郭甲瑞

PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效分析

郭甲瑞

目的 探討股骨近端抗旋髓內(nèi)釘 (proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 2011-10—2014-02收治老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者47例，均應(yīng)用PFNA行內(nèi)固定手術(shù)治療，評價其臨床效果。結(jié)果 所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月。手術(shù)時間25～73 min，平均42.4 min。術(shù)中出血量40～150 mL，平均70.2 mL。所有病例均獲得骨性愈合，且未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。療效依照Harris標(biāo)準(zhǔn)評估，優(yōu)29例，良15例，可3例，優(yōu)良率93.6%。結(jié)論 PFNA具有髓內(nèi)固定的生物學(xué)優(yōu)勢，且創(chuàng)傷小、操作簡單、固定牢靠，是治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的一種安全可靠的治療方法。

不穩(wěn)定性；老年股骨粗隆間骨折；PFNA

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，保守治療因其并發(fā)癥多已逐漸被放棄，在患者身體條件許可的情況下，予以堅強的內(nèi)固定和早期的功能鍛煉已成為學(xué)術(shù)界的共識。PFNA是AO/ASIF推出的一種新型的老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方法，我科2011-10—2014-02收治老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者47例，均應(yīng)用PFNA行內(nèi)固定手術(shù)治療，臨床效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者47例，男27例，女20例；年齡63～90歲，平均76.3歲；摔傷30例，車禍傷17例；骨折按AO分型：31-A2型28例，31-A3型19例，均為不穩(wěn)定性骨折；所有病例均為閉合性、新鮮骨折，不合并神經(jīng)血管損傷；合并癥：原發(fā)性高血壓病18例，冠心病7例，2型糖尿病10例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后行常規(guī)檢查，評價心肺功能。拍攝骨盆正位、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正斜位片，復(fù)雜骨折必要時行骨盆CT重建，了解髓腔的直徑、骨折塊的大小及位置。根據(jù)患者情況行患肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。有內(nèi)科疾病者請相關(guān)科室會診協(xié)助糾正。確定無手術(shù)禁忌后爭取早期手術(shù)。一般入院后2～10 d行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，取仰臥位于骨折牽引床上，健側(cè)屈曲外展外旋，牽引患肢，根據(jù)骨折類型外展或內(nèi)旋，復(fù)位骨折，C臂機透視骨折對位對線良好后，消毒鋪巾，取大轉(zhuǎn)子頂點向近端直切口，長約4 cm，依次切開皮膚、皮下，鈍性分離臀中肌，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(對牽引后無法復(fù)位的復(fù)雜骨折，向下適當(dāng)延長切口，顯露骨折斷端后直視下復(fù)位)，大轉(zhuǎn)子頂點處中空開口器開口，球頭導(dǎo)針沿進(jìn)針點置入髓腔，C臂機透視確定導(dǎo)針位置良好后，空心鉆快速慢鉆擴孔，插入大小合適的主釘，移出導(dǎo)針，調(diào)整主釘深度及前傾角，安裝瞄準(zhǔn)器，將螺旋刀片的導(dǎo)針置入股骨頭頸內(nèi)，透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，正位片導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頭頸的中下1/3，側(cè)位片導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頭頸中部，導(dǎo)針的深度應(yīng)距股骨頭下約5～10 mm，將長度合適的螺旋刀片植入股骨頭頸內(nèi)，螺旋刀片尾端距股骨頭下約5～10 mm，鎖定螺旋刀片，C臂機透視見骨折及內(nèi)固定位置良好后，安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘，安裝尾帽，術(shù)區(qū)沖洗止血后，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者應(yīng)用抗生素2 d，并行抗骨質(zhì)疏松治療，低分子肝素鈣預(yù)防血栓。術(shù)后第1、3、7天復(fù)查血常規(guī)、生化，根據(jù)結(jié)果予以輸血、補液對癥治療。術(shù)后第1天開始行股四頭肌收縮及踝泵功能鍛煉，第2天開始行伸屈髖、膝鍛煉。所有病例均術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查X片，了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況。根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)疏松情況及術(shù)中固定情況決定何時負(fù)重。采用Harris評分系統(tǒng)評價髖關(guān)節(jié)功能。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分。其中優(yōu)為90～100分；良為80～89分；中為70～79分；差為小于70分。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月。手術(shù)時間25～73 min，平均42.4 min。術(shù)中出血量40～150 mL，平均70.2 mL。所有病例均獲得骨性愈合，骨折愈合時間11～24周，平均13周。且未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂，髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。療效依照Harris標(biāo)準(zhǔn)評估，優(yōu)29例，良15例，可3例，優(yōu)良率93.6%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折類型之一，隨著社會老齡化的加快，其發(fā)生率也逐年增加。由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，即使較輕的暴力易導(dǎo)致不穩(wěn)定性骨折。該類骨折治療的主要目的在于改善患者的生活質(zhì)量及盡早恢復(fù)肢體的功能活動。傳統(tǒng)上的保守治療臥床時間過長，易出現(xiàn)褥瘡、血栓、肺部及泌尿系感染等并發(fā)癥，危及生命。有研究表明，保守治療的死亡率高達(dá)6.1%～15.0%。因此對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，應(yīng)該在積極處理合并傷、并存內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)上，只要能耐受手術(shù)，宜盡早手術(shù)治療[1]。

