經(jīng)皮腎鏡治療高齡老年膽囊結(jié)石17例

李少一

(邢臺市人民醫(yī)院肝膽外科，河北邢臺054000)

關(guān)鍵詞〔〕膽囊結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡

中圖分類號〔〕R575.6〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：李少一(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事普外科研究。

目前高齡老年膽囊炎膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年上升〔1〕，患者常合并多種心、腦、肺、肝、腎等疾病，手術(shù)治療風(fēng)險高，術(shù)中危險系數(shù)大，術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床診療上存在特殊性〔2〕。我科自2013年以來，采用經(jīng)皮腎鏡治療高齡老年膽囊炎膽囊結(jié)石患者17例，療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料17例患者是我院肝膽外科2013年1月至2014年1月收治的膽囊炎膽囊結(jié)石患者。參照《肝膽胰外科學(xué)》的診療標準〔3〕，患者均具有右上腹或劍突下疼痛的癥狀，2例急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者陣發(fā)性絞痛劇烈。其中9例合并發(fā)熱，1例合并皮膚鞏膜黃染。查體可見局部腹膜刺激征(+)，右上腹及劍突下壓痛，反跳痛存在。血常規(guī)化驗17例患者中，白細胞及中性粒細胞均高于正常，其中6例白細胞增高明顯，1例重度感染造成血小板下降。肝功能轉(zhuǎn)氨酶均有升高，12例膽紅素升高。兩位主治醫(yī)師職稱以上的專業(yè)醫(yī)師確診為膽囊炎膽囊結(jié)石。男11例，女6例；年齡80~89歲，平均84.6歲；病程48 h~20年；慢性膽囊炎膽囊結(jié)石13例，急性膽囊炎膽囊結(jié)石4例；合并高血壓11例，合并冠心病心功能不全7例；合并腦血管疾病者6例；合并慢支肺氣腫3例；合并糖尿病5例；合并惡性腫瘤性疾病1例。

1.2治療方法

1.2.1超聲定位下膽囊穿刺置管使用配有穿刺架及超聲定位功能的超聲儀?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者位于患者右側(cè)。根據(jù)彩超定位，決定穿刺點、方向、深度。穿刺點一般選擇右側(cè)鎖骨中線7、8肋間。局部浸潤麻醉后，皮膚切口，根據(jù)膽囊低與膽囊長軸方向選擇60°~70°夾角穿刺引導(dǎo)線角度，在超聲動態(tài)監(jiān)視下，采用8Fr或7.2Fr豬尾型穿刺引流管穿過腹壁全層，穿過部分肝實質(zhì)達到膽囊床，再迅速進針穿過膽囊壁進入膽囊腔內(nèi)。拔出針芯，以注射器抽取部分膽汁。再邊拔出內(nèi)套管邊送入外套管7~8 cm，拉緊絲線使導(dǎo)管前端彎曲。導(dǎo)管外接引流袋，局部皮膚處固定即可。

1.2.2經(jīng)皮膽囊通道的擴張根據(jù)患者體質(zhì)情況，在第一步驟完成3~5 d后進行。于介入放射科，患者仰臥位。局部導(dǎo)管處浸潤麻醉，并給予止痛針術(shù)前肌注。導(dǎo)管內(nèi)注入碘造影劑，X線監(jiān)視下，沿導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，并撤除導(dǎo)管。以9Fr筋膜擴張器沿導(dǎo)絲緩慢進行通道擴張，根據(jù)X線監(jiān)視情況決定擴張器進入的深度，寧淺勿深。進入到膽囊腔后放置擴張5 min后沿導(dǎo)絲拔出。以2Fr遞增，依次將直徑更粗的擴張器置入體內(nèi)，最后為16Fr筋膜擴張器。由同一手術(shù)者操作，一手將導(dǎo)絲稍向后拉直，另一手旋轉(zhuǎn)擴張器并向前推進，逐漸增大擴張器型號，每次推動深度保持基本相等，待其置入膽囊腔內(nèi)后，撤出導(dǎo)絲，再次造影確認無誤。擴張器內(nèi)置入紅色尿管接袋引流，撤出擴張器即可。

