卞立，陳永桃，邵一，張秀花

隨著工傷保險工作不斷深化，很多國家已經(jīng)建立了完善、成熟的工傷康復(fù)服務(wù)和技術(shù)體系。現(xiàn)代社會信息化和網(wǎng)絡(luò)化的迅猛發(fā)展，國內(nèi)外日益緊密的交流合作，國家政策的扶持，都是推進我國工傷康復(fù)發(fā)展的動力。但目前多數(shù)工傷醫(yī)療機構(gòu)為廣大工傷患者提供的工傷康復(fù)服務(wù)往往只是針對工傷后功能障礙的康復(fù)，對于工傷患者的職業(yè)康復(fù)重視程度不足，缺少有效的、量化評估和訓(xùn)練體系。美國Valpar職業(yè)評估與訓(xùn)練系統(tǒng)(Valpar component work sample, VCWS)為工傷康復(fù)提供了一個標(biāo)準(zhǔn)化和可度量的評估與訓(xùn)練體系，適應(yīng)了當(dāng)今工傷康復(fù)的發(fā)展需求，也為傷殘者的工傷補償和再就業(yè)提供了理論依據(jù)。

1 工傷康復(fù)的社會責(zé)任

我國城市化、工業(yè)化進程的快速發(fā)展，造成各種工傷意外和職業(yè)病不斷增加。工傷不僅嚴(yán)重影響了工傷職工個人及家庭生活，也造成了大量社會勞動力的喪失，影響了社會的進步和經(jīng)濟的可持續(xù)性發(fā)展。在這種社會形勢下，以恢復(fù)勞動者身體功能和職業(yè)勞動能力為主要目標(biāo)的工傷康復(fù)應(yīng)運而生[1-2]。工傷康復(fù)是為工傷殘疾人員提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等服務(wù)，盡可能恢復(fù)和提高傷殘職工的職業(yè)勞動能力，從而促進傷殘職工全面回歸社會和重返工作崗位的一項醫(yī)療服務(wù)[2]。工傷保險是歷史最長且最受歡迎的社會保障制度，主要包括工傷預(yù)防、康復(fù)和補償。工傷康復(fù)是工傷保險的重要組成部分，是工傷補償?shù)那疤釛l件，在職工回歸家庭、回歸社會的過程中，發(fā)揮著不可替代的作用[3]。國外的經(jīng)驗和實踐證明，90%以上的工傷職工通過工傷康復(fù)是可以重返工作崗位的。因此，面對廣大的工傷人群，發(fā)展工傷康復(fù)事業(yè)是建設(shè)社會主義和諧社會的必然要求[4]。影響工傷職工職業(yè)康復(fù)的因素有很多，包括工傷職工的殘疾部位與程度，以及工傷補償與工傷康復(fù)政策和傷后的康復(fù)治療計劃等[6]。不同的傷殘類別的工傷職工日后的康復(fù)計劃亦不同。燒傷的工傷職工較難接受自己面容的改變，導(dǎo)致社交障礙，可以通過小組康復(fù)治療，鼓勵其慢慢接受自己的面容，適應(yīng)他人的目光[5-6]。上肢功能受損的工傷職工，相對較容易適應(yīng)康復(fù)后的生活，但需要重新學(xué)習(xí)照顧自己，重返社會生活。較嚴(yán)重的偏癱或腦外傷的職工，由于需要較長時間的康復(fù)照顧，所以對照顧者的心理上的支持也非常重要，使這些失去大部分生活自理及工作能力的工人不僅能得到良好的照顧，還能有尊嚴(yán)的生活[7-8]。工傷康復(fù)是“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀的重要體現(xiàn)和構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容。建立預(yù)防、康復(fù)、補償三位一體的工傷保險體系，是我國工傷保險事業(yè)發(fā)展的方向和使命。

