楊偉強

B超定位體外沖擊波碎石機治療輸尿管結(jié)石1500例療效分析

楊偉強

目的 探討B(tài)超定位體外沖擊波碎石機治療輸尿管結(jié)石的優(yōu)缺點。方法 回顧性分析2008年8月至2013年8月收治的1500例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 1500例輸尿管結(jié)石中成功擊碎并排出結(jié)石1470例，成功率達98%。結(jié)論 B超定位體外沖擊波碎石機治療輸尿管結(jié)石具有定位精度高，全程可監(jiān)控，可以適合各種結(jié)石及輸尿管各部位的結(jié)石，并無放射性等優(yōu)點，但定位技術(shù)要求較高，超聲科醫(yī)生具有技術(shù)優(yōu)勢。

B超定位 輸尿管結(jié)石 超聲科醫(yī)生

B超定位體外沖擊波碎石機碎石是在20世紀后期被廣泛應(yīng)用于臨床治療尿路結(jié)石，效果良好。本院于2008年引入KDE-2A型B超聲定位碎石機治療輸尿管結(jié)石1500例，成功率達98%?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院于2008年8月至2013年8月間收治輸尿管結(jié)石患者1500例，其中男1183例，女317例；年齡15～85歲，平均年齡50歲。1500例輸尿管結(jié)石患者中，左側(cè)722例、右側(cè)778例。上段609例、中下段891例，結(jié)石長徑≥0.6cm，最大輸尿管結(jié)石長徑2.4cm。

1.2方法 （1）術(shù)前準備：行輸尿管結(jié)石碎石術(shù)當日禁食，碎石術(shù)前1d應(yīng)盡量少吃產(chǎn)氣多渣食物（如豆制品、奶制品），必要時灌腸，若是輸尿管中下段結(jié)石必須多飲水，使膀胱充盈。（2）定位方法：上段輸尿管結(jié)石碎石時采取俯臥位或側(cè)臥位；腎盂出口處結(jié)石采取側(cè)臥位；中下段結(jié)石采取俯臥位?；颊呱蠙C定位前，應(yīng)先行B超檢查結(jié)石的位置、數(shù)量、形態(tài)、大小，探測部位及結(jié)石和腹部其他臟器相對的位置關(guān)系（如腎下極、腰大肌、髂窩血管、膀胱等），初步估計結(jié)石距離體表的深度，必要時在皮膚上作一標記。根據(jù)B超探測的距離來調(diào)節(jié)反射體角度、水囊高低（根據(jù)結(jié)石停留的部位和體形胖瘦而定），并在水囊和探頭上涂適量耦合劑，然后患者上機，根據(jù)檢查部位緊貼探頭，讓皮膚和水囊充分耦合，觀察B超圖像有無結(jié)石出現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石則通過調(diào)節(jié)機器的三維運動找到結(jié)石，在B超上打出中位線（沒有中位線的可使用M超中心線），并測量結(jié)石到皮膚的距離，調(diào)節(jié)焦點深度，以便達到更好的碎石效果。（3）治療方法：治療輸尿管結(jié)石時，一般從結(jié)石中心開始沖擊，上、中、下分別沖擊，對積水較重的應(yīng)從積水端開始。使用能量從低電壓開始，逐步增加，一般電壓范圍為8～15KV，每次沖擊次數(shù)為幾十次至3000次不等，在碎石中動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)患者移位則隨時調(diào)整，以免沖擊波引起副損傷。治療20min～1h，平均碎石1.2次，對于最大結(jié)石≤5次，兩次碎石間隔時間同一部位間隔2周，不同部位間隔1周［1］。碎石后常規(guī)給排石藥、抗感染藥物、利尿制劑，應(yīng)多飲水、增加活動量，擴張輸尿管等，對于疼痛明顯者要緩解止痛，以利于結(jié)石的排出。1周后復(fù)查B超。對于大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，治療后不易過早做劇烈運動，以免大量碎石突然下移，堵塞輸尿管，形成所謂的“石街”［2］。一旦出現(xiàn)“石街”，應(yīng)及時采取有效措施，清除碎石塊，引流尿液，防止感染。行碎石術(shù)時采用低能量自下而上進行治療，對于“石街”較長者，行體外碎石術(shù)時掌握電壓和沖擊次數(shù)，不必強行一次完全粉碎，最好采取低能量多次治療。行碎石術(shù)1500例患者中無1例因“石街”無法排出而需采取其他治療措施。