1.2.3經(jīng)皮腎鏡膽囊碎石取石術(shù)根據(jù)患者體質(zhì)情況，在第二步驟完成3~5 d后進行?；颊哐雠P位。局部浸潤麻醉，并給予靜脈基礎(chǔ)麻醉。沿上步驟預(yù)留的膽囊造瘺管置入經(jīng)皮腎鏡組件中的疊管擴張器，從16Fr至26Fr依次置入，進一步將通道擴張。沿標準通道置入經(jīng)皮腎鏡，探查膽囊腔內(nèi)情況，明確結(jié)石位置、數(shù)量及大小，與術(shù)前影像學(xué)檢查對照。對準結(jié)石位置，使用超聲波或氣壓彈道進行碎石處理，石頭殘渣隨即被負壓水流吸引出體外。探查腔內(nèi)無結(jié)石存在，撤除腎鏡。再置入膽道鏡再次探查。若仍有結(jié)石殘留，可置入網(wǎng)籃拉出。確定無結(jié)石殘留后，撤出膽道鏡，置入引流管，撤出套管擴張器，引流管接袋，皮膚縫線固定。

1.2.4術(shù)后觀察術(shù)后觀察患者腹部癥狀、引流情況、體溫及飲食二便恢復(fù)情況，一般4~5 d后即可出院。術(shù)后6 w經(jīng)膽囊造瘺管行碘劑造影，若無結(jié)石殘留，撤除膽囊造瘺管，竇道口加壓包扎，3 d左右自行封閉。若仍有結(jié)石，可撤管后經(jīng)竇道使用膽道鏡反復(fù)取石。出院前、術(shù)后3、6個月分別復(fù)查肝膽超聲。

1.3觀察指標手術(shù)時間、一期結(jié)石清除數(shù)，術(shù)前、術(shù)后血常規(guī)、肝功能，住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量情況。

2結(jié)果

17例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間40~100 min，平均(70.5±17.3)min；術(shù)中出血量4~30 ml，平均(12.4±7.1)ml；術(shù)后排氣天數(shù)1~5 d，平均(3.5±1.2)d；術(shù)后住院天數(shù)3~9 d，平均(5.8±2.1)d；未發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生腹腔大出血、膽汁瘺腹膜炎、肝衰竭等嚴重并發(fā)癥者。術(shù)后感染發(fā)熱12例，傷口周圍疼痛15例，惡心嘔吐反酸13例。術(shù)后1 d復(fù)查：白細胞及中性粒細胞輕度升高者9例，肝功能轉(zhuǎn)氨酶膽紅素異常15例；膽囊結(jié)石清除情況，一期結(jié)石清除16例，二期經(jīng)竇道再次取石1例；出院前、術(shù)后3、6個月分別復(fù)查肝膽超聲：脂肪餐后膽囊收縮體積大于1/3者5例，膽囊萎縮者3例。術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)者1例。

3討論

膽囊炎膽囊結(jié)石是我國的多發(fā)病常見病〔4〕。大部分急慢性單純膽囊炎膽囊結(jié)石的患者，采用腹腔鏡膽囊切除或者小切口膽囊切除手術(shù)為首選治療手段。但是，高齡化老年人往往合并多種心、腦、肺、肝、腎等疾病，全身麻醉手術(shù)治療風(fēng)險高、危險系數(shù)大、并發(fā)癥多〔5〕。