老年股骨粗隆間骨折的固定方式很多，大體可分為髓內(nèi)和髓外兩種固定系統(tǒng)[2]。髓外固定系統(tǒng)主要以動力髖拉力螺釘(Dynamic hip screw，DHS)為代表，主要通過對骨折兩端滑動加壓，使骨折斷端保持緊密的接觸，從而促進(jìn)骨折愈合[3]。但DHS為偏心固定，力臂較長，且在股骨頭頸內(nèi)為單釘固定，抗旋能力差，對于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂以及螺釘對股骨頭的切割，導(dǎo)致手術(shù)失敗[4]。

PFNA是AO/ASIF推出的一種新型的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，我們應(yīng)用PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折47例，均取得了滿意的效果，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)點：①PFNA為中心固定，更符合生物力學(xué)原則，縮短了負(fù)重力臂，增強了穩(wěn)定性及抗疲勞性。②PFNA的螺旋刀片為直接打入，不需預(yù)先鉆孔，減少了股骨頭頸內(nèi)骨質(zhì)的丟失。③螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑的設(shè)計，使其打入時對股骨頭頸的松質(zhì)骨造成擠壓，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，且刀片自動鎖定，增強了其抗旋能力[5]。④PFNA長的尖端及可屈性凹槽的設(shè)計，不僅便于插入，而且避免了鎖釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，分散了應(yīng)力，減少了釘尾骨折發(fā)生的概率。⑤PFNA是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，操作簡單。

我們在手術(shù)中體會如下：①術(shù)前須攝患肢股骨中上段X片，測量髓腔大小，選擇合適的型號，對髓腔過于狹窄或髓腔畸形的患者慎用。②PFNA的入口處多涉及骨折，因此在大轉(zhuǎn)子尖擴髓時，要快速慢鉆，同時助手按壓大轉(zhuǎn)子，減少因擴髓引起的骨折再移位及復(fù)位丟失。③由于PFNA設(shè)計的特性，其螺旋刀片的置入不能重復(fù)，因此術(shù)中對PFNA的位置要求高，首先攝正位片，導(dǎo)針在股骨頭頸的中下1/3處，因為該處的骨密度較高，對螺旋刀片的把持力較強，同時，進(jìn)導(dǎo)針時一定要注意把握股骨頭頸的前傾角，透視斜、側(cè)位片，使導(dǎo)針在股骨頭頸的中央，導(dǎo)針進(jìn)針的深度應(yīng)距股骨頭至少5 mm，避免穿透關(guān)節(jié)面。

綜上所述，PFNA設(shè)計合理，操作簡單，創(chuàng)傷小，符合生物力學(xué)原則，是治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的一種安全有效的方法。

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[5]Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proxinalfemoralnailantirotation(PFNA)：a new design for the treatment of unstable proxinal femoral fractures[J].Injury，2009，40(4)：428-432.

Objective To investigate the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)to treat unstable femoral intertrochanteric fractures of the elderly.Methods 47 patients with unstable femoral intertrochanteric fractures in the elderly admitted from October 2011 and February 2014 were all treated with internal fixation operations by means of PFNA.Results A follow-up visit of 6～18 months was done in all of the 47 patients with an average of 13 months.The operation time was 25～73 minutes with an average 42.4 minutes.Blood loss during operation was 40～150 mL with an average of 70.2 mL.All patients got bone union，and did not show complications such as internal fixation loosening or fracture.According to Harris standard assessment，the curative effect showed 29 excellent cases，15 good cases，and 3 acceptable cases，with an excellent and good rate of 93.6%.Conclusion PFNA bears the biological advantages of intramedullary fixation，as well as minimal trauma，simple operation，and stable fixation，which is a safe and reliable treatment for unstable femoral intertrochanteric fracture in the elderly.

Unstable；Femoral intertrochanteric fracture in the elderly；PFNA

2014-01-08)

1005-619X(2015)09-0936-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.09.016

454001 焦作市第二人民醫(yī)院骨三科