俞 敏

Marchiafava-Bignami 病(MBD)是一種主要見于慢性酒精中毒和營養(yǎng)不良患者的臨床罕見疾病，以胼胝體脫髓鞘和壞死為主要病理特征。臨床上以不同程度的意識障礙、認(rèn)知受損、步態(tài)異常、構(gòu)音障礙、肌張力增高、以及大腦半球間失聯(lián)絡(luò)征等為主要表現(xiàn)。現(xiàn)將我科2014 年5 月收治的1 例臨床確診病例報道如下，同時結(jié)合相關(guān)文獻進一步加深對本病的了解。

1 臨床資料

患者，男，56 歲，主因構(gòu)音不清伴行走不穩(wěn)3 d，突發(fā)意識不清3 h 入院。既往:長期酗酒史，每天喝白酒7～8 兩。查體:中度昏迷，雙眼向右上凝視，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，四肢及頸肌張力明顯增高，雙側(cè)病理征陰性。輔助檢查:UA 727 μmol/L↑，F(xiàn)BG 14.31 mmol/L↑，HCY 26.2 μmol/L↑，TG 2.13 mmol/L ↑。凝血功能、動脈血氣、TRUST、HIV、HbA1c%未見異常。頭部CT 平掃示多發(fā)腔梗，局部軟化。頭部MRI 顯示腦白質(zhì)多發(fā)脫髓鞘考慮中毒性腦病可能，多發(fā)性硬化待排，胼胝體膝部軟化灶。入院后經(jīng)大劑量維生素B1 及B12 等對癥治療后患者意識逐漸恢復(fù)，入院次日意識水平轉(zhuǎn)為淺昏迷，第3 天可睜眼及咀嚼食物，但無意識內(nèi)容，第5 天，患者意識進一步好轉(zhuǎn)，但因經(jīng)濟原因簽字出院。

2 討論

Marchiafava-Bignami 病，又稱原發(fā)性胼胝體變性，是由兩位意大利病理學(xué)家Marchiafava E 和Bignami A 于1903 年解剖3 例飲用廉價紅葡萄酒(基安蒂)的慢性酒精中毒患者尸檢中發(fā)現(xiàn)而得名［1］。截至目前為止，全世界已有150 多例本病的報道［2］。

MBD 的病因可以分為酒精性和非酒精性，以酒精性MBD 者居多。目前其發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)認(rèn)為主要與長期過度飲酒引起的酒精直接毒性作用及維生素B1 缺乏有關(guān);而非酒精性MBD 則主要與神經(jīng)性厭食導(dǎo)致的營養(yǎng)不良及未控制的糖尿病相關(guān)。其中非酒精性糖尿病性MBD 的發(fā)病機制考慮與頻繁且大范圍的血糖波動導(dǎo)致血漿滲透壓改變引起的胼胝體結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化有關(guān)，類似于腦橋中央髓鞘溶解［3］。有趣的是，酒精性MBD 大多以中老年男性為主;而非酒精性MBD 則以年輕女性居多。

在前影像學(xué)時代，通過觀察不同的臨床演變過程，將MBD 分為急性、亞急性和慢性3 種類型，且這種方法至今仍被廣泛應(yīng)用。急性型主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的意識障礙、全身強直及錐體束征等，病情進展迅速，死亡率較高。慢性型主要表現(xiàn)為不同程度的認(rèn)知功能損傷、精神行為異常、構(gòu)音及步態(tài)障礙等。亞急性型表現(xiàn)則介于兩者之間。實際在臨床中，各型間的區(qū)分并非絕對嚴(yán)格。部分患者可以在長期慢性損傷基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性發(fā)作，如本文報道的患者，其胼胝體膝部左側(cè)囊狀壞死灶及體部彌漫性萎縮提示慢性病程，而DWI 顯示雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)對稱性高信號病灶則支持其急性發(fā)病過程。Heinrich 等［4］在回顧了50 例生前診斷MBD 的臨床及影像學(xué)基礎(chǔ)上將MBD 分為A、B 兩個臨床亞型。A 型主要以意識障礙、昏迷、木僵、錐體束征為主，早期MRI 顯示整個胼胝體腫脹伴T2高信號，預(yù)后較差;B 型主要以輕度意識或精神障礙為主，MRI 顯示部分胼胝體受累，預(yù)后相對較好。但臨床表現(xiàn)的輕重與影像學(xué)顯示的病灶大小及數(shù)量之間并非呈線性相關(guān)。

