìn)行雙唇音訓(xùn)練方法的研究。一般資料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 研究設(shè)備和材料

本研究采用Model 4500計(jì)算機(jī)語音工作站(KAYPENTAX公司，美國)作為語音采集和輔助訓(xùn)練的工具。將王國民編制的漢語語音清晰度測試表[1]和自擬的雙唇音評估表(見表2)作為錄音和評估材料。雙唇音評估表中的漢字包含雙唇音和元音的各種組合，按照/b/、/p/、/m/與/a/、/o/、/e/、/i/、/u/分 別 組 合 的 順 序依次排列。

表2 雙唇音評估表

1.3 評估方法

1.3.1 雙唇音構(gòu)音特點(diǎn)的評估 在本科接受語音訓(xùn)練的患者均使用計(jì)算機(jī)語音工作站按照漢語語音清晰度測試表進(jìn)行常規(guī)錄音。雙唇音構(gòu)音特點(diǎn)的評估由3名語音治療師對錄音資料中的雙唇音進(jìn)行評估和分類。

1.3.2 雙唇音訓(xùn)練效果的評估 采用計(jì)算機(jī)語音工作站對用于訓(xùn)練方法研究的40例患者按照雙唇音評估表進(jìn)行語音訓(xùn)練前后錄音，然后由3名語音治療師分別判聽雙唇音發(fā)音的正誤。

1.4 訓(xùn)練方法

1.4.1 語音訓(xùn)練模式 結(jié)合國外學(xué)者[2]的研究結(jié)果制定恰當(dāng)?shù)恼Z音治療模式：一對一訓(xùn)練，每次訓(xùn)練50 min，每周1～2次。按照音素—音節(jié)—詞組—句子的順序進(jìn)行語音訓(xùn)練。

1.4.2 雙唇力量、協(xié)調(diào)性以及氣息的訓(xùn)練 ①將壓舌板按垂直于嘴唇方向放于患者嘴唇之間，讓其用嘴唇的力量將壓舌板銜住，對于唇腭裂手術(shù)后留有唇部瘢痕的患者，訓(xùn)練時(shí)要讓其對著鏡子觀察上下嘴唇是否對齊；②上下齒對齊，盡力將嘴角咧開，發(fā)/i/音，然后攏圓雙唇，發(fā)/u/音，如此/i/—/u/—/i/—/u/反復(fù)練習(xí)；③將一根點(diǎn)著的蠟燭，放于患者前方10 cm處，讓其閉嘴深吸氣，將氣蓄積于口腔中片刻，然后突然放氣吹滅蠟燭，待近處的蠟燭能吹滅后，逐漸加大蠟燭與患者的距離。以上3項(xiàng)練習(xí)每天由家長監(jiān)督患者在家中完成，每天3次，每次練習(xí)30 min。

1.4.3 腭咽閉合功能的訓(xùn)練 該組訓(xùn)練主要為提高腭裂術(shù)后患者的腭咽閉合度。①如圖1、圖2所示，將氣球嘴部套在塑料管一端，用繩子扎緊，讓患者吹起氣球后口輪匝肌和呼吸肌仍保持阻力，但頰部肌肉放松，同時(shí)調(diào)整塑料管方向使其對準(zhǔn)軟腭部位，這樣氣球內(nèi)的空氣便會(huì)迅速回沖迫使軟腭上抬，然后頰部肌肉再收縮將口內(nèi)氣體逼入氣球內(nèi)，如此反復(fù)3次，換氣后再開始下一回合練習(xí)，每天練習(xí)3次，每次20 min。②視覺反饋練習(xí)：如圖3所示，利用計(jì)算機(jī)語音工作站能把聲音信號轉(zhuǎn)變?yōu)檎Z譜圖的功能，由語音治療師做示范后，讓患者對著麥克風(fēng)深吸氣后大聲發(fā)/p/，告訴其動(dòng)態(tài)語譜圖的充值條前面盡量保持干凈，不要有雜紋。此項(xiàng)訓(xùn)練在語音治療室進(jìn)行。

圖1 頰部肌肉收縮，將氣吹入氣球

圖2 頰部肌肉舒張，氣流回沖口腔

圖3 聲音信號轉(zhuǎn)變的語譜圖

1.4.4 /p/音的矯正 /p/屬送氣塞音，訓(xùn)練時(shí)讓患者雙唇閉合，深吸氣后將氣體運(yùn)送到口腔中(年小的患者可囑其鼓腮)，然后腹肌用力將口中氣體送出即可發(fā)出/p/音。有不能領(lǐng)悟送氣技巧的小齡患者可用一張2×1 cm的小紙片貼于患者上下嘴唇之上，囑其雙唇閉合蓄氣后將紙片向前方吹出時(shí)發(fā)/p/音，即可成功。

