金 哲，尹毅青

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

術(shù)后惡心嘔吐 （postoperative nausea and vomitting，PONV）是手術(shù)麻醉相關(guān)的一個(gè)重要并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂，加重胸腹部手術(shù)患者的疼痛及延遲活動(dòng)，影響傷口愈合，增加誤吸及吸入性肺炎、肺不張等呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率等。因此降低患者的滿意度，在麻醉恢復(fù)室（PACU）的停留時(shí)間將延長(zhǎng)，并且會(huì)增加住院開支，也是影響門診手術(shù)的重要因素。近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，在減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，加快周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率上體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)。但與腹腔鏡手術(shù)伴發(fā)的PONV并未如人們預(yù)期的降低，有報(bào)道腹腔鏡婦科手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的PONV發(fā)生率分別為40%～80%和53%～72%[1～3]。

1 PONV的發(fā)生機(jī)制

惡心的發(fā)生與前腦傳導(dǎo)通路有關(guān)，而嘔吐則與后腦傳導(dǎo)通路有關(guān)，但目前其發(fā)生機(jī)制沒(méi)有確切的解釋。很多研究者認(rèn)為孤束核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與嘔吐發(fā)生相關(guān)，而腸道迷走神經(jīng)傳入纖維、前庭傳入、后極區(qū)、前腦等四種途徑能興奮后腦的相關(guān)神經(jīng)元而導(dǎo)致嘔吐。胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞檢測(cè)到胃腸道內(nèi)毒性物質(zhì)或血流循環(huán)內(nèi)有些藥物后會(huì)分泌5-羥色胺等旁分泌因子從而刺激支配胃腸道的迷走神經(jīng)傳入纖維。前庭神經(jīng)核接受來(lái)自內(nèi)耳前庭所傳入的運(yùn)動(dòng)相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)。后極區(qū)位于孤束核旁邊，是血腦屏障薄弱的腦室周圍器官，能感應(yīng)血循環(huán)中的毒素、藥物等物質(zhì)。前腦中顳葉和島葉皮層與癲癇等條件性嘔吐反射相關(guān)[4]。

橋腦背側(cè)、殼核、杏仁核與暈動(dòng)癥相關(guān)的惡心相關(guān)，而橋腦背側(cè)核團(tuán)接受孤束核的傳入信號(hào)且可能起連接前腦和嘔吐環(huán)路的作用。而且島葉皮層、扣帶皮層、眶額葉皮層、前額葉皮層也與惡心相關(guān)[4]。

總的來(lái)說(shuō)，胃腸道迷走神經(jīng)傳入纖維、后極區(qū)、前庭核受到刺激后傳到孤束核，再傳遞至腦干相關(guān)區(qū)域形成嘔吐反射，或傳遞到中腦和前腦形成惡心反射。多巴胺、組胺、乙酰膽堿、5-羥色胺3受體、神經(jīng)激肽1受體等與PONV相關(guān)。阿片類藥物影響迷走神經(jīng)傳入信號(hào)從而改變胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能因而導(dǎo)致PONV，而它們也直接作用于腦干。吸入性麻醉藥可以增強(qiáng)中樞和外周5-羥色胺信號(hào)導(dǎo)致惡心或嘔吐[4]。

PONV的發(fā)生與基因遺傳因素也有關(guān)系。惡心嘔吐通路中的神經(jīng)信號(hào)及受體基因的5-羥色胺、毒蕈堿3型、阿片μ受體、單核苷酸多態(tài)性與PONV相關(guān)[4]。