2 Valpar職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練及標(biāo)準(zhǔn)化評估系統(tǒng)簡介

VCWS主要用于職業(yè)康復(fù)的技巧訓(xùn)練和評估、工作能力的評估和訓(xùn)練、就業(yè)潛能的開發(fā)和刺激和以及保險判傷的標(biāo)準(zhǔn)化評估測試等。包括二十多個工作盒，每套作業(yè)評估訓(xùn)練既能獨立使用又能夠組合使用。每個工作盒都有相應(yīng)的操作手冊配合使用，手冊詳細(xì)地解釋怎樣才能取得這套工具最大的有效性，不僅描述了工具訓(xùn)練盒的設(shè)計目的和它的基本原理，還包括行政管理標(biāo)準(zhǔn)的說明和VCWS計分的程序，并提供工具訓(xùn)練盒在個別有限條件下交替管理的建議。最后，手冊還提供測試分析結(jié)果的建議。Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)通過模擬真實的工作情形，給予被測者完成情況的即時反饋，增強被測者的興趣，減少混亂和挫折感，使評測者對測驗的結(jié)果更具信心。模擬過程中，評測者可以監(jiān)測各種不同的工作行為，獲得職業(yè)相關(guān)的重要信息，因為很少依賴語言技巧，因此比紙筆測試的誤差小且更精確。通過評估完成指定的一些模擬作業(yè)訓(xùn)練和能順利完成每項工具訓(xùn)練的技巧等級，可以顯示測試者實際的工作狀況。能夠順利完成作業(yè)模擬訓(xùn)練，證明測試者的工作效率和工作能力能適合現(xiàn)時的競爭環(huán)境。Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)通過VCWS系列建立了實際工作所需的技能一系列訓(xùn)練和相應(yīng)精確的職業(yè)技能評定的標(biāo)準(zhǔn)。工人資格能力(workers qualifications perspectives, WQP)列出了測試針對工具而非被評估者所需的因素和因素標(biāo)準(zhǔn)。通過成功地使用工具，他/她有了對現(xiàn)實生活中工作技巧的支配能力，同時具有了可以成功完成低于WQP評估因素的能力。Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)使用的時間標(biāo)準(zhǔn)源于方法時間測量(methods-time measurement, MTM)。如果要進行標(biāo)準(zhǔn)化比較，測試人員需指出標(biāo)準(zhǔn)人群使用的結(jié)果，并記錄被測試者的工作速率和正確率，用于進行衡量他/她是否達到WQP要求的。WQP標(biāo)準(zhǔn)由所記錄的被測試者的時間分?jǐn)?shù)和工作速率分?jǐn)?shù)構(gòu)成。所有的表格都列出了所允許的錯誤最大限度。如果被測試者的錯誤數(shù)量超過了這個限度，他/她就未達到WQP標(biāo)準(zhǔn)，不管時間分?jǐn)?shù)如何。在錯誤最大限度下面，表格以百分之五遞增(個別除外)從150%到5%列出了MTM工作速率。這些百分?jǐn)?shù)為工作盒的操作結(jié)果提供了標(biāo)準(zhǔn)化參考。100%速率達到工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，可以對練習(xí)進行調(diào)整。 2010年我院與香港理工大學(xué)建立合作關(guān)系，于2011年引進Valpar職業(yè)評估和訓(xùn)練系統(tǒng)，由香港理工大學(xué)Tony教授對專業(yè)治療師進行系統(tǒng)地Valpar培訓(xùn)并應(yīng)用于臨床。

