劉立勝

距骨骨折的手術(shù)治療

劉立勝

目的 研究距骨骨折的手術(shù)方法和治療效果。方法 總結(jié)81例各型距骨骨折患者隨訪資料。距骨頭骨折17例, 距骨頸骨折44例, 距骨體骨折20例, 44例距骨頸骨折根據(jù)Hawkins分型：Ⅰ型7例,Ⅱ型28例, Ⅲ型9例；其中12例克氏針固定, 27例可吸收螺釘固定, 42例空心螺釘固定。結(jié)果 81例隨訪患者, 隨訪時(shí)間6～49個(gè)月, 平均隨訪(21.25±10.47)個(gè)月。術(shù)后骨折均解剖復(fù)位, 內(nèi)固定良好,術(shù)后4例發(fā)生淺表感染, 處理后痊愈。術(shù)后骨折均愈合, 愈合時(shí)間13～33周, 平均愈合時(shí)間 (16.99±6.81)周, 術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例, 距骨壞死3例。按Hawkins關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 優(yōu)40例(49.38%), 良21例(25.93%), 中16例(19.75%), 差4例(4.94%)；優(yōu)良率75.31%。結(jié)論 治療距骨骨折應(yīng)根據(jù)骨折和軟組織損傷選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)和入路及內(nèi)固定方法, 保護(hù)血供、解剖復(fù)位、早期功能鍛煉可有效提高患者愈后功能。

距骨骨折；骨折固定術(shù)；治療效果

隨著交通和建筑業(yè)的高速發(fā)展, 距骨骨折的發(fā)病率逐漸上升。由于距骨的關(guān)節(jié)面多、形狀不規(guī)則及血供脆弱等原因,距骨特殊的解剖位置及脆弱的血液供應(yīng), 使距骨骨折的臨床處理比較困難, 處理不當(dāng)易引起缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致功能恢復(fù)不佳, 致殘率高［1,2］, 宜早期診斷、有效的復(fù)位和固定, 以防距骨無菌性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合等并發(fā)癥［3］?，F(xiàn)對(duì)本科2010年7月～2014年7月收治的各型距骨骨折81例患者的隨訪資料進(jìn)行總結(jié), 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治患者89例, 其中81例獲得隨訪, 其中男59例, 女22例, 年齡12～57歲, 平均年齡(33.90±11.26)歲, 右側(cè)43例, 左側(cè)38例。致傷原因：交通傷37例, 高處墜落傷21例, 砸傷10例, 扭傷8例, 其他傷5例。均為閉合性骨折。合并踝部骨折3例, 顱腦、胸腹部損傷5例, 全身多處軟組織傷9例, 跟骨骨折6例, 舟骨骨折4例。距骨頭骨折17例, 距骨頸骨折44例, 距骨體骨折20例, 44例距骨頸骨折根據(jù)Hawkins分型［4］：Ⅰ型7例, Ⅱ型28例, Ⅲ型9例。其中12例克氏針固定, 27例可吸收螺釘固定, 42例空心螺釘固定,

1.2 手術(shù)方法 麻醉：均用硬膜外麻醉, 患者取仰臥位, 氣囊止血帶止血, 常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)方法：簡(jiǎn)單或粉碎程度輕的距骨體骨折、距骨頭骨折、Ⅰ型、Ⅱ型距骨頸骨折采用前內(nèi)側(cè)切口, 也可采用前外側(cè)切口。對(duì)于距骨體粉碎性骨折、距骨體合并距骨頸骨折Ⅲ型采用后內(nèi)側(cè)切口行內(nèi)踝截骨直接暴露距骨的內(nèi)側(cè), 必要時(shí)應(yīng)用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路或輔以內(nèi)踝截骨, 伴有內(nèi)踝骨折, 采用踝前內(nèi)側(cè)切口。注意從內(nèi)踝尖端向近側(cè)預(yù)先克氏針鉆孔, 以便于手術(shù)結(jié)束時(shí)整復(fù)內(nèi)踝。