2 PONV相關(guān)的危險(xiǎn)因素

在與患者自身有關(guān)的因素中，女性為最強(qiáng)的PONV預(yù)測(cè)因素，隨后依次為PONV史、非吸煙、暈動(dòng)病史、年齡。在與麻醉相關(guān)的因素中，應(yīng)用揮發(fā)性麻醉藥為最主要的預(yù)測(cè)因素，隨后依次為麻醉時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物及氧化亞氮[5，6]。目前手術(shù)類型是否為PONV的風(fēng)險(xiǎn)因素尚存爭(zhēng)論。Apfel等[6]報(bào)道排除其他因素后胃腸道、婦科及腹腔鏡手術(shù)（包括膽囊切除術(shù)）的PONV的發(fā)生率明顯增高[7]，而近期研究報(bào)道將普外科手術(shù)作為參照組，膽囊切除術(shù)、婦科手術(shù)及腹腔鏡檢查與PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。

3 腹腔鏡手術(shù)引起PONV的可能原因

目前對(duì)于術(shù)中二氧化碳?xì)飧挂餚ONV的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。但近年來(lái)的研究提示以下幾個(gè)生理病理變化可能與之相關(guān)。

（1）由于腹腔鏡手術(shù)時(shí)建立氣腹，從而升高腹內(nèi)壓，使胃內(nèi)容物容易返流；腹內(nèi)壓升高會(huì)興奮迷走神經(jīng)；二氧化碳吸收入血后出現(xiàn)高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，而且能間接地引起交感神經(jīng)興奮使胃動(dòng)素分泌增加；術(shù)后腹腔內(nèi)殘留二氧化碳的刺激和腹膜牽拉狀態(tài)[8～10]。

Iitomi等[10]研究對(duì)比了腹腔鏡膽囊切除術(shù)和剖腹膽囊切除術(shù)，每組101例患者，2組間排除其他危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后17h內(nèi)腹腔鏡組PONV發(fā)生率為25.7%，而開腹組為18.8%，而術(shù)后d1h內(nèi)2組發(fā)生率分別為15.8%和5.0%，并且在女性患者和肥胖患者2組間發(fā)病率差異更顯著（23.4%vs 9.3%，25.0%vs 0%）。 Matsunami等[11]也報(bào)道101例＞1歲的女性兒童接受七氟醚和笑氣全身麻醉手術(shù)后，腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)惡心（30.2%vs 12.5%）和嘔吐（22.6%vs 10.4%）發(fā)生率均顯著增高，且所需鎮(zhèn)痛藥量也更多（39.6%vs23.0%）。

（2）腹腔鏡手術(shù)中因形成氣腹的二氧化碳入血使血液中二氧化碳濃度升高，擴(kuò)張腦血管，從而使大腦血流量增加導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，而顱內(nèi)壓的升高與惡心、嘔吐相關(guān)。術(shù)后阿片類藥物的使用是PONV的獨(dú)立因素，研究表明腹腔鏡術(shù)中內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致痛覺(jué)閾值降低，因此術(shù)后所需阿片類藥物量增加。

Sheng-Hua等[12]比較了腹腔鏡婦科手術(shù)中氣腹和非氣腹方式對(duì)PONV的影響。全麻后氣腹組用二氧化碳形成氣腹且氣腹壓維持在12mmHg，而非氣腹組用基爾希訥氏絲把腹壁吊起形成手術(shù)空間，2組手術(shù)時(shí)間均＜2h，觀察發(fā)現(xiàn)非氣腹組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短，而且術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于氣腹組，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響也小。

Hao等[13]對(duì)1995～2012年間發(fā)表的關(guān)于非氣腹吊高腹壁方式手術(shù)的研究結(jié)果進(jìn)行分析后認(rèn)為，傳統(tǒng)方式的氣腹手術(shù)能顯著增加術(shù)后PONV的發(fā)生率、PaCO2及恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間，但術(shù)中心率、術(shù)后血pH值及住院時(shí)間無(wú)顯著差異，而能顯著減少手術(shù)時(shí)間。而這些研究有研究樣本例數(shù)少，吊起腹壁的方式不同等局限性。