采用超聲定位下膽囊穿刺置管引流術(shù)是目前治療這類疾病的一種常見方法，效果較為理想?？墒俏覀冊谂R床中發(fā)現(xiàn)部分患者，術(shù)后膽囊穿刺引流管無法撤除，無論是術(shù)后1個月還是2個月，或者更長時間，膽囊引流管一旦關(guān)閉，膽囊結(jié)石及膽囊炎的癥狀很快復(fù)發(fā)，患者便再次迅速出現(xiàn)腹痛發(fā)熱等癥狀〔6〕。也有的患者閉管7~10 d挺理想，可剛剛撤了管，病情很快就又死灰復(fù)燃。從而反復(fù)住院，置管引流，痛苦不堪〔7〕。因此，我們采用在膽囊穿刺置管的基礎(chǔ)上，受經(jīng)皮腎鏡“打洞取石”原理的啟發(fā)，開展了以腎鏡經(jīng)皮經(jīng)肝竇道進行膽囊取石、針對特殊人群的“保膽取石”的治療方法。

對于高齡老年人膽囊結(jié)石與標準經(jīng)皮腎鏡取石步驟不同的是，經(jīng)皮腎鏡取石中的穿刺置管建立竇道、竇道的擴張以及最終的取石是在全身麻醉下一次性完成的。而我們的經(jīng)皮腎鏡膽囊取石是分步來操作的。主要是因為盡量避免全身麻醉對老年患者的刺激，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。事實證明，化整為零分步操作后，每次操作的創(chuàng)傷減小，加之老年人對疼痛敏感度下降，所以局麻下完全有可能完成。經(jīng)皮肝穿刺與經(jīng)皮腎穿刺具有類似點。腎臟和肝臟均為人體實質(zhì)性器官，腹腔內(nèi)位置相對固定。經(jīng)皮肝穿的技術(shù)在臨床上已開展多年，經(jīng)過規(guī)范操作及反復(fù)訓(xùn)練后掌握不難。而此項技術(shù)的難點在于穿刺建立通道后，通道的擴張。因為不論是筋膜擴張器或是經(jīng)皮腎鏡套件中的疊管擴張器，材質(zhì)均較硬，前端銳利，進行竇道擴張的過程中，一定要動作緩慢輕柔，寧淺勿深〔8，9〕，并且對比每次進管深度，心中應(yīng)有數(shù)，大致應(yīng)統(tǒng)一。所以我們，采用介入放射定位，經(jīng)管道注入碘劑，以便是整個竇道及膽囊顯影。而擴皮器本身在X線下亦顯影，從而保證了在直視下進行穿刺擴張，提高安全性，防止穿刺副損傷。甚至操作熟練后，可直接在超聲定位下完成。經(jīng)皮膽囊通道一旦建立后，下一步便可碎石取石了。我們采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膽道鏡的方法。因為經(jīng)皮腎鏡超聲波碎石比膽道鏡下網(wǎng)籃取石和鈥激光碎石效率更高，而且破碎后的石質(zhì)隨即被負壓吸引出體外，避免殘留，更避免通過膽囊管掉入膽總管內(nèi)〔10〕。但是經(jīng)皮腎鏡為直鏡，探查范圍有限。所以我們在經(jīng)皮腎鏡碎石后換用纖維膽道鏡再次探查膽囊腔，若仍有殘留結(jié)石，可以網(wǎng)籃套取或鈥激光破碎后套取即可。

我院自2013年開始開展這項技術(shù)以來，迄今時間尚短，此項技術(shù)本身雖初顯成效，但仍然會存在諸多問題目前還沒有顯現(xiàn)出來。本篇臨床報告選取的病人例數(shù)不多，原因經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺、建立竇道、保膽取石并不能做為一種治療膽囊炎膽囊結(jié)石的主要治療措施，而只能是一種針對“特殊人群”的補充治療措施。這類“特殊人群”，文中指的便是那些無法耐受膽囊切除的高齡老年患者。并且這種新的治療措施需要臨床肝膽外科、泌尿外科、麻醉科、手術(shù)室以及醫(yī)技超聲科、放射科、介入科等等多個科室的合作，在實際操作過程中需要上述所有科室的通力配合方可成功實施。盡管如此，此法仍不失為一種新的、較為理想的治療膽囊結(jié)石的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯李相軍)