1.4.5 /b/音的矯正 /b/屬不送氣塞音，訓(xùn)練時(shí)讓患者在發(fā)/p/音的基礎(chǔ)上增加雙唇閉合的力量和氣流阻力，然后在短時(shí)間內(nèi)腹肌迅速收縮使口內(nèi)壓力驟然上升(此時(shí)口內(nèi)氣體對軟腭的推力較大，可提高腭咽閉合度，這對腭裂患者發(fā)/b/音尤其重要)，然后雙唇爆破發(fā)出/b/音。

1.4.6 /m/音的矯正 /m/是鼻輔音，發(fā)音時(shí)雙唇閉合，氣流振動(dòng)聲帶從鼻腔通過，類似于發(fā)/ng/音，在鼻音持續(xù)的同時(shí)(此時(shí)可讓患者觸摸鼻梁體會(huì)鼻腔共振的感覺)慢慢開啟嘴唇即可發(fā)出/m/音。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對雙唇音語音特點(diǎn)研究中的雙唇音構(gòu)音錯(cuò)誤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述；訓(xùn)練方法研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型為自身配對設(shè)計(jì)，對雙唇音語音訓(xùn)練效果進(jìn)行配對t檢驗(yàn)；雙唇音錯(cuò)誤頻數(shù)與年齡的關(guān)系采用關(guān)聯(lián)性分析(Spearman秩相關(guān))。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 雙唇音在FAD和腭裂術(shù)后構(gòu)音障礙患者中的臨床表現(xiàn)

92例FAD患者中，有33例(35.9%)存在雙唇音構(gòu)音障礙；85例腭裂術(shù)后構(gòu)音障礙患者中，53例(62.4%)存在雙唇音構(gòu)音障礙。FAD患者中/p/置換成/b/占同類患者有雙唇音構(gòu)音錯(cuò)誤總?cè)藬?shù)的78.8%，腭裂術(shù)后構(gòu)音障礙患者中/b/脫落和置換分別占30.2%和60.4%。見表3。

表3 雙唇音構(gòu)音障礙臨床表現(xiàn)形式

2.2 雙唇音異常語音和年齡的關(guān)系

兩類患者雙唇音錯(cuò)誤頻數(shù)在各年齡段的分布如表4。經(jīng)關(guān)聯(lián)性分析，F(xiàn)AD雙唇音錯(cuò)誤頻數(shù)與年齡存在負(fù)相關(guān)(rs=-0.706,P<0.001)。腭裂術(shù)后構(gòu)音障礙患者雙唇音錯(cuò)誤頻數(shù)與年齡也存在負(fù)相關(guān)(rs=-0.506,P=0.012)。

2.3 訓(xùn)練結(jié)果

20例FAD患者經(jīng)過1～5次訓(xùn)練，雙唇音發(fā)音錯(cuò)誤的個(gè)數(shù)由訓(xùn)練前的(18.85±5.556)個(gè)減少到訓(xùn)練后的(1.20±1.704)個(gè)(t=16.582,P<0.001)；20例腭裂術(shù)后構(gòu)音障礙患者經(jīng)過3～10次訓(xùn)練，雙唇音發(fā)音錯(cuò)誤的個(gè)數(shù)由訓(xùn)練前的(16.30±8.442)個(gè)減少到訓(xùn)練后的(3.95±4.979)個(gè)(t=9.791,P<0.001)。

表4 雙唇音錯(cuò)誤頻數(shù)在各年齡段的分布

3 討論

3.1 雙唇音構(gòu)音障礙的臨床特點(diǎn)

