馬春朋 聶紹平

論 述

可疑急性缺血性胸痛患者的風(fēng)險評分

馬春朋 聶紹平

缺血性；胸痛；風(fēng)險評分

急性胸痛是急診科最常見的就診原因和主要死亡原因之一[1,2]。不過，急性胸痛患者中只有一小部分有生命危險，需要緊急處理。因此，急診科的挑戰(zhàn)還包括識別出不需要緊急處理甚至沒有疾病的急性胸痛患者，其預(yù)后較好，在接受很少的檢查或者干預(yù)后，就可以離開醫(yī)院[3]。對可疑急性缺血性胸痛患者，指南建議使用以臨床病史、癥狀、體格檢查、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物等為基礎(chǔ)的風(fēng)險評分在急診進行早期分層，評估死亡和缺血性事件[4,5]。

目前，國外已經(jīng)有多種可疑急性缺血性胸痛患者的風(fēng)險評分，國內(nèi)還沒有相關(guān)文獻報道。

1 PURSUIT評分

PURSUIT評分（2000年）[6]來源于多中心隨機對照研究PURSUIT試驗[7]。該評分入選了來自于東歐、西歐、南美洲和北美洲的28個國家、726家醫(yī)院的5129例不穩(wěn)定型心絞痛患者。其研究終點是自入院開始30天時死亡以及死亡和非致死性心肌梗死的聯(lián)合。該評分納入了28個備選變量，通過多變量回歸分析（后退法）最終納入的7個變量是：年齡、性別、心率、收縮壓、ST段壓低、心衰和加拿大心絞痛分級，評分范圍是0～23分。其低危組、中危組和高危組，以死亡為獨立終點的事件發(fā)生率分別為0.6%、2.2%和8.9%，以死亡和心肌梗死為聯(lián)合終點的事件發(fā)生率分別為8.2%、16.5%和24.1%。對三組人群的建議分別是：早期離院、觀察等待和積極抗血小板治療或早期侵入治療。該風(fēng)險評分預(yù)測以死亡為獨立終點的能力較好，預(yù)測聯(lián)合終點的能力一般。

PURSUIT評分是一個簡單的、適用于不穩(wěn)定型心絞痛人群的風(fēng)險預(yù)測模型，可以用于臨床決策過程。然而，該評分存在以下幾個主要缺點：沒有引入目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用的肌鈣蛋白；年齡所占比重過大，使年齡幾乎成了評分的主要決定因素；最后納入的7個變量所占總預(yù)測能力的比重不大；預(yù)測聯(lián)合終點的能力一般。所以，該評分的臨床應(yīng)用價值很有限[8]。

2 TIMI評分

TIMI評分（2000年）[9]來源于多中心隨機對照試驗TIMI-11B研究的普通肝素治療組[10]。該評分入選了來自于南美洲、北美洲和歐洲的10個國家、200個中心的1957例不穩(wěn)定型心絞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死患者。其研究終點是自隨機化開始14天內(nèi)的全因死亡、新的或者再發(fā)的心肌梗死或者需要緊急血運重建的嚴(yán)重心肌缺血。該評分納入了12個二分類的備選變量，通過多變量回歸分析（后退法）最終納入的7個變量是：年齡≥65歲、至少3個傳統(tǒng)心血管危險因素、明顯的冠狀動脈狹窄（≥50%）、ST段偏移（一過性ST段抬高或持續(xù)性ST段壓低≥0.05 mV）、嚴(yán)重的心絞痛癥狀（24小時內(nèi)2次心絞痛事件）、7天內(nèi)服用阿司匹林和血清心肌損傷標(biāo)記物升高（肌酸激酶同工酶-MB或心臟特異性的肌鈣蛋白）。每個變量均權(quán)重為1分，評分范圍是 0～7分。其低危組（0～2分）、中危組（3～4分）和高危組（5～7分）的終點事件發(fā)生率分別為7.5%、16.4%和29.1%。對三組人群給予的建議分別是：低危組應(yīng)用依諾肝素獲益較小，中危和高危組應(yīng)用依諾肝素獲益更大。最終的預(yù)測模型和原數(shù)據(jù)具有良好的擬合度。不過，該評分預(yù)測能力一般。

