周小蓮

·綜述·

外周神經(jīng)阻滯在高齡患者麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展

周小蓮

老年人隨著衰老，各系統(tǒng)功能退變，心肺功能儲(chǔ)備差，脊柱椎間小關(guān)節(jié)韌帶老化退變，脊柱彎曲變形等，老年人麻醉存在一定的難度。對(duì)老年人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉后易引起低血壓，穿刺困難；實(shí)施全麻易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，蘇醒延遲等風(fēng)險(xiǎn)。而外周神經(jīng)阻滯（PNB）對(duì)患者生理干擾輕微，可顯著減少應(yīng)激反應(yīng)，現(xiàn)各種神經(jīng)定位輔助儀器的應(yīng)用，PNB技術(shù)的精確性明顯提高。因此，對(duì)于全麻誘導(dǎo)過(guò)程可能存在危險(xiǎn)（如飽胃、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、困難插管等）或者椎管內(nèi)穿刺困難與禁忌的高齡患者，該技術(shù)是很好的替代措施，本文將外周神經(jīng)阻滯在高齡患者的臨床應(yīng)用綜述如下。

1　常用的神經(jīng)定位技術(shù)

1.1解剖定位 由于老年患者肌肉萎縮，骨關(guān)節(jié)纖維化和鈣化或者肥胖等原因，解剖標(biāo)記不明顯，常難以準(zhǔn)確定位。

1.2異感定位 異感定位要求患者保持清醒，有些神志淡漠或老年癡呆患者不能合作，易發(fā)生神經(jīng)損傷。

1.3神經(jīng)刺激器定位 可在鎮(zhèn)靜或淺全麻下對(duì)老年患者實(shí)施操作。據(jù)所使用的導(dǎo)管是否能導(dǎo)電可分為非導(dǎo)電性導(dǎo)管和導(dǎo)電性導(dǎo)管技術(shù)。非導(dǎo)電性導(dǎo)管技術(shù)：絕緣穿刺針進(jìn)行神經(jīng)定位，當(dāng)使用0.3～0.5mA、2 Hz和100～300us的輸出電流能誘發(fā)目標(biāo)神經(jīng)所支配的肌肉運(yùn)動(dòng)、回抽無(wú)血液或腦脊液流出時(shí)，固定穿刺針，注入生理鹽水或局部麻醉藥，將導(dǎo)管置入5～10cm，然后拔出穿刺針并固定導(dǎo)管。導(dǎo)電性導(dǎo)管技術(shù)：導(dǎo)電性導(dǎo)管除了頭部能夠?qū)щ娡馄溆嗖糠志^緣，首先絕緣穿刺針進(jìn)行定位，當(dāng)0.3～0.5 mA的輸出電流能引出快速運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)，固定穿刺針，將神經(jīng)刺激儀接于導(dǎo)管近端并置管3～5 cm，此時(shí)通過(guò)導(dǎo)電性導(dǎo)管引出的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)與定位時(shí)相似，如運(yùn)動(dòng)反應(yīng)發(fā)生改變，將導(dǎo)管回納于穿刺針內(nèi)，可通過(guò)旋轉(zhuǎn)穿刺針、輕微改變針的角度或深度并重新置管［1］。研究發(fā)現(xiàn)刺激導(dǎo)管較非刺激導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間縮短，鎮(zhèn)痛效果更好，導(dǎo)管位置放置更準(zhǔn)確，可減少局部麻醉藥用量［2～3］。

1.4超聲定位 使用超聲神經(jīng)定位，在可視的情況下更直觀地觀察到局麻藥注射后的擴(kuò)散情況和導(dǎo)管的置入位置［4］，可調(diào)整穿刺針的位置，避免神經(jīng)損傷，縮短藥物起效時(shí)間并減少藥物用量。特別對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)異常、肥胖或神經(jīng)功能障礙（如糖尿病以及外周神經(jīng)病變的老年患者），超聲定位技術(shù)的優(yōu)勢(shì)就更為明顯［5］。Aveline等［6］將超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激與單獨(dú)應(yīng)用神經(jīng)刺激進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，前者可以顯著減少所需局麻藥量。

1.5放射成像術(shù) 放射成像技術(shù)包括X線片、CT等。但此法輻射危險(xiǎn)大，且不方便實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置，較少用于臨床。

2　常用的PNB技術(shù)