雙唇音構(gòu)音障礙在FAD患者中主要表現(xiàn)為將/p/置換成/b/(78.8%)，這與周巧娟等[3]的研究結(jié)果一致，原因在于患者發(fā)音時(shí)沒有送氣。其次是當(dāng)/b/、/p/與含/i/的韻母組合時(shí)分別置換成/j/和/q/，出現(xiàn)這種錯(cuò)誤發(fā)音的原因在于唇舌雙重構(gòu)音。唇舌雙重構(gòu)音是指發(fā)音時(shí)嘴唇和舌同時(shí)作為發(fā)音部位參與發(fā)音運(yùn)動(dòng)的一種構(gòu)音錯(cuò)誤[4]。正常人發(fā)/i/時(shí)口腔通道雖窄，但舌面僅兩側(cè)與上腭接觸，中間形成凹槽使氣流通暢無阻[5]。FAD患者的錯(cuò)誤就在于舌面和上腭完全接觸，從而發(fā)成舌面塞音/j/和/q/，發(fā)音時(shí)雖然雙唇也有閉合的動(dòng)作但由于舌面形成的阻塞部位在后，所以真正的發(fā)音部位在舌面而不是雙唇。雙唇音構(gòu)音障礙在腭裂術(shù)后構(gòu)音障礙患者中主要表現(xiàn)為/b/的脫落和置換，其頻數(shù)分別占同類患者雙唇音發(fā)音錯(cuò)誤人數(shù)的30.2%和60.4%，這和尹恒等[6]的研究結(jié)果一致，不過馬思維等[7]的研究結(jié)果卻顯示，腭裂術(shù)后患者雙唇音構(gòu)音障礙主要發(fā)生于/p/，/b/很少出現(xiàn)錯(cuò)誤。/m/在兩類構(gòu)音障礙中均很少出錯(cuò)，這可能跟發(fā)音時(shí)不需要較大口內(nèi)壓力和氣流、也不要求腭咽閉合有關(guān)。

3.2 雙唇音構(gòu)音障礙的訓(xùn)練

無論是FAD還是腭裂術(shù)后構(gòu)音障礙，都是以輔音構(gòu)音障礙為主[8-9]，而輔音的語音訓(xùn)練，又都是從雙唇音的矯正開始的。/b/、/p/的矯正，有助于患者建立送氣和不送氣的理性認(rèn)識(shí)，從而有助于其他送氣音和不送氣音的后續(xù)訓(xùn)練；/m/的矯正，有助于患者對鼻輔音產(chǎn)生初步的認(rèn)識(shí)，從而有助于鼻輔音/n/、/ng/的矯正。所以雙唇音的矯正在語音訓(xùn)練中的起著重要的基礎(chǔ)性作用。

FAD患者雙唇音的訓(xùn)練主要在于/p/的矯正，而/p/的發(fā)音要點(diǎn)就在于是否送氣。至于/b/、/p/與含/i/的韻母組合時(shí)分別置換成/j/和/q/，矯正時(shí)要向患者講明不可將舌面貼于硬腭；若患者不能控制舌體運(yùn)動(dòng)，可將一棉簽與舌體縱軸平行放置于舌面上，使舌面與上腭之間形成空隙，從而使口內(nèi)氣流順利達(dá)于嘴唇，即可發(fā)成唇塞音。

腭裂患者雙唇音訓(xùn)練的關(guān)鍵在于/b/的矯正。腭裂患者包括/b/在內(nèi)的輔音構(gòu)音障礙是由腭咽閉合不全引起的[10-11]。腭咽閉合不全會(huì)導(dǎo)致鼻漏氣，引起口內(nèi)壓力的減少和氣流的弱化，所以/b/的矯正在于增強(qiáng)腭咽閉合度。有人主張通過手指按摩軟腭來提高其活動(dòng)度，以此促進(jìn)腭咽閉合[12]。不過我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種方法有很大的局限性，因?yàn)槠浜苋菀滓鸹颊叩膰I吐反射。

我們認(rèn)為吹氣球是一種比較簡單而實(shí)用的訓(xùn)練方法。為了增強(qiáng)其功效，我們將氣球綁在塑料管上，使塑料管口對著軟腭，利用氣球的回沖力達(dá)到間接按摩軟腭的效果，這樣也不會(huì)引起患者的不適。通過患者和語音治療師的共同努力，腭咽閉合不全的狀況大都會(huì)有所改善，但部分嚴(yán)重腭咽閉合不全的患者訓(xùn)練效果欠佳，可能還需要通過腭咽成形術(shù)來改善腭咽閉合。這與李蓓等[13]的研究結(jié)果一致。

3.3 雙唇音和年齡的關(guān)系

臨床上患者家長詢問較多的問題是構(gòu)音障礙會(huì)不會(huì)隨著年齡增長而自愈。從表4可以看出，在兩類患者中，雙唇音錯(cuò)誤頻數(shù)隨著年齡的增長有下降的趨勢，進(jìn)一步關(guān)聯(lián)性分析得出雙唇音錯(cuò)誤頻數(shù)確實(shí)會(huì)隨著年齡增長而有所減少，可見雙唇音構(gòu)音障礙與年齡存在著重要關(guān)系，年齡可能是影響雙唇音預(yù)后的重要因素之一。

本研究僅對雙唇音進(jìn)行探討，至于其他輔音構(gòu)音障礙的特點(diǎn)和訓(xùn)練方法及其與年齡的關(guān)系，還有待于進(jìn)一步研究。

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