一例皮瓣危象的臨床觀察與護理體會

徐艷華，朱文君，顏彤彤，胡旖旎，陳敏亮

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科北京100048）

一例皮瓣危象的臨床觀察與護理體會

徐艷華，朱文君，顏彤彤，胡旖旎，陳敏亮

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科北京100048）

早期發(fā)現(xiàn)并及時處理血管危象是皮瓣成活的關鍵，本例患者術后1天出現(xiàn)血管危象，后經(jīng)換藥處理，1周后皮瓣顏色正常，皮瓣完全成活，效果比較滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1　病例介紹

患者，男，38歲，診斷“全身多處瘢痕攣縮畸形、擴張器置入術后”，緣于2011年6月在工作中被火焰燒傷軀干、四肢、面頸部，燒傷面積為76%，于當?shù)蒯t(yī)院治療，約2月后創(chuàng)面愈合，后瘢痕逐漸形成并增生，影響功能及美觀，就診于我科，于2013年4月15日行頭、頸、胸及背部擴張器置入術，后行擴張器內(nèi)定期注水，于2013年9月在全麻下行面部、左上肢瘢痕切除背部取皮，右側顳淺動脈皮瓣轉移覆蓋術，術中變換體位，用超聲多普勒探查患者右側顳淺動脈額支走形并標記，于皮瓣表面設計切口，沿設計線表面切開皮膚及皮下組織，完整取出擴張器。將皮瓣向蒂部分離，形成約12cm×7cm大小皮瓣。將皮瓣蒂部皮膚切開、分離皮瓣蒂部、向下旋轉皮瓣見皮瓣可完全覆蓋右面部瘢痕。于淺筋膜層完全切除右面部瘢痕，創(chuàng)面止血，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。皮瓣修復右面部缺損，縫合固定皮瓣，留置引流管一枚，打包加壓包扎，負壓吸引固定。術畢，術中出血約500ml，共輸懸浮紅細胞2單位，血漿200ml，術后返回病房，予止血，止疼，抗炎補液治療［1-2］。

2　術后護理

2.1皮瓣的觀察與護理

游離靜脈皮瓣為病理皮瓣［3］，皮瓣中由逆向回流的靜脈提供血液，最后從創(chuàng)緣滲出。術后24h內(nèi)創(chuàng)緣與皮瓣間毛細血管微循環(huán)尚未建立，皮瓣中仍由靜脈供血，因此皮瓣血氧飽和度低，顏色蒼白。24h后新生毛細血管及新生肉芽組織逐漸形成，給皮瓣血液供應，皮瓣逐漸腫脹、紅潤。48h后皮瓣紅腫、出現(xiàn)水皰。72h后創(chuàng)緣滲出減少，皮瓣腫脹、暗紫［4］。1周后創(chuàng)緣新生血管增加，血運恢復生理運行，皮瓣由暗紫轉為潮紅，腫脹漸消退。

本例術后1d皮瓣邊緣部分顏色加深、組織壞死，經(jīng)每日換藥，未發(fā)生感染；1周后皮瓣顏色紅潤，毛細血管充盈試驗正常，皮瓣存活。

2.2血管危象的觀察與護理

游離皮瓣的血管危象多發(fā)于術后48h內(nèi)，1～2h觀察1次，無異常，可每班觀察一次［5-7］，血循環(huán)和毛細血管充盈反應正常時：皮瓣顏色呈淡紅色或者與健測皮膚相同，異常時：蒼白—動脈供血不足；暗紫-靜脈回流受阻；青紫-動靜脈回流均受阻。移去棉簽或松開手，正常：皮膚顏色應在1～2s內(nèi)轉為紅潤，異常：充盈時間延長：①室溫低；②動脈痙攣或狹窄充盈；時間縮短：①靜脈回流不暢；②充血炎癥。

本例術后1d皮膚顏色由紅潤轉為暗紫［2］，指腹張力增高，毛細血管充盈時間＜1s，提示靜脈危象［8］。立即打開敷料，床頭抬高，切口放血后局部張力降低，每日用生理鹽水20ml+肝素鈉3 500萬單位滴皮瓣壞死部位，每兩小時一次，持續(xù)一周后皮瓣有所好轉。

2.3護架烤燈照射護理

溫度升高可刺激毛細血管擴張，改善血液循環(huán)。術后即刻予40～60W護架烤燈持續(xù)照射術區(qū)1周，注意照射燈距離，離患處30～40cm最佳。距離過近導致患處過于干燥或燙傷皮瓣，影響皮瓣存活；距離過遠則溫度不夠，易引起皮瓣血管痙攣，影響照射質量［10］。照射期間應加強巡視，避免患者因無意識活動患處改變照射距離?？緹粲脽粽终诠?，妥善固定以防影響患者睡眠。本組患者烤燈照射后皮瓣紅潤。

3　小結

游離靜脈皮瓣移植修復瘢痕的療效與醫(yī)護水平和患者自身身體素質有關。血管危象是造成皮瓣手術失敗的主要原因，及時發(fā)現(xiàn)并規(guī)范處理皮瓣血管危象是皮瓣護理的重點［4］。

加強護理干預，做好術前宣教，術后指導患者保持正確體位，保持病房溫度，減少不良刺激，保持皮瓣良好固定，指導患者術后進行功能康復鍛煉及飲食的護理［10］，能有效提高移植皮瓣的存活率。

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［4］肖榕蟬.游離串聯(lián)靜脈皮瓣修復手掌穿通傷創(chuàng)面的護理［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘，2013，13（13）：376.

［5］王莉.一例橋式交叉吻合血管游離皮瓣移植術患者的護理［J］.護士進修雜志，2015，26（6）：573-574.

［6］曹艷，楊國榮.5例軸型皮瓣轉移術后發(fā)生靜脈危象的護理［J］.中華護理雜志，2002，37（12）：958-960.

［7］張麗萍，梁展鳴.局部應用小劑量肝素處理靜脈回流障礙的護理觀察［J］.全科護理，2013，11（3）：230-231.

［8］王巧君，丁俊琴，楊淑芳，等.軸型皮瓣與游離皮瓣在小腿創(chuàng)傷應用中的護理［J］.護士進修雜志，2011，26（22）：2040-2041.

［9］屠明斐.靜脈皮瓣移植術患者的圍手術期護理［J］.解放軍護理雜志，2007，24（2）：82.

［10］蘭鈺.原位擴張皮瓣行乳房再造術患者的護理體會［J］.中國美容醫(yī)學，2013，22（12）：1349-1350.

編輯/賀艷梅

朱文君，護士長；E-mail∶zhuwenjun111@126.com

2015-05-08

2015-08-03