樊 軍，羅 意，萬 革，吳 剛

(重慶市中山醫(yī)院骨科 400013)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

克氏針張力帶與鎖骨鉤鋼板固定治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位63例的臨床分析

樊 軍，羅 意，萬 革，吳 剛

(重慶市中山醫(yī)院骨科 400013)

目的 探討克氏針張力帶與鎖骨鉤鋼板固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法回顧分析該院胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者63例，分別采用克氏針張力帶(35例)和鎖骨鉤鋼板(28例)進(jìn)行治療，比較兩種治療方法手術(shù)時間、手術(shù)出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果。結(jié)果兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論克氏針張力帶法治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，推薦使用鉤鋼板固定治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位。

骨折固定術(shù)；脫位；胸鎖關(guān)節(jié)；克氏針張力帶；鎖骨鉤鋼板

胸鎖關(guān)節(jié)脫位較為少見，占全身所有關(guān)節(jié)損傷的3%[1]。胸鎖關(guān)節(jié)脫位分為前脫位和后脫位，前者的發(fā)生率是后者的2～3倍，但前脫位對患者危害較后脫位小[2]。胸鎖關(guān)節(jié)脫位需要仔細(xì)的診斷，有時胸部正位片并不能發(fā)現(xiàn)，對于一些難以診斷的胸鎖關(guān)節(jié)脫位的病例，CT及三維重建能夠給予明確的診斷[3-5]。有研究認(rèn)為非手術(shù)治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位容易導(dǎo)致再脫位，因此內(nèi)固定治療會取得更好效果[6-7]。2005年1月至2013年12月，本研究采用克氏針張力帶與鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共63例，男40例，女23例，所有患者均為胸鎖關(guān)節(jié)前脫位。所有患者均由X線片胸骨切線位確診，后期由CT三維重建確診。本院于2008年前均采用克氏針張力帶固定方法(張力帶組，共35例)，2008年后采用鎖骨鉤鋼板固定方法(鉤鋼板組，固定28例)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 以胸鎖關(guān)節(jié)為中心，沿鎖骨向胸骨作弧形切口，長約7～8 cm，將鎖骨近端作恰當(dāng)?shù)墓悄は聞冸x，并緊貼胸骨柄后方剝離骨膜，將鎖骨近端下壓進(jìn)行復(fù)位。2008年前由胸骨柄向鎖骨平行穿入2枚克氏針，穿入鎖骨約2～3 cm，在鎖骨鉆孔穿入鋼絲呈8字繞過克氏針尾部后擰緊。2008年后選擇鎖骨鉤鋼板，塑形后尖端插入胸骨柄后方，用螺釘將鎖骨鉤鋼板固定于鎖骨上，所有病例均修補(bǔ)損傷的胸鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊韌帶。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后患者采用三角巾懸吊四周，觀察是否存在傷口感染、傷口不愈合、內(nèi)固定物失效、再次脫位、血管神經(jīng)損傷及血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

1.2.3 療效評定 患者療效根據(jù)Rockwood評分法進(jìn)行評定[8]。(1)活動范圍：正常3分，輕微受限 2 分，中度受限1分，重度受限0分；(2)患肢力量：正常3分，輕微減弱2分，中度減弱1分，嚴(yán)重減弱0分；(3)疼痛：無3分，輕微疼痛2分，中度疼痛1分，嚴(yán)重疼痛0分；(4)日?；顒邮芟蓿簾o3分，輕微受限2分，中度受限1分，嚴(yán)重受限0分；(5)主觀結(jié)果：優(yōu)3分，良2分，可1分，差0分?？偡?3分以上優(yōu)，10～12分良，9分以下差。

2 結(jié) 果

2.1 納入患者臨床資料 患者基線資料見表1。兩組在年齡、性別、BMI指數(shù)、合并骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)及受傷至手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 患者基線資料

2.2 治療結(jié)局 兩組之間在手術(shù)時間、術(shù)中出血及治療效果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療結(jié)局及并發(fā)癥