復(fù)位及內(nèi)固定：沖洗關(guān)節(jié)腔, 清理骨折斷端, 直視下復(fù)位骨折, 以1～2枚克氏針或?qū)п樑R時(shí)固定。有骨缺損者行自體松質(zhì)骨植骨, C形臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位情況, 對(duì)位滿意后, 鉆孔、攻絲, 選擇2枚以上長(zhǎng)度合適的空心螺釘或可吸收螺釘固定, 至少1枚垂直通過骨折面, 螺釘帽埋入關(guān)節(jié)面以下。沖洗切口, 分層縫合, 置乳膠引流片, 敷料包扎?？耸厢樄潭ㄕ?例；螺釘輔以克氏針短期固定者6例；可吸收螺釘固定者27例；空心拉力螺釘固定者42例, 4例輔以全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定。植骨者6例。

術(shù)后處理：拆線后短腿石膏管形踝關(guān)節(jié)中立位支具固定12周, 一般術(shù)后患肢3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重。拆石膏后復(fù)查X線攝片, 骨折線模糊, 可開始練習(xí)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)不負(fù)重行主、被動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)；若骨折線清晰, 應(yīng)繼續(xù)石膏固定12周以上, 至骨折線模糊；若X線片檢查骨折線消失, 骨折骨性愈合后可逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組81例隨訪患者, 隨訪時(shí)間6～49個(gè)月, 平均隨訪(21.25±10.47)個(gè)月。術(shù)后骨折均解剖復(fù)位, 內(nèi)固定良好, 術(shù)后4例發(fā)生淺表感染, 處理后痊愈。術(shù)后骨折均愈合, 愈合時(shí)間13～33周, 平均愈合時(shí)間 (16.99±6.81)周, 術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例, 距骨壞死3例。按Hawkins關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 優(yōu)40例(49.38%), 良21例(25.93%), 中16例(19.75%),差4例(4.94%)；優(yōu)良率75.31%。

3 討論

距骨骨折在臨床上并不常見, 占全身骨折的0.14%～0.90%,占足踝部骨折的3%～6%, 多由高處墜落、交通事故、重物壓砸及運(yùn)動(dòng)損傷所致。其中距骨頭骨折占5%～10%；距骨頸骨折占50%～80%：距骨體骨折占13%～23%［5,6］。距骨形態(tài)不規(guī)則, 頸部相對(duì)狹窄, 平均長(zhǎng)度為17 mm, 骨質(zhì)薄弱, 通過的骨小梁少, 骨折常發(fā)生于此處, 占整個(gè)距骨折的50%以上［1］。距骨本身無獨(dú)立的滋養(yǎng)血管, 治療應(yīng)避免損傷和保護(hù)距骨的供養(yǎng)血管。距骨的血液供應(yīng)主要來自脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈及其所發(fā)出的分支之間形成的血管吻合。血管吻合包括位于距骨頸下方的跗骨管動(dòng)脈與跗骨竇動(dòng)脈的吻合；位于距骨后內(nèi)側(cè)的脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈段各發(fā)出跟支形成的距骨后突動(dòng)脈網(wǎng)；位于距骨前外側(cè)的脛前動(dòng)脈與遠(yuǎn)端跗骨竇動(dòng)脈和三角支連接而成的骨膜動(dòng)脈網(wǎng)。缺血壞死是距骨壞死最常見的并發(fā)癥, 因此, 手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)距骨的血供。固定骨折時(shí),內(nèi)固定物不能進(jìn)入跗骨管內(nèi), 避免損傷跗管內(nèi)動(dòng)脈。缺血壞死是距骨壞死最常見的并發(fā)癥。骨折后, 由于骨間血管和骨膜血管血供中斷及距骨體周圍軟組織的損傷, 距骨骨折無菌性壞死的概率高, 發(fā)生率為25%～50%［7］。