TIMI評分一個很簡單的、適用于不穩(wěn)定型心絞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死人群的風(fēng)險預(yù)測模型，為治療策略的決定提供了基礎(chǔ)，目前被廣泛應(yīng)用[11-15]。不過，該評分來源于已經(jīng)確診為不穩(wěn)定型心絞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死的中高危胸痛人群，而一些傳統(tǒng)危險因素，如高血壓、高膽固醇血癥、肥胖，僅在確診急性冠脈綜合征患者中有預(yù)測價值[16]，所以該評分對于低危胸痛人群的適用性值得懷疑。此外，該評分對于直接選擇3個危險因素為切點，并沒有給出令人信服的解釋。

3 GRACE評分

GRACE 評分[17-19]來源于多中心隨機對照試驗GRACE研究[20]。該評分入選了來自于南美洲、北美洲、歐洲和大洋洲的14個國家、94家醫(yī)院的急性冠脈綜合征患者。該評分3個部分的終點分別是住院期間死亡（入選了11 389例患者）、出院后6個月死亡（入選了15 007例患者）及入院開始至6個月死亡和心肌梗死（入選了21 668例患者）的聯(lián)合。通過多變量回歸分析（后退法），以住院期間死亡及自入院開始至6個月死亡和心肌梗死的聯(lián)合為終點，最終納入的8個變量是：年齡、心率、收縮壓、初始肌酐、心衰（Killip分級）、復(fù)蘇后的心臟驟停、ST段偏移和初始心肌酶或心肌標(biāo)記物升高；以出院后6個月死亡為終點，最終納入的9個變量是：年齡、心率、收縮壓、初始肌酐、充血性心衰、住院期間沒有進行冠狀動脈介入治療或者冠狀動脈搭橋術(shù)、既往心肌梗死病史、ST段偏移和初始心肌酶或心肌標(biāo)記物升高，每個變量根據(jù)回歸系數(shù)確定權(quán)重。以住院期間死亡及自入院開始至6個月死亡和心肌梗死為終點的評分模型，評分范圍是0～372分，其低危組（0～108分）、中危組（109～140分）和高危組（141～372分）的終點事件發(fā)生率分別為1%、1%～3%和≥3%，建議對高危組患者早期侵入治療；以出院后6個月死亡為終點的評分模型，評分范圍是 0～263分，其低危組（0～88分）、中危組（89～118分）和高危組（119～263分）的終點事件發(fā)生率分別為＜3%、3%～8%和≥8%。該評分模型和原數(shù)據(jù)具有較好的擬合度，預(yù)測能力較強。

GRACE評分是一個適用于整個急性冠脈綜合征人群的風(fēng)險預(yù)測模型，具有穩(wěn)健的預(yù)測能力，可以輔助臨床心血管風(fēng)險的評估，能夠指導(dǎo)患者的分診和管理。該評分應(yīng)用很廣泛[21-23]。不過，該評分比較復(fù)雜，常常需要專用軟件來協(xié)助計算，而且不適用于低危胸痛患者，其在急診科胸痛患者中的應(yīng)用受到限制。

4 FRISC評分

FRISC評分（2005年）[24]來源于多中心隨機對照試驗[25]。該評分入選了來自于北歐58家醫(yī)院的1235名非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者。其研究終點是1年時死亡及死亡和心肌梗死的聯(lián)合。該評分納入了12個二分類的備選變量，通過多變量回歸分析（前進法），最終納入的7個變量是：年齡≥70歲、性別、糖尿病、既往心肌梗死病史、ST段壓低、肌鈣蛋白升高和炎性標(biāo)記物（白細(xì)胞介素-6或C-反應(yīng)蛋白）升高。每個變量的權(quán)重都為1分，不論其比值比（odds ratio，OR）的大小或者是否對兩組終點都具有獨立的預(yù)測作用，評分范圍是0～7分。其低危組（0～2分）、中危組（3～4分）和高危組（5～7分）的終點事件發(fā)生率分別為7.0%、15.7%和36.9%，建議中危組和高危組患者早期侵入治療。該評分模型和原數(shù)據(jù)具有較好的擬合度，預(yù)測能力一般。

FRISC評分是一個很簡單的、適用于非ST段抬高型急性冠脈綜合征人群的風(fēng)險預(yù)測模型，可以用于指導(dǎo)早期侵入治療的選擇。然而，該評分納入了沒有獨立預(yù)測作用的變量，對變量權(quán)重的確定過于簡化，統(tǒng)計學(xué)方法具有明顯的缺陷，所以沒有得到外部驗證，也沒有被用于臨床實踐。