3 Valpar在工傷康復(fù)醫(yī)療體系中的應(yīng)用研究

3.1 國外應(yīng)用研究進展 目前國際上普遍接納了德國工傷保險所遵循的“先治療康復(fù)、后評殘補償”原則[9]。美國聯(lián)邦政府于1973年頒布了《康復(fù)法案》，并在過去的十幾年里相繼出臺了《殘疾人教育法案》、《職業(yè)教育修正法案》、《職業(yè)教育獎勵法案》、《Car1 D.Perkins職業(yè)教育法案》和《身心障礙者受教育法案》等法案，共同為殘疾人就業(yè)提供支持。美國的殘疾人職業(yè)康復(fù)已經(jīng)發(fā)展為一個組織較為嚴(yán)密、多部門協(xié)調(diào)合作的系統(tǒng)[10]。國際勞工組織在1985年《殘疾人職業(yè)康復(fù)的基本原則》中明確規(guī)定了職業(yè)康復(fù)的基本原則：掌握工傷職工的身體、心理和職業(yè)能力狀況；對工傷職工職業(yè)訓(xùn)練和就業(yè)的可能性進行指導(dǎo)；提供必要的適應(yīng)性訓(xùn)練、身心機能的調(diào)整以及正規(guī)的職業(yè)訓(xùn)練；引導(dǎo)從事適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)；提供需要特殊安置的就業(yè)機會；工傷職工就業(yè)后的跟蹤服務(wù)[11]。在處理工傷事故時，更應(yīng)該注重對工傷職工進行醫(yī)療康復(fù)和職業(yè)康復(fù)，最大程度地減輕其生理和心理痛苦，使其重返工作崗位、回歸社會、提高生活自理能力。工傷康復(fù)的關(guān)鍵是康復(fù)治療的早期介入[12]。工傷康復(fù)介入的越早，對工傷職工生理功能恢復(fù)越有利，康復(fù)資源得到最有效的合理利用，這對于我國工傷康復(fù)是極有借鑒價值的[13]。目前，Valpar的產(chǎn)品擁有超過8000個顧客，散布接近50個洲，39個海外國家，國際上大多數(shù)應(yīng)用國家是將Valpar的VCWS系列評估患者實際工作所需的技能并加以訓(xùn)練，判斷患者是否能夠勝任該職務(wù)，并用MTM的評測方式來確定患者不同的等級分級，評估結(jié)果對人的職能具有可預(yù)測性。根據(jù)評測結(jié)果為患者制定個體化的康復(fù)計劃，應(yīng)用于各種職業(yè)病及工傷職業(yè)康復(fù)。如VCWS 9全身關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練盒，用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的全身關(guān)節(jié)活動、靈活度、體力的評估[14-16]。VCWS 7用于測量和改善門診腦外傷患者運動遲緩和記憶力減退有顯著作用[17]。VCWS 5作為精神分裂癥冷漠的患者從事文書類職業(yè)相關(guān)的職業(yè)技巧評估標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用研究表明，這是一個標(biāo)準(zhǔn)化的文書任務(wù)工作能力的評估系統(tǒng)[18]。Valpar 4還可以對患者的上肢功能進行系統(tǒng)的評估，直觀的反映出患者當(dāng)前的職業(yè)能力，對患者重返工作崗位的技能訓(xùn)練有直接的指導(dǎo)作用，并且在國外已廣泛應(yīng)用于臨床[19-24]。

