高 兵，羅 麗，沈海麗

（寧夏中衛(wèi)市人民醫(yī)院，寧夏 中衛(wèi) 755000）

急性ST心肌梗死患者急診PCI中冠脈注射替羅非班對vWF水平與冠脈血流關系的影響

高 兵，羅 麗，沈海麗

（寧夏中衛(wèi)市人民醫(yī)院，寧夏 中衛(wèi) 755000）

目的 探討急性ST心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班對血管性血友病因子（vWF）與冠狀動脈心肌梗死溶栓治療試驗（TIMI）血流關系及其影響。方法 選取72例首次確診STEMI冠狀動脈梗死相關動脈（IRA）TIMI≤1級行急診PCI的患者，將其分為實驗組和對照組，各36例。兩組患者均成功置入支架，其中實驗組梗死相關動脈開通前冠狀動脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班，對照組常規(guī)靜脈使用鹽酸替羅非班，比較兩組術后TIMI血流分級，PCI術前后IRA局部血漿vWF的水平。結果 實驗組患者急診支架置入術后TIMI血流3級34例、對照組27例，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；支架置入后冠狀動脈病變處血漿vWF濃度：實驗組（138.56±1.08）μg/L、對照組（158.72±1.26）μg/L，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 STEMI患者急診PCI冠脈注射替羅非班可以明顯降低vWF的表達及釋放，改善冠脈血流狀況。PCI患者術后發(fā)生無復流與術前vWF水平有一定關系。

STEMI；PCI；替羅非班；vWF

PCI是STEMI首選的治療策略[1]，但是臨床分析發(fā)現(xiàn)盡管在急診經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術后IRA完全獲得再通，冠狀動脈造影顯示未見機械性阻塞，在沒有痙攣、競爭性血流和血栓等因素的影響下，但仍有部分患者出現(xiàn)梗死相關動脈血流緩慢或無血流即無復流現(xiàn)象（TIMI0～I級），嚴重影響了PCI支架置入的療效[2-3]，研究證實這是急性心肌梗死（AMI）患者心肌灌注不良的一個重要表現(xiàn)[4]。目前臨床上對于STEMI、PCI治療預防無復流或慢復流發(fā)生，主要集中在抑制微血栓形成。研究表明[5]發(fā)生急性心肌梗死時vWF表達水平明顯升高，成熟的vWF結合血小板GPⅡb/Ⅲa介導血小板在血管損傷處血栓形成。而鹽酸替羅非班是GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，阻斷血小板聚集共同通路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年住院確診為STEMI，急診冠狀動脈造影顯示梗死相關動脈TIMI血流0～Ⅰ級并成功行急診支架植入患者72例作為研究對象，將其隨機分為實驗組和對照組，各36例。實驗組梗死相關動脈開通前冠狀動脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班、對照組常規(guī)靜脈使用鹽酸替羅非班。入選標準：所選患者符合2002年美國心臟病學會（ACC/AHA）STEMI診斷標準；冠狀動脈造影顯示病變近段血管無明顯的迂曲鈣化。排除標準：起病時間＞12 h；年齡＞75歲；既往曾患心肌梗死、支架置入、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術和冠狀動脈旁路移植術；已知有出血傾向、凝血功能障礙和貧血等血液系統(tǒng)疾??；嚴重的感染、誘發(fā)血栓形成的疾病如：風濕性心瓣膜病、心房顫動、惡性腫瘤；嚴重肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾??；心源性休克、心功能不全；不能排除主動脈夾層或動脈瘤；凡有上述情況之一者均不能入選。

患者的臨床資料包括年齡、性別、心血管相關危險因素（包括吸煙、高血壓、高血脂、糖尿?。?，梗死相關動脈分布、支架植入數(shù)、支架長度、靶血管病變長度，發(fā)病至就診時間、就診至血管開通時間。兩組患者在性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、梗死相關動脈分布、支架植入數(shù)、支架長度、靶血管病變長度，血管開通時間，發(fā)病至就診時間、及就診至開通時間上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 PCI給藥方法

所有符合行PCI的STEMI的患者簽署手術同意書后，常規(guī)服用阿司匹林等藥。實驗組在梗死相關動脈開通前向冠狀動脈內(nèi)緩慢注射替羅非班5～l0 mL，并在X線透視下觀察評價冠狀動脈的情況，然后同樣以0.15 g/kg/min持續(xù)靜滴24～36 h，對照組常規(guī)靜脈使用鹽酸替羅非班。

1.3 觀察冠狀動脈支架置入后冠脈造影TIMI血流的分級

冠狀動脈常規(guī)體位造影后，明確病變部位后對兩組患者常規(guī)給予血栓抽吸，球囊擴張并置入支架，或抽吸后直接置入支架，支架置入后多角度投照觀察達到支架置入滿意。每次手術都經(jīng)2名具有介入醫(yī)師資格專家獨立評估TIMI血流分級，而TIMI0-Ⅱ級為無灌注或灌注不良。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者支架置入術后TIMI血流分級

