閆紅超

【摘 要】近年來，隨著科學技術(shù)的進步和時代的發(fā)展，中國醫(yī)院醫(yī)保管理的創(chuàng)新和改革帶來了重大機遇。在新時代，醫(yī)院醫(yī)保管理正逐步向信息化發(fā)展。在醫(yī)院醫(yī)保管理中有效利用信息技術(shù)，可以提高醫(yī)院的運行效率和管理水平，有助于促進醫(yī)院醫(yī)保管理模式的演變和發(fā)展。因此，有必要進一步探索提高醫(yī)保系統(tǒng)管理水平的途徑，將信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)深度融合，改革醫(yī)院信息化。本文旨在探討信息化管理在醫(yī)院醫(yī)保管理中的實踐作用，以期為今后醫(yī)院醫(yī)保的健康管理提供科學依據(jù)，為下一階段深入探索和廣泛應(yīng)用高質(zhì)量健康大數(shù)據(jù)奠定基礎(chǔ)，從而進一步提高我國醫(yī)保管理的信息化水平。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理模式；醫(yī)保管理；信息化管理

中圖分類號：R197.322 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）10-0165-03

The Role of Information Management in Hospital Medical Insurance Management

YAN Hong-chao

（Medical Insurance Management Office of the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University， Xian 710061， Shaanxi， China）

【Abstract】In recent years， with the progress of science and technology and the development of the times， the innovation and reform of medical insurance management in Chinese hospitals have brought great opportunities. In the new era， hospital medical insurance management is gradually developed and toward to informatization. The effective use of information technology in hospital medical insurance management can improve the operation efficiency and management level of hospitals， and help to promote the evolution and development of hospital medical insurance management mode. Therefore， it is necessary to further explore ways to improve the management level of medical insurance system， deeply integrate information technology network with hospital medical insurance system， and reform hospital informatization. The purpose of this paper is to explore the practical role of information management in hospital medical insurance management， in order to provide a scientific basis for the future health management of hospital medical insurance， and lay a foundation for the further exploration and wide application of high-quality health big data in the next stage， so as to further improve the information level of medical insurance management in China.

【Key words】Hospital； Medical insurance management； Information management

隨著我國醫(yī)療改革的不斷推進和信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療管理水平、服務(wù)能力和保障能力不斷提高，給廣大就醫(yī)人群帶來了便利。目前，隨著衛(wèi)生部門信息化改革的實施，醫(yī)院信息化管理正成為一個重要的轉(zhuǎn)型方向。醫(yī)院信息化管理不僅可以提高醫(yī)院內(nèi)部管理的效率，還可以幫助醫(yī)院管理者快速確定切入點，完善現(xiàn)有的信息管理機制[1]。同時，由于公立醫(yī)院的醫(yī)保管理是一項重要工作，醫(yī)院信息技術(shù)管理與醫(yī)保管理之間的密切關(guān)系，可以提高其工作效率，為患者提供個性化和專業(yè)化的服務(wù)，有利于提升醫(yī)療質(zhì)量。因此，本文分析了在醫(yī)院醫(yī)保管理中從人才、門診對外服務(wù)、入院管理、醫(yī)保結(jié)算等多方面應(yīng)用信息化管理的效果，以期提高醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化水平和管理效率，促進醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

1 加快人才發(fā)展

醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化水平取決于技術(shù)團隊。首先，醫(yī)院需嚴格選拔技術(shù)人員，明確其職責。由于社會的發(fā)展和對專業(yè)人員的需求日益增加，有必要通過加強技術(shù)人員的培訓來提高醫(yī)保管理質(zhì)量，以滿足醫(yī)保信息建設(shè)的需要。一是建立專業(yè)、年輕、全面的醫(yī)保管理專業(yè)團隊，根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫維護、文檔管理系統(tǒng)開發(fā)和數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計的需要，加強引進專業(yè)技術(shù)人員。二是加強對醫(yī)保檔案管理的專業(yè)人員的技術(shù)培訓，定期組織針對性的培訓課程，確保培訓實用、科學，滿足培訓人員的需求[2]。三是要求個人不僅要熟悉國家關(guān)于醫(yī)院醫(yī)保管理的政策、法律和法規(guī)，還應(yīng)具備使用信息技術(shù)的技能。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理人員必須不斷學習和提高自己的專業(yè)水平，以適應(yīng)時代變化帶來的工作要求。