3.2 國內(nèi)應(yīng)用研究進展 近年來各省市也分別根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r出臺了相關(guān)的條例來推動工傷康復(fù)事業(yè)的發(fā)展進度。江蘇省也積極籌備分別在南京、蘇州等地建立了多家工傷保險定點醫(yī)院。2012年底，無錫市第一個有關(guān)工傷康復(fù)管理的政策規(guī)章出臺，并于2013年1月1日起實施?！稛o錫市工傷康復(fù)管理暫行辦法》明確了工傷康復(fù)的原則、康復(fù)對象的確認(rèn)、康復(fù)期滿后的評估管理等內(nèi)容。《無錫市工傷康復(fù)管理暫行辦法》的出臺，建立健全了工傷預(yù)防、工傷補償和工傷康復(fù)“三位一體”的工傷保險制度體系，將規(guī)范和促進無錫市工傷康復(fù)工作的開展，切實保障工傷人員的合法權(quán)益?！掇k法》實行后將通過委托購買的模式，確立無錫市范圍的定點康復(fù)機構(gòu)，目前無錫的同仁醫(yī)院已成功申請省級定點醫(yī)院。在對于“我國工傷康復(fù)的發(fā)展現(xiàn)狀和工傷保險政策”方面的相關(guān)文件的研究中發(fā)現(xiàn)，我國已出臺了相關(guān)的管理、保險條例和診療規(guī)范(試行)，也已構(gòu)架了一個完整的工傷職業(yè)康復(fù)體系模型，但實質(zhì)性的啟動工作開展尚不普遍。研究文獻也很少提及康復(fù)在工傷預(yù)防中的重要地位，工傷康復(fù)后的職業(yè)能力評估及訓(xùn)練相關(guān)報到更是少之又少，筆者能力有限，找到的大多只是一些社會保障研究中心人員在做現(xiàn)狀分析和康復(fù)模式的研究，涉及到的個性化專業(yè)評估和訓(xùn)練研究最多的是對于引進國際先進的美國BTE公司生產(chǎn)的康復(fù)訓(xùn)練和評估系統(tǒng)的應(yīng)用研究，工傷職業(yè)康復(fù)仍沒有成為一個獨立體系，相關(guān)從業(yè)人員對于工傷職業(yè)康復(fù)廣度和深度還不夠。這一方面是由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平和社會保障水平有限所造成的，另一方面，我國的工傷康復(fù)制度至今未受到相關(guān)部門和社會的足夠重視也是其重要原因[25]。如何從人文關(guān)懷和人力資源開發(fā)的角度，加大職業(yè)康復(fù)力度，改善工傷患者的生活質(zhì)量并促進其回歸社會、回歸崗位，對于國家日后修訂《工傷保險條例》，進一步完善工傷保險體系均有很重要的理論意義和現(xiàn)實意義[26]。我國目前已有多家單位擁有該評估訓(xùn)練系統(tǒng)，但對于該系統(tǒng)的療效報道尚不多見，國內(nèi)有關(guān)應(yīng)用的報道較少，而且多應(yīng)用于精神病患者的職業(yè)康復(fù)上。目前國內(nèi)僅有兩篇相關(guān)報道。于洋等[27]選擇了232例腦損傷后存認(rèn)知功能障礙的患者,隨機分為治療組(120例)和對照組(112例)，對照組應(yīng)用常規(guī)康復(fù)療法進行治療,治療組增加應(yīng)用VCWS 3數(shù)字化分類訓(xùn)練盒、VCWS 6獨立解難技巧訓(xùn)練盒、VCWS 7多層面分類訓(xùn)練盒進行認(rèn)知功能訓(xùn)練，應(yīng)用細(xì)微精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination, MMSE)量表分別評定2組患者康復(fù)治療前后認(rèn)知功能情況,進行比較及統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果2組患者治療后較治療前MMSE評分均有顯著性改善，2組患者康復(fù)治療后的認(rèn)知功能改善情況比較,差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論認(rèn)為增加應(yīng)用Valpar職業(yè)評估訓(xùn)練系統(tǒng)對于改善腦損傷患者認(rèn)知功能障礙的治療效果更好。 另外我院蘇彬等[28]的研究證明Valpar4系統(tǒng)能改善手外傷患者手指關(guān)節(jié)活動度、手功能及上肢功能，尤以上肢從事日?；顒拥哪芰Ω纳聘鼮轱@著。

4 分析與展望

工傷職業(yè)康復(fù)是連續(xù)的、統(tǒng)一的、全面康復(fù)過程中的一部分，是幫助殘疾人獲得并保持適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)，進而使他們參與或重新參與社會生活的康復(fù)活動，是一個動態(tài)的過程[29-30]。在尋求建立具有中國特色的工傷康復(fù)醫(yī)療體系的過程中，將由美國生產(chǎn)研發(fā)的Valpar職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練及標(biāo)準(zhǔn)化評估系統(tǒng)應(yīng)用到工傷患者的“入職前評估、功能障礙康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、再就業(yè)入職前評估”中，并借助其他評估訓(xùn)練系統(tǒng)，如美國BTE公司生產(chǎn)的一系列訓(xùn)練器械BTE Primus RS康復(fù)訓(xùn)練和評估系統(tǒng)，來完善構(gòu)建專業(yè)性、個體化的評估訓(xùn)練流程，構(gòu)架以工傷預(yù)防、評估、康復(fù)、職業(yè)訓(xùn)練為一體的康復(fù)醫(yī)療體系，希望能為工傷的預(yù)防、補償、康復(fù)提供一個專業(yè)的、標(biāo)準(zhǔn)的、客觀有效的考量工具。隨著對Valpar職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練及標(biāo)準(zhǔn)化評估系統(tǒng)的深入了解，治療師可以總結(jié)經(jīng)驗和成果，和國內(nèi)工傷職業(yè)需求做對照，進一步開發(fā)出該系統(tǒng)的更多應(yīng)用途徑，并研發(fā)適應(yīng)我國工傷職工的評估訓(xùn)練系統(tǒng)。