實驗組TIMI血流Ⅲ級34例（94.4%）、對照組27例（77.7%），實驗組支架置入術后TIMI血流≤Ⅱ級2例（5.6%）、對照組7例（22.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者vWF及TIMI血流分級之間vWF水平比較

兩組患者支架置入前冠狀動脈內(nèi)vWF水平：兩組患者冠狀動脈內(nèi)vWF水平，實驗組（159.38±0.87）μg/L、對照組（160.5±0.98）μg/L，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.393）；實驗組支架置入后冠狀動脈內(nèi)vWF水平，實驗組（138.56±1.08）μg/L、對照組（158.72±1.26）μg/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

目前臨床上對STEMI急診冠脈支架置入術后預防無復流或慢復流發(fā)生，主要集中在抑制微血栓形成、微循環(huán)的改善及恢復上，而抑制微血栓形成和改善內(nèi)皮功能是改善冠狀動脈微循環(huán)的根本，而應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班能快速、有效到達病變處、且藥物效果提高數(shù)百倍，有效發(fā)揮抑制血小板介導血栓形成，同時國內(nèi)外研究表明替羅非班對血管內(nèi)皮細胞功能和患者PCI術中內(nèi)皮功能障礙有保護作用，最終改善微循環(huán)的心肌灌注，降低無、慢血流的發(fā)生率。

早期而經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）擴張梗死相關動脈再通后，血漿vWF在1 h內(nèi)升高，結果提示了手術器械都會對冠狀動脈繼發(fā)性內(nèi)皮損傷，導致vWF釋放和表達，引起血漿vWF升高，血漿vWF介導血小板聚集率增高，血栓形成加重心肌組織再灌注。vWF是由內(nèi)皮細胞合成分泌的一種多聚糖蛋白，存在于血小板、血液和內(nèi)皮下。循環(huán)血漿內(nèi)的vWF大部分來源于血管內(nèi)皮細胞，vWF主要儲存在血管內(nèi)皮細胞的WeibelPalade小體，目前研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死病變斑塊破裂患者血漿vWF大量表達和釋放水平升高，成熟的vWF可以結合血小板表面的GPⅡb/Ⅲa、GP-Ⅰ、b-Ⅳ-Ⅴ復合物以及血管損傷處內(nèi)皮下膠原和細胞外基質(zhì)，從而促進升高的vWF介導的血小板在血管損傷處的黏附、聚集和血栓形成。而且支架置入本身就是一個有創(chuàng)操作損傷內(nèi)皮、梗死相關動脈再灌注、血管痙攣、缺血損傷內(nèi)皮且急性炎癥反應，激活血小板與內(nèi)皮細胞的相互作用，誘導vWF表達和釋放，介導血小板血栓形成、微循環(huán)障礙，發(fā)生無復流或慢復流。

本研究提示冠狀動脈注射替羅非班可以顯著降低vWF水平，具有潛在抗炎、改善和保護血管內(nèi)皮功能作用。vWF作為血管內(nèi)皮受損特異性指標，可能與血管內(nèi)皮損傷處vWF的表達及釋放減少，減少炎癥反應及介質(zhì)釋放有關。本實驗表明支架置入術后TIMIⅢ級與術后TIMI≤Ⅱ級比較術前及術后vWF水平，TIMI血流Ⅲ級術前vWF明顯低于TIMI血流≤Ⅱ級的患者，小樣本的研究周青等[5]研究測定STEMI患者急診PCI術后TIMI血流分級可能與患者術前血漿vWF水平有關，STEMI的患者術前血漿vWF水平是PCI術預測無復流獨立危險因素，本實驗結果提示降低vWF的水平可能與PCI術后血流及心肌灌注有關。

在STEMI尤其是血栓負荷患者在接受急診PCI時預防無復流，冠脈注射替羅非班不需要經(jīng)過體循環(huán)和肝臟代謝，有效濃度高、起效快，術前vWF水平可以評估術后患者的TIMI的血流狀況，而支架置入術后發(fā)生無復流的患者存在血漿vWF水平升高介導血栓形成和內(nèi)皮功能障礙，AMI患者急診介入治療盡早應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班，有利于梗死相關動脈血管的早期有效灌注，早期改善冠脈血流狀況，保護缺血及頻死心肌，保護心功能，改善預后。

[1] Sorajja P,Gersh BJ,CoxDA,et al.Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outeomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].EurHeartJ,2007,28(14):1709-1716.

[2] Henriques JP ,Zijlstra F,van／t Hof AW,et al.Angiographic assessment of reperfusion in acute myocardial infarction by myocardial blush grade.Circulation,2003,107:2115-2119.

[3] Niccoli G,Burzotta F,Galiuto L,et al.Myocardial no-reflow in humans.J Am Coll Cardiol,2009,54:281-292.

[4] Resnic FS,Wainstein MW,LeeMK,et a.l No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutane ous coronary intervention[J].Am Heart J,2003,145:42-46.

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ISSN.2095-6681.2015.08.079.03