2 門診對外服務(wù)中的應(yīng)用

門診服務(wù)是醫(yī)院的外部窗口，服務(wù)范圍廣，門診工作人員需處理大量的信息和數(shù)據(jù)。參保人辦理醫(yī)療保險后，需將被保險人的基本信息和支付記錄快速傳遞給醫(yī)保檔案管理部門，這有助于檔案部門迅速建檔[3]。同時，計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可有效引導門診患者選擇適合其臨床癥狀的科室，如自助登記掛號和支付等，可有效節(jié)省治療和等待時間。此外，計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)還能滿足患者的特定需求；如打印賬單文件和病歷等，有利于避免門診服務(wù)的紕漏，提高了患者滿意度。

3 入院管理

網(wǎng)絡(luò)醫(yī)保管理系統(tǒng)能對入院患者的不同醫(yī)療狀況、年齡和健康狀況分類，以方便醫(yī)護人員訪問并作為患者計費的基礎(chǔ)，從而可節(jié)省流程，避免了醫(yī)患之間因計費問題而產(chǎn)生沖突。同時，根據(jù)住院程序，在醫(yī)院門診系統(tǒng)中，醫(yī)保管理設(shè)計了醫(yī)保患者身份提醒程序。當醫(yī)生簽署住院單時，可核實患者是否有醫(yī)保報銷資格，幫助患者了解住院費用并及時報銷，有利于避免醫(yī)患糾紛。此外，醫(yī)保計算機系統(tǒng)的住院記錄模塊可幫助醫(yī)護快速了解患者的病史、治療和用藥情況，有利于提高其工作效率，從而達到最佳的治療效果。醫(yī)療保險系統(tǒng)中患者的病歷還允許對同一疾病的多種治療進行探究，有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4]。

4 動態(tài)管理醫(yī)保結(jié)算工作

在傳統(tǒng)的醫(yī)保計算中，整個醫(yī)保工作流程由醫(yī)院承擔。患者只能接收每日賬單并在窗口付款，因患者對某些流程缺乏認知，一旦費用高昂，患者會誤認為醫(yī)院收費不合理，這將影響公立醫(yī)院的形象。而使用信息技術(shù)實施流程管理就可以向患者或其家屬提供有關(guān)患者病歷、付款、醫(yī)保報銷明細的實時數(shù)據(jù)，以及有關(guān)治療、藥物等的具體信息，以便其準確了解每一筆費用的去向。這有助于避免誤解，加強患者與醫(yī)院之間的信任。信息技術(shù)的實施加強了流程管理，許多具體的解決方案可以清晰傳達給患者或家屬，如常見病和慢性病等。此外，該系統(tǒng)還能提供常規(guī)治療計劃和醫(yī)保費率，以及明確治療計劃、基本藥物和護理標準。在支付醫(yī)保時，信息系統(tǒng)會向患者或其家人發(fā)送快速提醒，以防發(fā)生額外費用?；颊呋蚣覍倏陕?lián)系主治醫(yī)生或服務(wù)臺工作人員檢查費用，有利于建立和諧健康的醫(yī)患關(guān)系[5]。

5 完善醫(yī)保管理程序，提升管理精細化程度

在醫(yī)保體制改革后，通過創(chuàng)建基于計算機的醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)，可提高醫(yī)療管理的效率，并節(jié)省相關(guān)成本。然而，盡管一些醫(yī)院已建立了計算機化醫(yī)療管理系統(tǒng)，但由于管理理念、資金等問題，醫(yī)療管理的計算機化水平仍然很低，醫(yī)療改革計算機化管理系統(tǒng)的建立仍需改進[6]。具體而言，醫(yī)院可以在藥品管理中實施差異化管理。管理費用較高的藥物時，有必要制定和完善批準和管理其使用的程序，以避免醫(yī)療浪費。根據(jù)這一控制理念，結(jié)合信息技術(shù)，主治醫(yī)師可通過在線申報請求使用此類費用較高的藥物，且只有獲得批準后才能開具處方，也可用于相關(guān)醫(yī)療保健中常用的口服藥物管理。例如，將計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院的藥品和醫(yī)療設(shè)備管理，可有效跟蹤藥品和醫(yī)療器械的交付、使用、有效期、價格等信息，并限制患者服藥數(shù)量，處方藥的數(shù)量不得超過醫(yī)保政策要求的數(shù)量，可避免過度治療行為，有利于杜絕腐敗和濫用職權(quán)問題[7]。此外，利用信息技術(shù)加強反饋機制，分析醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)，并在此基礎(chǔ)上推動醫(yī)保細分行業(yè)指標管理計劃的實施。醫(yī)院的內(nèi)部信息系統(tǒng)定期向臨床服務(wù)部門提供有關(guān)住院結(jié)算的每月信息，包括住院和出院日期、耗材比例、藥物比例、醫(yī)療保險超額支出比例和患者個人總負擔比例。基于這些信息，結(jié)合醫(yī)保子部門相關(guān)指標的完成情況，可進一步評估相關(guān)指標的執(zhí)行情況，以平衡指標管理和部門醫(yī)保的月度結(jié)算[8]。