但也有研究報(bào)道了相反的結(jié)果。Larsen[14]等對(duì)50例膽囊切除術(shù)患者的研究報(bào)道，非氣腹腹腔鏡方式與傳統(tǒng)氣腹方式在PONV、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間以及總體滿意度方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，只是術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)方面有優(yōu)勢(shì)。

（3）氣腹導(dǎo)致消化道缺血缺氧可能是一種原因。正常腹內(nèi)壓為5～7mmHg，而氣腹壓達(dá)到12mmHg時(shí)開始明顯影響血流動(dòng)力學(xué)。隨著氣腹壓的升高回心血量降低，內(nèi)臟灌注減少，胃腸粘膜缺血缺氧出現(xiàn)酸中毒，而二氧化碳入血會(huì)增加靜脈阻力和酸中毒[15]。而15mmHg氣腹壓比10mmHg氣腹壓能減少54%內(nèi)臟灌注血流量。已有研究認(rèn)為增加吸入氧濃度使氧分壓升高能改善術(shù)后PONV的發(fā)生，Goll等[16]對(duì)240例接受異氟醚復(fù)合笑氣麻醉的腹腔鏡婦科手術(shù)的研究結(jié)果表明術(shù)中吸入80%氧氣比30%氧氣能降低術(shù)后24h PONV發(fā)生率。Lindgren等[17]對(duì)比了傳統(tǒng)腹腔鏡方式和吊起腹壁法加低壓氣腹方式，術(shù)中前一種方式維持氣腹壓平均11mmHg，二氧化碳入量為40L，而后一種方式維持氣腹壓2.7mmHg，二氧化碳入量為9L，對(duì)25例患者的研究結(jié)果表明后者的PONV發(fā)生率顯著低于前者，而且對(duì)于肺順應(yīng)性、血流動(dòng)力學(xué)方面影響小。

但也有相反的研究結(jié)果。McKeen等[18]對(duì)304例門診腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，吸入80%氧氣與30%氧氣對(duì)術(shù)后24h PONV無(wú)差異。Nozar等[19]比較了高氣腹壓和低氣腹壓對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。每組25例女性患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中低氣腹壓組維持腹壓在7～9mmHg，高氣腹壓組維持氣腹在 14～15mmHg，術(shù)后 0～4h、4～8h、8～12h、12～24h 觀察發(fā)現(xiàn)，2 組 PONV 的發(fā)生率無(wú)顯著差異。

4 腹腔鏡手術(shù)相關(guān)預(yù)防措施

目前腹腔鏡手術(shù)作為PONV的危險(xiǎn)因素尚有爭(zhēng)議，而且考慮其可能與PONV相關(guān)但其相關(guān)機(jī)制不明確。根據(jù)目前一些文獻(xiàn)報(bào)道所涉及到的因素，我們考慮對(duì)于腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)注意以下方面：（1）術(shù)前禁食水后應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充生理需要量，并術(shù)中、術(shù)后積極補(bǔ)液維持血容量保證臟器灌注，尤其胃腸道灌注。（2）建立氣腹時(shí)器械位置合適，避免引起皮下氣腫，術(shù)中盡量降低氣腹壓，減輕對(duì)胃腸道的刺激及腦血流的影響，避免術(shù)中高碳酸血癥發(fā)生，術(shù)畢縫合切口前擠壓腹壁、抽吸或氧氣充入替代等方式減少腹腔內(nèi)殘留二氧化碳。（3）術(shù)中注意呼吸道通暢，根據(jù)呼末二氧化碳及血二氧化碳分壓調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，減輕高碳酸血癥，增加吸入氧濃度并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定避免出現(xiàn)臟器缺血缺氧。（4）術(shù)中避免對(duì)胃腸道不必要的人為刺激損傷。（5）術(shù)后足夠的鎮(zhèn)痛治療。