2　結(jié)果

輸尿管結(jié)石患者1500例，定位準確率為99%，治療成功率為98%。對于特殊病例如輸尿管結(jié)石＞1.5cm或輸尿管多發(fā)結(jié)石，在行體外沖擊波碎石術(shù)后，都有發(fā)生“石街”的可能，碎石顆粒多堆積于輸尿管管腔內(nèi)，形成“石街”，可部分或完全堵住輸尿管，一部分病例“石街”形成后無需輔助治療，囑其多喝水、多運動后，均可順利排石，但有部分病例因“石街”前部石塊較大，需進行再次碎石后方能排石。在輸尿管結(jié)石行體外碎石術(shù)治療過程中，尤其是急性疼痛的患者輸尿管結(jié)石碎石效果最好，成功率達100%。此時結(jié)石剛從腎臟排入輸尿管，對沖擊波敏感，易被擊碎，通過合理的排石治療，結(jié)石大約在2周內(nèi)排凈。體外碎石是治療上尿路結(jié)石梗阻及緩解癥狀的良好方法，對疼痛明顯患者能夠達到立即止痛效果，沖擊波從不同方向?qū)Y(jié)石進行轟擊，達到充分粉碎結(jié)石的目的，同時緩解輸尿管痙攣，但對于占總病例2%的特殊病例，如慢性結(jié)石，由于結(jié)石在輸尿管同一部位停留時間較長，導(dǎo)致局部組織發(fā)生增生性炎癥，致使瘢痕形成，管壁增厚，管腔狹窄及包裹粘連，即使將這類結(jié)石粉碎后亦較難排出。另外，受構(gòu)成結(jié)石理化成分的影響，很難將結(jié)石粉碎。因此經(jīng)過≥3次體外碎石術(shù)治療后，結(jié)石形態(tài)未改變或結(jié)石已碎，位置無變化，應(yīng)適時采取開放手術(shù)處理。在本組病例中，15例輸尿管結(jié)石經(jīng)碎石術(shù)治療后，始終不排石或僅排出少量，術(shù)中所見結(jié)石已碎裂，由于局部管壁的炎性肉芽腫而阻礙排石，有3例結(jié)石經(jīng)過3次碎石后未見明顯的形態(tài)變化；另外12例結(jié)石較大或多發(fā)，腎功能較差，積水較重，不易行碎石治療，需立即手術(shù)治療。

行碎石術(shù)時患者無明顯疼痛，對組織損傷小，見效快，并發(fā)癥少，個別患者皮膚局部表面出現(xiàn)圓形、點狀的瘀點或條索狀的瘀斑，是因電極放電不穩(wěn)，患者皮膚松弛或水囊有折皺有關(guān)，均無水皰現(xiàn)象，大多數(shù)皮膚正常。在輸尿管結(jié)石行體外碎石術(shù)過程中，對于突發(fā)性疼痛的輸尿管結(jié)石效果最好。

3　討論

目前，體外沖擊波碎石機的定位系統(tǒng)主要有兩類［3］，X線定位系統(tǒng)和B超定位系統(tǒng)，二者皆有優(yōu)缺點?？紤]到對人體的影響及多功能的特點，B超定位系統(tǒng)優(yōu)于X線定位系統(tǒng)。B超定位碎石術(shù)［4］是利用超聲掃描查找體內(nèi)泌尿系結(jié)石，準確而迅速找到結(jié)石，定位準確率高，但必須要求操作者熟練掌握B超技術(shù)，熟悉結(jié)石的B超圖像，同時要求操作者熟練掌握碎石機的原理和使用方法，才能確定B超碎石的成功率。所以，作者認為超聲科醫(yī)生具有上述的技術(shù)優(yōu)勢，能很快掌握超聲定位碎石術(shù)。超聲定位碎石能對各種結(jié)石（包括陰性與陽性結(jié)石）直接定位，B超無放射性，對人體幾乎無損害，定位可連續(xù)跟蹤、監(jiān)控，對碎石室房間裝修要求不高，占地面積??；缺點是對操作者技術(shù)要求高，不如X線定位直觀、快捷，對輸尿管中下段結(jié)石觀察比較困難，易受腸道積氣干擾。目前市場上有一種X線和B超雙定位的碎石機，但造價高，對碎石房間裝修要求高。