4.1 Valpar在工傷康復(fù)預(yù)防中的應(yīng)用研究 利用Valpar職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練及標(biāo)準(zhǔn)化評估系統(tǒng)可以對新入職人員進行入職前的職業(yè)能力評估，根據(jù)評估結(jié)果來確定應(yīng)聘者是否能勝任或適合該職業(yè)，將有效的避免因為個人原因?qū)е碌墓ぷ魃a(chǎn)中的損傷。但針對入職前評估對于預(yù)防工傷事故發(fā)生的影響，未見相關(guān)報道。另外對于該系統(tǒng)應(yīng)用到入職評估的可行性的效果分析研究甚少，以及開展殘障兒童成年后的職業(yè)能力評估的應(yīng)用研究，將為我國殘疾人事業(yè)發(fā)展做出更積極的貢獻。

4.2 Valpar在工傷康復(fù)中的應(yīng)用研究 工傷事故發(fā)生后，除進行積極有效的常規(guī)康復(fù)治療外，應(yīng)用Valpar職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練及標(biāo)準(zhǔn)化評估系統(tǒng)及時進行職業(yè)能力評估，結(jié)合評估結(jié)果給與患者相應(yīng)的職業(yè)能力訓(xùn)練，使患者盡快適應(yīng)傷后狀態(tài)，改善功能提高職業(yè)技巧，增強和拓展職業(yè)能力。

4.3 Valpar在工傷補償中的應(yīng)用研究 通過VCWS訓(xùn)練之后將進行再一次的評估，來確定康復(fù)療效。VCWS系統(tǒng)作為一個標(biāo)準(zhǔn)化、可考量的工具，為工傷補償及患者的職業(yè)回歸提供指導(dǎo)意見。

[1] 王蓮屏，朱平.職業(yè)康復(fù)方法在工傷人員中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實踐，2009,15(5):489-490.

[2] 羅筱媛，許如玲，盧訊文,等.工傷職工職業(yè)康復(fù)及重返社會的行動研究[J].中國康復(fù)理論與實踐，2007,13(8):780-782.

[3] 林靜.工傷保險的新趨勢[J].勞動保護,2006,8(2):100-101.

[4] 蔡龍.工傷康復(fù)：香港的實踐模式及其啟示[J].湖北社會科學(xué)，2008,12(1):65-67.

[5] Dreer L, Elliott T, Fletcher D,et al. Social problem-solving abilities and psychological adjustment of persons in low vision rehabilitation[J].Rehabil Psychol,2005,50(3):232-238.

[6] Elliott J, Timothy R，Grant S，et al.Social Problem-solving Abilities & Behavioral Health[M].Washington,DC,US: American Psychological Associaton,2004,117-133.

[7] Zurilla TJ, Nezu AM. Problem-solving Therapies[M].New York:Dobson KS. Guilford press,2001,211-245.

[8] Rath JF, Hennessy JJ, Diller L. Social problem solving and community integration in postacute rehabilitation out patients with traumatic brain injury[J].Rehabil Psychol,2003,48(3):137-144.

[9] 唐丹．康復(fù)醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)域——工傷康復(fù)[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(4)：234-235.