5 PONV的預(yù)防與治療

PONV的預(yù)防應(yīng)當(dāng)從麻醉、手術(shù)及藥物方面綜合計(jì)劃實(shí)施，目前推薦：（1）盡量以局麻、區(qū)域性麻醉代替全麻；（2）麻醉誘導(dǎo)和維持過(guò)程中用丙泊酚；（3）避免使用笑氣；（4）避免用吸入麻醉；（5）減少術(shù)中、術(shù)后阿片類藥物的使用量；（6）維持充足的血容量[20，21]。

預(yù)防和治療PONV時(shí)應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)，根據(jù)不同的患者制定不同的治療方案。Apfel危險(xiǎn)評(píng)分包括女性、非吸煙者、PONV病史、術(shù)后使用阿片類藥物四項(xiàng)，而患者符合0～1項(xiàng)、2項(xiàng)、3項(xiàng)以上時(shí)分別為低危、中危、高危。而在臨床實(shí)踐中還應(yīng)考慮PONV對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響，例如消化道、術(shù)后需控制顱內(nèi)壓的手術(shù)等需要積極的預(yù)防。

對(duì)于PONV低?；颊卟恍枰o予預(yù)防性處理，先等待觀察再根據(jù)患者情況決定治療方案。對(duì)中、高?；颊邞?yīng)該預(yù)防性和聯(lián)合用藥，預(yù)防性用藥時(shí)要明確藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，根據(jù)藥物起效時(shí)間和半衰期，適時(shí)用藥以達(dá)到預(yù)防PONV的最佳效果。目前PONV機(jī)制不清，考慮其發(fā)生通過(guò)多種途徑，建議使用作用于不同途徑的藥物聯(lián)合治療PONV。而聯(lián)合用藥后增加單一藥物的效果，能減少每個(gè)藥物的劑量從而能減少藥物副作用。

近期對(duì)于地塞米松的止吐效果研究較多。Sujeet等[22]對(duì)120例患者的研究表明，術(shù)前1h接受甲強(qiáng)龍（125mg，靜脈注射）聯(lián)合依托昔布（120mg，口服）治療，能顯著降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)后PONV的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，考慮與甲強(qiáng)龍的抗炎作用和細(xì)胞膜穩(wěn)定作用與依托昔布的抗炎鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。Si等[23]研究對(duì)涉及1089例患者的多項(xiàng)研究結(jié)果后總結(jié)提示，地塞米松聯(lián)合其他止吐藥物（昂丹司瓊、格拉司瓊、雷莫司瓊、多拉司瓊、胃復(fù)安、）時(shí)比單用止吐藥物具有更好的效果，顯著降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后早期（＜6h）及總的PONV，補(bǔ)救性應(yīng)用止吐藥發(fā)生率降低。因此，地塞米松可能為理想的聯(lián)合藥物之一，但患有糖尿病患者應(yīng)慎用或加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。

6 結(jié)語(yǔ)

越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)可能是PONV的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但其機(jī)制目前尚不明確。而且很多研究存在一些缺陷，最大的不足是樣本量太少，其結(jié)果可信度低，患者的篩選不夠嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)且對(duì)其一般情況的評(píng)估對(duì)比及術(shù)中情況的其他因素對(duì)比不夠全面，PONV的嚴(yán)重程度無(wú)統(tǒng)一的分級(jí)，術(shù)后觀察時(shí)間點(diǎn)不全，術(shù)后影響因素的評(píng)估不全，而當(dāng)下研究多注重手術(shù)方式的改變對(duì)PONV的影響，而未進(jìn)行進(jìn)一步劃分危險(xiǎn)因素。

對(duì)于腹腔鏡手術(shù)患者，麻醉醫(yī)師應(yīng)考慮到PONV發(fā)生并對(duì)于其預(yù)防應(yīng)采取積極的態(tài)度。而腹腔鏡手術(shù)是否為PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及其研究機(jī)制需要進(jìn)一步更全面、大樣本量的臨床研究來(lái)證明。

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