5 HEART評分

HEART評分（2008年）[26]來源于單中心、小樣本的回顧性分析。該研究入選了荷蘭一家社區(qū)醫(yī)院122名可疑非ST段抬高型急性冠脈綜合征的胸痛患者。其研究終點是6周內(nèi)的心肌梗死、冠狀動脈介入治療、冠狀動脈搭橋術(shù)或全因死亡的聯(lián)合?；谂R床經(jīng)驗和文獻，選擇了5個變量并且每個變量劃分為3個等級：可疑缺血性胸痛病史（高度、中度和輕度）、心電圖（明顯ST段壓低、非特異性復(fù)極干擾和正常）、年齡（≤45歲、46～64歲和≥65歲）、危險因素數(shù)量（0、1～2和3個或者動脈粥樣硬化病史）和肌鈣蛋白I水平（正常、升高1～2倍和升高2倍以上），分別賦值為0、1和2分，評分范圍是0～10分。其低危組（0～3分）、中危組（4～6分）和高危組（7～10分）的終點事件發(fā)生率分別為2.5%、20.3%和70.7%，給予的建議分別是：即刻離院、留院觀察和早期侵入治療。該評分沒有計算擬合優(yōu)度和預(yù)測能力。

HEART評分是一個簡單的、適用于可疑非ST段抬高型急性冠脈綜合征胸痛人群的風(fēng)險預(yù)測模型。該評分的兩個主要亮點是：入選人群中包括了低危胸痛；把病史和心電圖劃分為3個等級，設(shè)置了“灰色區(qū)域”（grey area），避免了“非此即彼”的選擇，便于臨床應(yīng)用。該評分應(yīng)用較廣泛[27-29]。但是，該評分對各個變量權(quán)重的確定沒有令人信服的、合理的解釋，對連續(xù)型變量（年齡、危險因素數(shù)量和肌鈣蛋白I水平）切點的設(shè)置缺乏統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)，其臨床應(yīng)用受到限制。

6 佛羅倫薩評分

佛羅倫薩評分（2010年）[30]來源于單中心的回顧性分析。該研究入選了意大利一家教學(xué)醫(yī)院2233名沒有已知冠狀動脈疾病的胸痛患者，其中1106名患者用于建立模型、1127名患者用于驗證模型。其研究終點是6個月時心血管死亡、非致死性心肌梗死和需要緊急血運重建的嚴(yán)重心肌缺血的聯(lián)合。該評分納入了7個二分類的備選變量，通過多變量回歸分析（回退法）最終納入的5個變量是：胸痛評分＞6分[31]、性別、年齡≥50歲、代謝綜合征和糖尿病。采用和每個變量OR值相適應(yīng)的方法權(quán)重，其中胸痛評分＞6分權(quán)重為3分，其余4個變量都權(quán)重為1分，最終的評分范圍是0～7分。其低危組（0～1分）、中危組（2～4分）和高危組（5～7分）的終點事件發(fā)生率分別為1%、6%和25%，給予的建議是：低危和高危組應(yīng)用運動負(fù)荷試驗價值不大。該法則預(yù)測能力較強。

佛羅倫薩評分是一個簡單的、適用于沒有已知冠狀動脈疾病胸痛人群的風(fēng)險預(yù)測模型。該法則中的變量“胸痛評分”需要單獨的規(guī)則進行計算，臨床應(yīng)用很少[8]。

總之，國外已經(jīng)建立了多種可疑急性缺血性胸痛人群的風(fēng)險評分。但是，對可疑非ST段抬高型急性冠脈綜合征的胸痛人群，還沒有一種既有牢固的統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)又有較強的預(yù)測能力和臨床應(yīng)用價值的風(fēng)險評分模型。

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Risk scores in patients with suspected acute ischemic chest pain

Ischemia；Chest pain；Risk score

首都臨床特色應(yīng)用研究重點項目（項目編號：z141107002514014）；北京市自然科學(xué)基金重點項目（項目編號：7141003）

066000 河北省秦皇島市，秦皇島市第一醫(yī)院心內(nèi)科（馬春朋）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心（聶紹平）

聶紹平，E-mail：spnie＠126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.003

R54

A

1672-5301（2015）11-0971-04

2015-07-22）