[10] 李紅玲，周順林，胡秋生,等.我國的工傷康復(fù)現(xiàn)狀[J].中國康復(fù),2012, 27(1):71-72.

[11] 牟曉宇，昝飛.美國殘疾人職業(yè)康復(fù)[J].社會福利，2011,10(1):33-34.

[12] 張琦，紀(jì)樹榮．脊髓損傷患者的早期康復(fù)訓(xùn)練療效觀察[J]．中國康復(fù)理論與實際，2006,12(7)：574-575．

[13] 陳成文，趙玲.工傷康復(fù)的國外模式及啟示[J].管理觀察,2008,14(1):23-27.

[14] Arja H,Tuulikki S,Anna-Maria Lietsalmi,et al.Effects of dynamic strength training on physical function, valpar 9 work sample test ,and working capacity in patients with recent-onset rheumatoid arthritis[J]. Arthritis & Rheumatology，2003,49(1):71-77.

[15] Qrley J, Kuyken W. Qquality of life assessment: international perspectives[J]. Berlin: Springer Verlay,1994,18(2):131-133.

[16] Moro E, Barbina P, Bovenzi M,et al.Work-related injuries in Monfalcone shipyard (2000-2010) [J].2012,34(3):762-765.

[17] Kenneth NK, Marko KL, Chan PK, et al. Measuring processing speed after traumatic brain injury in the outpatient clinic[J]. NeuroRehabilitation, 2009,24(2):165-173.

[18] Michael K, Bruce K, Christensena G,et al. Apathy in schizophrenia: clinical correlates and association with functional outcome[J].Schizophrenia Research,2003,63(1):79-88.

[19] Yozbatiran N,Baskurt F,Baskurt Z,et al. Motor assessment of upper extremity function and its relation with fatigue, cognitive function and quality of life in multiple sclerosis patients[J].J Neurol Sci,2006,246(1-2):117-122.

[20] Alderson M, McGall D.The Alderson-McGall hand function questionnaire for patients with Carpal Tunnel syndrome: a pilot evaluation of a future outcome measure[J].J Hand Ther,1999,12(4):313-322.

[21] Rondinelli RD,Dunn W,Hassanein KM,et al. A simulation of hand impairments: effects on upper extremity function and implications toward medical impairment rating and disability determination[J].Arch Phys Med Rehabil,1997,78(12):1358-1363.

[22] Kochevar RJ,Kaplan RM,Weisman M.Financial and career losses due to rheumatoid arthritis:a pilot study[J].J Rheumatol,1997,24(8):1527-1530.

[23] Precin P.Return to work:a case of PTSD,dissociative identity disorder,and satanic ritual abuse[J].Work, 2011,38(1):57-66.

[24] Wang SM,Kuo LC,Ouyang WC,et al.A fast-moving target in the Valpar assembly task improved unimanual and bimanual movements in patients with schizophrenia[J]. Disabil Rehabil,2013,35(19):1608-1613.

[25] 張孟見.工傷康復(fù)制度的價值與倫理分析[J].醫(yī)學(xué)與社會,2009,22(7)：56-57.

[26] 孫樹菡.探索適合中國國情的工傷康復(fù)模式[J].社會保障研究,2005,1(2):175-183.

[27] 于洋, 張琳瑛, 張玥. 應(yīng)用Valpar職業(yè)評估訓(xùn)練系統(tǒng)治療腦損傷后認(rèn)知功能障礙的臨床研究[J]. 職業(yè)與健康, 2009, 25(16):1784-1785.

[28] 蘇彬, 賈澄杰, 朱毅,等. Valpar 4系統(tǒng)在手外傷康復(fù)中的應(yīng)用研究[J]. 中國康復(fù)理論與實踐, 2014, 19(6):567-570.

[29] 唐烈瓊.論建構(gòu)主義知識觀與高校教育學(xué)科教學(xué)方式改革[J].湖南卡機學(xué)院報，2004，11(3)：217-219.

[30] 張桂春.激進建構(gòu)主義教學(xué)思想研究[M].華東師范大學(xué)出版社,2002,55-57.