2.1肌間溝阻滯 肌間溝阻滯常用于肩部和肱骨近端手術(shù)，操作時(shí)，患者頭偏向?qū)?cè)，確定肌間溝位置后刺入穿刺針，如三角肌、肱二頭肌出現(xiàn)肌肉顫搐則提示針尖處定位準(zhǔn)確。通過(guò)超聲圖像先找到頸動(dòng)脈，側(cè)移至胸鎖乳突肌，其深面為前中斜角肌，在肌溝內(nèi)可看到一個(gè)或多個(gè)低回聲、甚至幾乎無(wú)回聲的神經(jīng)根。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)后入路臂叢神經(jīng)阻滯的效果確切，定位準(zhǔn)確［7］。

2.2腋路阻滯 腋路臂叢神經(jīng)阻滯常用于手部和前臂手術(shù)。操作時(shí)，患側(cè)上肢外展90°，觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)后刺入穿刺針，直至出現(xiàn)刺破鞘膜的落空感，穿刺針隨動(dòng)脈搏動(dòng)而跳動(dòng)，使用神經(jīng)刺激器則定位更準(zhǔn)確。超聲下在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝內(nèi)易確認(rèn)圓型的搏動(dòng)性腋動(dòng)脈，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)分別位于腋動(dòng)脈的內(nèi)上、內(nèi)下及外下。

2.3腰叢阻滯（腰大肌入路） 腰叢神經(jīng)阻滯常用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)。操作時(shí)，患者術(shù)側(cè)在上，在髂棘連線向尾側(cè)3 cm，脊柱外側(cè)5 cm處垂直刺入穿刺針，觸及L5橫突后，將針尖從橫突上緣滑過(guò)，繼續(xù)進(jìn)針直至股四頭肌出現(xiàn)顫搐，說(shuō)明定位準(zhǔn)確。腰肌間隙神經(jīng)阻滯在超聲引導(dǎo)下難以操作，原因在于腰叢由多根較細(xì)的脊神經(jīng)并行排列組成，位于椎旁腰大肌間隙內(nèi)，位置較深超聲顯示的圖像質(zhì)量會(huì)下降，并缺少相應(yīng)的解剖參照點(diǎn)，不易辨認(rèn)［8］。

2.4股神經(jīng)阻滯 采用超聲可在坐骨棘、坐骨結(jié)節(jié)、小轉(zhuǎn)子水平觀察到坐骨神經(jīng)的深度以及直徑，超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯的成功率幾乎達(dá)100%［9］。股神經(jīng)阻滯常用于大腿前部和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，操作時(shí)在腹股溝韌帶上方捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)，在其外側(cè)1～2cm處刺入神經(jīng)阻滯穿刺針，出現(xiàn)股四頭肌顫搐說(shuō)明定位準(zhǔn)確。歐洲在2009年推薦采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方法［10］。與神經(jīng)刺激儀器引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)連續(xù)髂筋膜間隙阻滯用于全膝關(guān)膝置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，但感覺(jué)阻滯范圍更廣［11］。

2.5椎旁神經(jīng)阻滯 椎旁神經(jīng)阻滯常用于胸部和上腹部手術(shù)。操作時(shí)穿刺針垂直刺向肋骨或橫突，針尖遇骨質(zhì)感后，將穿刺針向頭側(cè)傾斜45°繼續(xù)進(jìn)針，直至注入空氣時(shí)的阻力感消失，說(shuō)明穿刺針已進(jìn)人椎旁間隙。

2.6肋間神經(jīng)阻滯 肋間神經(jīng)阻滯常用于開(kāi)胸手術(shù)。關(guān)胸前在壁層胸膜與胸壁間分離出一個(gè)跨越切口平面上下各2～3個(gè)肋間的縱行“口袋”，穿刺針自“口袋”底部所在肋間隙刺入后縱向置入導(dǎo)管，固定導(dǎo)管即可開(kāi)始注射局麻藥鎮(zhèn)痛。