6 加強信息安全管理

醫(yī)保檔案內(nèi)容的完整是保障醫(yī)保檔案利用的基礎(chǔ)，然而現(xiàn)有的部分醫(yī)保檔案內(nèi)容記錄存在嚴重缺陷，醫(yī)保記錄的內(nèi)容不全，記錄的數(shù)據(jù)和信息之間差距仍然存在，醫(yī)保文件的質(zhì)量也沒有明顯改善。其中，關(guān)于醫(yī)保記錄中的信息管理，信息丟失可能是由于工作人員缺乏意識或電子信息處理不當造成的[9]。為管理醫(yī)療保險記錄中的信息，必須建立有效的電子記錄管理信息系統(tǒng)，以確保電子信息的安全。首先，建立醫(yī)保文件電子管理的工作流程規(guī)范。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極參與衛(wèi)生政策的實施，根據(jù)醫(yī)院成本統(tǒng)計做出衛(wèi)生管理決策，調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生管理計劃，組織醫(yī)務(wù)工作者參加培訓，實施過程控制，并創(chuàng)新醫(yī)院現(xiàn)有的衛(wèi)生保健支付方法。其次，在電子信息系統(tǒng)中建立良好的安全防護體系，有效確保數(shù)據(jù)傳輸和應(yīng)用共享處于安全環(huán)境，如數(shù)據(jù)備份、計算機病毒防護等；數(shù)字醫(yī)保文件可通過數(shù)字掃描或數(shù)據(jù)打印轉(zhuǎn)換為紙質(zhì)文件，這不僅有利于保存醫(yī)保文檔，也便于相關(guān)管理者的咨詢和使用。另外，建立嚴格分類的病歷管理制度及遠程調(diào)查機制，模擬物理和物理文件傳輸過程，通過請求識別號等關(guān)鍵信息識別圖書館中的單個文件和文件位置，最終傳輸電子圖像文件[10]。最后，計算機更新速度較快，需要隨時更新，及時處理過時的、不適當?shù)募夹g(shù)，以避免風險，確保信息安全。

7 借鑒先進經(jīng)驗

我國醫(yī)保文件信息化起步較晚，醫(yī)保文件信息管理系統(tǒng)尚未完善?，F(xiàn)有的記錄管理系統(tǒng)和記錄管理模式仍較為落后。為了促進醫(yī)療保險記錄管理的快速發(fā)展，還需要利用先進記錄管理的經(jīng)驗來尋找創(chuàng)新的記錄管理系統(tǒng)。一是借鑒國外醫(yī)保文件信息管理經(jīng)驗，學習歐美先進的醫(yī)保文件管理技術(shù)，優(yōu)化醫(yī)保文件管理信息系統(tǒng)。第二，與高端高科技信息公司合作，加強本地醫(yī)保記錄管理系統(tǒng)的開發(fā)，構(gòu)建基于實時數(shù)據(jù)共享和醫(yī)保記錄信息監(jiān)控的綜合管理系統(tǒng)。例如，為確保各級醫(yī)療保險記錄管理計算機化的安全有效實施，必須及時控制對院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的訪問，以確保網(wǎng)絡(luò)安全。網(wǎng)絡(luò)訪問控制和網(wǎng)絡(luò)訪問控制是兩種最常見的控制方法。網(wǎng)絡(luò)訪問控制通過在Intranet和Internet之間建立安全網(wǎng)關(guān)，可有效維護醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全。

8 總結(jié)

在衛(wèi)生體制改革的背景下，信息化在提高醫(yī)保管理的應(yīng)用效率方面發(fā)揮著重要作用。隨著醫(yī)院醫(yī)保的不斷發(fā)展，信息化建設(shè)已成為醫(yī)院醫(yī)保建設(shè)的主要方向，主要是由于其符合現(xiàn)代發(fā)展的方向，不僅可以在一定程度上提高醫(yī)保管理的質(zhì)量和效率，還可以利用信息技術(shù)為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。隨著醫(yī)保覆蓋范圍的迅速擴大和居民健康意識的提高，醫(yī)院必須利用信息技術(shù)改變傳統(tǒng)模式，加快中國醫(yī)保管理信息的建設(shè)進程，這將有效提高醫(yī)保管理的效率，使更多的人群從醫(yī)保制度改革中受益。

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編輯 扶田