一般輸尿管結(jié)石定位比較容易，圖像顯示比較清晰，少數(shù)如輸尿管中段結(jié)石定位較困難。根據(jù)需要選擇合適的體位及各種切面，適當調(diào)整探頭角度和方法，正確使用加壓等手法，最大限度的避開腸氣和骨骼的干擾等因素，使聲波以最短的距離到達輸尿管，并盡量與之垂直，探查輸尿管結(jié)石的方法之一，就是順擴張的輸尿管向下追蹤至強光團處，如有可疑結(jié)石的情況，可找到與之相連的輸尿管有無擴張。只要掃查細致，許多小結(jié)石都可被檢查到。探查上段輸尿管結(jié)石時應(yīng)采取仰臥位或側(cè)臥位，囑患者深吸氣，在肋下斜切。加壓探查，顯示腎門后，探頭在內(nèi)側(cè)下方追蹤至輸尿管第二狹窄處。與骶髂關(guān)節(jié)重疊的輸尿管中段結(jié)石由于位置較深有一定的角度，前方又有較多腸管覆蓋，故此類結(jié)石掃查有一定的困難。在膀胱壁段上端2cm內(nèi)的結(jié)石及壁段輸尿管結(jié)石，通過充盈的膀胱作為聲窗，能夠清晰顯示。

碎石過程中，患者的體位對準確定位及碎石效果都有較大影響，上段結(jié)石采取側(cè)臥位或俯臥位，必要時亦可采取患側(cè)斜臥位，可在背后加靠墊，避開遮擋，對于下段輸尿管結(jié)石采取俯臥位碎石；骨盆對沖擊波的阻擋減少了能量的消耗，提高了碎石的效果。

體外沖擊波碎石，可作為輸尿管結(jié)石首選治療方法［5］，但不同結(jié)石，不同患者又有所區(qū)別。不但結(jié)石大小，結(jié)石理化成分及停留時間等是選擇治療方法的因素之一，而且結(jié)石部位也是治療方法的另一重要因素。由于解剖因素，不同體位碎石效果不同，脊柱橫突，髂骨，骶骨對沖擊波的遮擋造成碎石效果不佳，因此對于上段結(jié)石盡量采取俯臥位，避開橫突對沖擊波的影響，當橫突與結(jié)石沖擊波源重疊于垂直線，治療時采用患側(cè)轉(zhuǎn)位30～40°左右，利于躲開椎體，減少沖擊波的能量衰減，提高碎石率。輸尿管盆段結(jié)石應(yīng)盡量減少腸道對沖擊波的衰減作用，對于無法避開骶髂關(guān)節(jié)部位的結(jié)石，應(yīng)采取俯臥位姿勢，另外，治療中應(yīng)用壓迫帶或頂升水囊擠壓腸道積氣，固定結(jié)石位置，以利于提高碎石效果。一般行體外沖擊波碎石患者多在1個月內(nèi)將粉碎的結(jié)石排出體外，在本組病例中一次排空結(jié)石患者1300例，占總數(shù)的87%。總之，輸尿管結(jié)石行體外碎石后，排石時間短，一般在粉碎后1周內(nèi)可排空，但對于結(jié)石停留時間較久，伴炎癥反應(yīng)時，即使結(jié)石粉碎也難以排出，而導(dǎo)致較長時間，待炎癥消退后自然排出。對于結(jié)石較大直徑＞2cm或多發(fā)結(jié)石，停留時間較長的結(jié)石腎積水較重，患者無疼痛感，或平時僅有腰部不適，癥狀不典型的患者，應(yīng)考慮有包裹、粘連的情況，建議行鈥激光碎石術(shù)或手術(shù)治療。不宜行多次碎石治療（≤5次）。

1 楊建新，吳希慶，張雨，等.ESWL后腎損傷生化指標變化的臨床研究.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2066，22（2）：158～159.

2 林友月，王玉珠，蔡邦聯(lián).ESWL治療輸尿管石街的研究.臨床泌尿外科雜志，2008，23（11）：849～851.

3 尹軍，鐘昭林.體外沖擊波碎石機原理及定位系統(tǒng).中國醫(yī)療器械雜志，2002，26（2）：123～126.

4 易繼春，王興堯.泌尿系結(jié)石的B超診斷定位與體外碎石.中國實用醫(yī)藥，2009，4（27）：114～116.

5 周水根.SWL仍是輸尿管結(jié)石的首選治療方法.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（3）：268～270.

313018 浙江省湖州市菱湖人民醫(yī)院超聲科