3　PNB局麻藥的選擇

老年患者對(duì)局麻藥的耐量降低，使用時(shí)應(yīng)減少劑量，采用最低有效濃度，避免局麻藥中毒。羅哌卡因?qū)π难芟到y(tǒng)的影響小于布比卡因，且感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離阻帶的程度更大；具有內(nèi)在的縮血管活性，使用羅哌卡因不必加入腎上腺素。外周神經(jīng)阻滯用藥量較多，故采用毒性較低的羅哌卡因更為安全。超聲引導(dǎo)下羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效濃度為0.436%，臨床麻醉中可采用1.1至1.2倍半數(shù)有效濃度給藥［12］。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的給藥方法主要有三種：固定速率的基礎(chǔ)給藥，固定基礎(chǔ)給藥加單劑給藥，單劑給藥。前兩種方法需要患者自控區(qū)域麻醉系統(tǒng)（PCRA）。術(shù)后PCRA的用法：（1）0.2%羅哌卡因5～10ml/h或0.3～0.4mg/（kg·h），bolus 3～5ml/次，鎖定10～20min。（2）0.125%～0.25%布比卡因5～15 ml或0.25mg/（kg·h），bolus 2～3ml/次，鎖定10～20min。低濃度局麻藥提供良好鎮(zhèn)痛，且非遞增性阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，有利于老年患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。

4　PNB的臨床應(yīng)用

PNB主要用于上、下肢手術(shù)的麻醉，普外、胸外科手術(shù)的輔助麻醉以及術(shù)后的疼痛治療。胸腹部手術(shù)的老年患者，常采用全麻。老年患者對(duì)麻醉藥物的敏感性增高，代謝率低，術(shù)畢多見(jiàn)蘇醒延遲和呼吸恢復(fù)不滿意者，輔以PNB能減少全麻藥用量，加快患者蘇醒并提供良好的鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)麻醉對(duì)循環(huán)和呼吸易產(chǎn)生抑制，而老年人的代償能力差，特別是高平面和廣范圍的阻滯，易出現(xiàn)明顯的低血壓，且老年患者脊椎韌帶鈣化和纖維性退變，硬膜外穿刺置管常較困難［13］，故老年患者下肢手術(shù)大多可用PNB替代，可實(shí)施單側(cè)神經(jīng)阻滯，阻滯范圍局限，對(duì)機(jī)體影響小，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定［14，15］。老年患者麻醉中，外周神經(jīng)阻滯時(shí)患者的選擇范圍相對(duì)于全麻或椎管內(nèi)阻滯較寬，患者的一般狀況越差，它的優(yōu)勢(shì)就更明顯，而神經(jīng)刺激器與超聲技術(shù)定位神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)更突出，神經(jīng)定位精細(xì)化，穿刺針直接接觸神經(jīng)減少，最大限度減少局麻藥的用量，減少短時(shí)神經(jīng)損傷和穿刺部位疼痛或出血［16］。因神經(jīng)阻滯還能阻滯血管的交感神經(jīng)，導(dǎo)致支配區(qū)血管的擴(kuò)張，故用于斷指再植術(shù)的患者，可提高移植成活率。

5　PNB的并發(fā)癥

5.1局麻藥中毒 局麻藥中毒包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性，多見(jiàn)于單次大量注入局麻藥后。Zink等［17］研究認(rèn)為，給藥前應(yīng)注意回抽有無(wú)血液，局麻藥的應(yīng)用可導(dǎo)致骨骼肌損傷甚至導(dǎo)致肌肉壞死，與羅哌卡因、左旋布比卡因相比，尤以布比卡因最為嚴(yán)重。因老年患者對(duì)局麻藥的耐量降低，應(yīng)減少用量。

5.2神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷可能原因包括穿刺針或?qū)Ч芤鸬闹苯訐p傷、神經(jīng)內(nèi)注射、神經(jīng)外壓迫以及注入的局麻藥或輔助添加藥的毒性。刀刺樣疼痛和推注壓力過(guò)高多是神經(jīng)損傷的先兆，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)定位與置管，將局麻藥注入最合適的部位，有助于減少此并發(fā)癥的發(fā)生。此外，避免高壓力和快速推注局麻藥是避免神經(jīng)損傷的重要方法。

5.3局部感染 穿刺部位的局部感染常見(jiàn)于導(dǎo)管放置后。常見(jiàn)的細(xì)菌種類(lèi)有：表皮葡萄球菌多見(jiàn)于肌間溝導(dǎo)管處，約61% ；革蘭陰性桿菌多見(jiàn)于股神經(jīng)置管處，約17%［18］。為避免感染應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，當(dāng)出現(xiàn)感染癥狀時(shí)需拔除導(dǎo)管并予抗菌治療。