MBD 臨床表現(xiàn)按出現(xiàn)頻率由高到低依次為［2］:精神狀態(tài)的改變、步行困難、意識喪失、構(gòu)音障礙、記憶力減退、失聯(lián)絡(luò)征、錐體束征、癲癇、緘默、強直、偏癱及四肢癱等，其中大腦半球間失聯(lián)絡(luò)征(IDS)被認(rèn)為是MBD 的特異性表現(xiàn)［5］。但隨著現(xiàn)代顱腦影像技術(shù)的不斷普及，針對急診MBD 患者，失聯(lián)絡(luò)征已漸漸失去了其在早期診斷方面的價值。

胼胝體損傷是MBD 特征性的神經(jīng)病理學(xué)標(biāo)志，通常以胼胝體壞死及囊變?yōu)橹饕卣鳎?］。在疾病的不同階段，可以表現(xiàn)出不同的病理表現(xiàn)。早期主要以胼胝體的水腫及脫髓鞘為主，后期則以軸索損傷、萎縮、壞死及囊化為主。MR 波譜分析提示，伴脫髓鞘、微壞死及繼發(fā)軸索損傷的炎癥反應(yīng)可能是MBD 的急性期病理表現(xiàn)［7］。部分MBD 患者可以出現(xiàn)第3 皮質(zhì)層的消失，考慮為皮質(zhì)層狀壞死，又稱Morel's 壞死，主要出現(xiàn)在雙側(cè)中央前回運動皮質(zhì)。

在前影像學(xué)時代，MBD 的診斷主要依靠臨床及尸檢來完成［8］。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT 和MRI 等檢查手段使活體診斷成為可能。MBD 的病灶通常累及整個胼胝體，但深部白質(zhì)及皮質(zhì)等胼胝體外病灶在MBD 中也并不少見。相比于Flair，DWI 可以發(fā)現(xiàn)更早期病灶［9］，目前已將DWI 作為臨床考慮MBD 患者的首選檢查手段。DTI 可以顯示斷裂的胼胝體纖維束。此外PET、SPECT、PWI、MRS 均可以用來特異性識別功能性顱腦損傷相關(guān)的胼胝體病灶。

MBD 的診斷主要依靠影像學(xué)，頭部MRI 尤其是DWI 出現(xiàn)相對典型的胼胝體損害，結(jié)合相關(guān)臨床表現(xiàn)及既往長期酗酒或營養(yǎng)不良史，多數(shù)可以在早期完成診斷。需要鑒別的常見疾病包括Wernicke 腦病、滲透性脫髓鞘綜合征、慢性肝性腦病、急性酒精戒斷、胼胝體梗死等。

因MBD 的病因?qū)W仍不明確，導(dǎo)致目前尚無特異性的治療推薦［10］。立即予以胃腸外維生素B1 是MBD 的主要治療手段。維生素B1 在非酒精性MBD 中也同樣顯示出較好的效果，說明維生素B1 也適用于非酒精性MBD。因此，可以將維生素B1 作為MBD 治療的首選方案。目前維生素B1 的治療劑量與Wernicke 腦病的推薦劑量相一致［11］，但療程尚無明確定論。普遍觀點是，只要患者病情還處在恢復(fù)階段，應(yīng)繼續(xù)予以維生素B1 治療。

研究發(fā)現(xiàn)，接受維生素B1 治療的患者，相比未接受維生素B1 治療的患者，表現(xiàn)出更好的結(jié)局［12］。急性期接受維生素B1 治療的患者結(jié)局要明顯好于慢性期患者。通常來講，非酒精性MBD 的結(jié)局要明顯好于酒精性MBD，且僅胼胝體壓部病灶的MBD 結(jié)局要明顯好于胼胝體合并其他部位病灶的MBD。在關(guān)于胼胝體外病灶與預(yù)后之間是否存在相關(guān)性的問題研究中，目前建議將胼胝體外病灶作為預(yù)測不良預(yù)后的一項指標(biāo)。

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