距骨骨折手術(shù)入路主要采用前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)4種。前內(nèi)側(cè)切口可暴露較易產(chǎn)生碎骨塊的距骨頸內(nèi)側(cè), 并在直視下復(fù)位距骨頸, 但易損傷內(nèi)側(cè)血管。前外側(cè)切口對(duì)距骨頸、體顯露均差, 不易內(nèi)固定, 多作輔助切口。后內(nèi)側(cè)入路可行內(nèi)踝截骨, 合并內(nèi)踝骨折時(shí)可在同一切口完成內(nèi)固定。該方法可避免損傷三角韌帶和距骨的內(nèi)側(cè)血運(yùn), 復(fù)雜距骨骨折是此入路的良好適應(yīng)證。后外側(cè)切口能較好地由后外向前內(nèi)固定螺釘, 既可垂直于骨折線, 又置螺釘于骨密度最高的區(qū)域, 可達(dá)到生物力學(xué)的最佳狀態(tài)。本組病例簡(jiǎn)單或粉碎程度輕的距骨體骨折、距骨頭骨折、Ⅰ型、Ⅱ型距骨頸骨折采用前內(nèi)側(cè)切口。對(duì)于距骨體粉碎性骨折、距骨體合并距骨頸骨折Ⅲ型采用后內(nèi)側(cè)切口行內(nèi)踝截骨直接暴露距骨的內(nèi)側(cè), 必要時(shí)應(yīng)用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路或輔以內(nèi)踝截骨, 伴有內(nèi)踝骨折, 采用踝前內(nèi)側(cè)切口。在直接暴露基礎(chǔ)上盡量保護(hù)軟組織及血管為入路選擇原則。

內(nèi)固定材料中單純克氏針固定僅有抗旋轉(zhuǎn)作用而無骨折塊間加壓作用, 固定不牢靠, 術(shù)后容易再移位和骨不連, 無法早期功能練習(xí), 不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。加壓空心螺釘為鈦合金材料, 生物相溶性好, MRI、CT檢查有利于早期缺血性壞死的發(fā)現(xiàn), 可通過導(dǎo)針準(zhǔn)確定位, 對(duì)血運(yùn)及骨質(zhì)損傷較小, 骨折端緊密加壓, 利于骨折愈合?？晌章葆?shù)闹饕煞譃榫圩笮货? 組織相溶性良好, 可降解水和二氧化碳, 無任何毒性反應(yīng)。初期的強(qiáng)度足以維持復(fù)位, 隨著骨折愈合, 逐漸降解, 避免了再次手術(shù), 對(duì)患者功能恢復(fù)有一定的優(yōu)越性。

［1］ 孫洋, 曲家富, 閆榮亮, 等.距骨骨折的手術(shù)治療及療效分析.中國(guó)醫(yī)師雜志, 2013, 15(2):229-231.

［2］ 李澤龍, 蔡習(xí)煒, 劉發(fā)平.距骨骨折的基礎(chǔ)研究及臨床治療進(jìn)展.創(chuàng)傷外科雜志, 2010, 10(4):377-379.

［3］ 吳國(guó)正.距骨骨折的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷雜志, 2007, 23(2): 154-155.

［4］ Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus.J Bone Joint Surg Am, 1970, 52(5):991-1002.

［5］ Baumhauer JF, Alvarez RG.Controversies in treatingtalus fractures.Orthop ClinNorth Am, 1995, 26(2):335-351.

［6］ Tscherne H, Schatzker J.Major fractures of the pilon, the talus, and the calcaneus: current concepts of treatment.Berlin: Springer-Verlag, 1993:71-85.

［7］ 許曉倩, 張秋林, 王秋根.距骨骨折治療的研究進(jìn)展.中國(guó)矯形外科雜志, 2004, 12(3):288-290.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.034

2014-10-15］

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