5.4其他 老年全髖、全膝置換術(shù)后患者需使用低分子肝素治療的患者，置入導(dǎo)管有引起出血并發(fā)癥的可能。對(duì)于使用抗凝治療的患者，PNB的安全性需進(jìn)一步評(píng)估。

6　總結(jié)與展望

老年人對(duì)藥物的耐受性和需要量均降低，老年人反應(yīng)遲鈍，應(yīng)激能力差，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的強(qiáng)烈刺激不能承受，因此，麻醉方法的選擇首先選用對(duì)生理干擾小，麻醉停止后能迅速恢復(fù)生理功能的藥物和方法，其次在麻醉和手術(shù)實(shí)施過(guò)程中能維持和調(diào)控機(jī)體接近生理狀態(tài)［13］。而超聲和神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯具有直觀、方便、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，而且阻滯起效快和效果好，適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和功能鍛煉，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，避免了加用阿片類(lèi)藥物引起的惡心、嘔吐等并發(fā)癥。相信隨著對(duì)神經(jīng)阻滯藥物及其濃度、給藥方式和給藥程序、最小給藥容量，合適的導(dǎo)管及其置入技術(shù)的深入研究，將為老年患者提供更安全有效的麻醉方式。

1 Jacques E.Chally，eds.Peripheral nerve blocks.Baltimore：Willianms and Winkins，1999.7～10.

2 Steven sMF， Werdehausen R， Golla E， et al.Does interscalene catheter placement with stimulating catheters improve postoperative pain or functional outcome after shoulder surgery？ A prospective， randomized and double-blinded trial .Anesth Analg， 2007， 104（2）： 442～447.

3 陳學(xué)麗，鄭玫玫，鄧珊車(chē)，等.不同導(dǎo)管連續(xù)股神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果.中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（9）： 1146～1147.

4 Gucev G ，Yasui GM，Chang TY，et al.Bilateral ultrasound-guided continuous ilioinguinal-iliohypogastric block for pain relief after cesarean delivery .Anesth Analg，2008，106：120～1222.

5 張穎輝，劉學(xué)治，伊敬東，等.超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于肥胖患者前臂手術(shù)的效果.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（7）：891～892.

6 Aveline C，Le Roux A，Le Hetet H，et al.Postoperative efficacies of femoral nerve catheters sited using ultrasound combined with neurostimultion compared with neurostimulation alone for total knee arthroplasty.Eur J Anaesthesiol，2010，27（11）：978～984.

7 王紹林，張進(jìn)，張鵬，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)后入路臂叢神經(jīng)阻滯的效果.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（6）：764～765.

8 Gray AT. Schafhalter-Zoppoth I. Bayonet art ifact during ultrasoundguided transarterial axillary block. Anesthesiology，2005， 102（6）： 1291～1292.

9 Chan VW， Nova H， Abbas S， et al. Ultrasound examination and localization of the sciatic nerve： a volunteer study .Anesthesiology， 2006，104（2）： 309～314.

10 Prospect.Procedure-specific postoperative pain management.http// www.postoppain.org.2009，2.

11 張慶芬，林惠華，楊慶國(guó)，等.超聲引導(dǎo)連續(xù)髂筋膜間隙阻滯與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（11）：1127～1301.

12 顧晨桃，王愛(ài)忠，單宇，等.超聲引導(dǎo)下羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效濃度.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（2）：217～219.

13 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.1453～1455.

14 吳振威，孫建良，黃兵，等.股神經(jīng)復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下隙阻滯用于踝部手術(shù)比較.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（6）：45～47.

15 鄧福謀，周志東，連芳，等.股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在高齡患者單下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用.實(shí)用臨床雜志，2013，13（1）：45～47.

16 Marhofe P， Chan VW.Ultrasound-guided regional anesthesia： current concepts and future trends.Anesth Analg， 2007， 104（5）：1265～1269.

17 Zink W， Seif C， Bohl JRE， et al.The acute myotoxic effects of bupivacaine and ropivacaine after continuous peripheral nerve blockades. Anesth Analg， 2003， 97（4）： 1173～1179.

18 Capdevila X， Pirat P， Bringuier S， et al.Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery： a multicenter prospective analysis of the quality of postoperative analgesia and complications in 1416 patients. Anesthesiology， 2005， 103（5）： 1035～1045.

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