2.3 相關(guān)并發(fā)癥 張力帶組中出現(xiàn)1例克氏針張力帶斷裂，胸鎖關(guān)節(jié)再次脫位，行手術(shù)將斷裂克氏針張力帶取出，未再做內(nèi)固定。未發(fā)現(xiàn)傷口感染、傷口不愈合病例，血管神經(jīng)損傷及血?dú)庑?，兩組間相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 胸鎖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn) 胸鎖關(guān)節(jié)為杵臼關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)面接觸面小，無骨包容性，且胸骨切跡與近端鎖骨匹配欠佳，較為不穩(wěn)定，胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依靠周圍韌帶、胸鎖關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)盤維持，外力作用下，鎖骨近端以肋骨為支點(diǎn)形成杠桿作用，形成脫位。由于胸鎖后韌帶及肋鎖韌帶等防止后脫位的裝置較防止前脫位的關(guān)節(jié)盤及胸鎖前韌帶更強(qiáng)韌，因此臨床前脫位患者明顯多于后脫位。

3.2 胸鎖關(guān)節(jié)脫位治療方法 胸鎖關(guān)節(jié)脫位治療的基本原則是復(fù)位、固定及功能鍛煉來減輕癥狀，獲得穩(wěn)定及恢復(fù)功能，有如下治療方法：保守治療；克氏針張力帶固定；鎖骨鉤鋼板固。傳統(tǒng)的治療方式以保守治療為主，如手法復(fù)位后“8”字繃帶固定，但胸鎖關(guān)節(jié)脫位勢必存在附近韌帶損傷，復(fù)位狀態(tài)不能得到長期維持，易出現(xiàn)反復(fù)脫位，因此筆者認(rèn)為胸鎖關(guān)節(jié)完全脫位不宜采用保守治療?？耸厢槒埩Ч潭ㄅR床效果可、手術(shù)方式簡單、手術(shù)費(fèi)用較低、二期內(nèi)植物取出較易，對患者損傷小。但其對胸鎖關(guān)節(jié)形成鎖定關(guān)系，在長期活動中容易應(yīng)力集中，使克氏針張力帶易發(fā)生斷裂，另外克氏針固定還具有脫入胸腔的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]，這將帶來災(zāi)難性的后果。鎖骨鉤鋼板固定的優(yōu)點(diǎn)為：(1)鎖骨鉤鋼板置于胸骨柄后方，遠(yuǎn)端用螺釘與鎖骨連接，近端未作固定，具有關(guān)節(jié)活動性；(2)因鎖骨鉤鋼板與胸鎖關(guān)節(jié)不是剛性固定，不易造成內(nèi)置物斷裂[11-14]；(3)鎖骨鉤鋼板能持續(xù)向下壓住鎖骨近端，能夠維持胸鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，有利于胸鎖關(guān)節(jié)囊的修復(fù)；(4)手術(shù)時間少。鎖骨鉤僅能用前脫位患者，不能用于后脫位，且鎖骨鉤鉤狀易壓迫胸骨后重要結(jié)構(gòu)，如果老年骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者可能會出現(xiàn)更高固定失敗率，因此手術(shù)患者的選擇十分重要。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) 鎖骨鉤鋼板固定應(yīng)注意:(1)小心對胸骨后方行骨膜下剝離，向后按壓胸骨利于鉆孔并保持孔道與胸骨壁垂直。(2)鎖鉤接骨板塑形必須在復(fù)位后進(jìn)行，以便更加貼合。(3)復(fù)位及固定后，必須修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)囊及韌帶，盡可能保留關(guān)節(jié)盤，以增強(qiáng)胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。克氏針使用時應(yīng)注意：(1)克氏針逆行進(jìn)針，易于掌握進(jìn)針角度、方向、深淺，可避免損傷關(guān)節(jié)面。(2)克氏針深度控制在3 cm左右，尾端折彎稍長，防止克氏針游走。(3)必須修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)囊及韌帶，以增強(qiáng)胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本次研究發(fā)現(xiàn)克氏針張力帶與鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位均具有較好效果，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究納入病例數(shù)量較小，且為回顧性研究存在各種偏倚，還需要更多大樣本前瞻性研究證實(shí)兩種方法的臨床效果。由于目前鎖骨鉤鋼板技術(shù)的成熟，且克氏針張力帶治療時發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道較多，作者更加推薦采用鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.042

樊軍(1969-)，副主任醫(yī)師，本科，長期從事創(chuàng)傷外科及運(yùn)動損傷等相關(guān)臨床。

R683.1

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1671-8348(2015)22-3129-03

2015-02-28

2015-07-10)