經(jīng)閉孔陰道前壁無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的療效

閆鵬飛王偉剛王遠(yuǎn)濤朱德淳

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外二科，吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕壓力性尿失禁；改良經(jīng)陰道經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)

中圖分類號(hào)〔〕R699.7〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：朱德淳(1958-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科疾病研究。

第一作者：閆鵬飛(1986-)，男，碩士，主要從事泌尿外科疾病研究。

女性人群中23%~45%有不同程度尿失禁，其中約50%為壓力性尿失禁(FSUI)〔1〕。本研究分析總結(jié)在我院行經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)(TVT-A)治療的FSUI患者的臨床療效、并發(fā)癥及術(shù)后隨訪結(jié)果，為臨床診治提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3月至2014年8月在我院診斷為FSUI并行TVT-A術(shù)治療的患者43例。平均年齡(53.1±8.9)歲，體重指數(shù)(25.3±3.9)kg/m2，病程(10.1±8.8)年，分娩(1.9±1.1)次。其中合并高血壓5例，糖尿病4例，腦梗2例。有手術(shù)史(行子宮懸吊術(shù))1例?；旌闲阅蚴Ы?例(術(shù)前1~2 w輔以琥珀酸索利那新治療，后來院手術(shù))。根據(jù)2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中尿失禁分度：輕度7例，中度27例，重度9例。根據(jù)腹壓漏尿點(diǎn)壓ALPP〔2〕分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型29例，Ⅲ型8例。國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)得分(14.5±6.2)分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中FSUI診斷治療指南，女性患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑、負(fù)重及運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)漏尿，或者在站立、行走時(shí)即發(fā)生漏尿即為FSUI。②無陰道手術(shù)禁忌證。③癥狀對(duì)生活質(zhì)量影響較大，主觀手術(shù)愿望強(qiáng)烈。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急迫性尿失禁、尿潴留、神經(jīng)源性膀胱、膀胱頸梗阻，其他誘發(fā)漏尿的病變，如膀胱陰道瘺、子宮陰道瘺、重度盆腔臟器脫垂者、尿失禁手術(shù)治療史等。

1.2手術(shù)方法陰道前壁尿道懸吊器組件(美國強(qiáng)生公司)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。根據(jù)患者病情和基礎(chǔ)健康狀況采用插管全麻、靜吸復(fù)合麻醉等。取截石位并抬高下肢，使髖關(guān)節(jié)呈垂直屈曲。TVT-A手術(shù)步驟：首先留置16 F雙腔導(dǎo)尿管，充分引流膀胱內(nèi)尿液。定穿刺點(diǎn)：于大腿內(nèi)側(cè)陰蒂水平的皮膚皺褶處標(biāo)記做皮膚穿出點(diǎn)，用尖刀于此處切開皮膚約0.5 cm。水分離陰道黏膜與尿道間隙，于陰道前壁距尿道外口1.0~1.5 cm處做3.0 cm縱行切口。鈍性分離兩側(cè)陰道黏膜與尿道間隙至閉孔膜處(勿穿透閉孔膜)。在分離間隙內(nèi)置入導(dǎo)引器，引導(dǎo)穿刺針緊貼恥骨降支內(nèi)側(cè)從預(yù)定穿刺點(diǎn)穿出。同法處理對(duì)側(cè)。在網(wǎng)帶和尿道中間垂直插入一彎鉗，同時(shí)向外牽拉兩側(cè)吊線，調(diào)節(jié)松緊度，讓標(biāo)記帶處于正中，取出絲線，剪掉標(biāo)記帶，撤出彎鉗，使網(wǎng)帶平整、無張力地放置在尿道中段分離的間隙內(nèi)。用2-0可吸收縫線鎖邊縫合陰道前壁切口，陰道內(nèi)填塞碘伏紗布?jí)浩戎寡?，用敷貼封閉兩側(cè)大腿根部切口。

1.3術(shù)后觀察及處理單純行TVT-A術(shù)患者，保留導(dǎo)尿管約24 h，同時(shí)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)者保留導(dǎo)尿管5~7 d。拔除導(dǎo)尿管后觀察排尿情況，無尿失禁及排尿困難者準(zhǔn)予出院。術(shù)后1~2 w可進(jìn)行日?；顒?dòng)，但1個(gè)月內(nèi)禁止性生活、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。術(shù)后定期復(fù)查。

1.4療效判斷①治愈：主觀治愈，咳嗽、大笑等腹壓增加時(shí)無自主溢尿；②好轉(zhuǎn)：尿失禁癥狀有改善，尿墊試驗(yàn)中，1 h內(nèi)溢尿量較術(shù)前減少≥50%：③無效：癥狀無改善，尿墊試驗(yàn)中，1 h內(nèi)溢尿量與術(shù)前比較減少<50%。

2結(jié)果

2.1術(shù)中情況43例手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間(15.9±3.2)min，術(shù)中出血量(13.8±1.9)ml，留置導(dǎo)尿管時(shí)間(1.8±1.1)d，住院時(shí)間(5.7±2.0)d。

2.2術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿困難5例(11.6%)，無其他并發(fā)癥。

2.3并發(fā)癥處理及療效觀察43例術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后排尿正常。5例出現(xiàn)排尿困難，給予再次留置導(dǎo)尿，同時(shí)輔以鹽酸坦索羅辛口服(0.2 mg/d)、心理疏導(dǎo)等措施，5例均在1~2 w內(nèi)排尿正常。術(shù)后隨訪1~24個(gè)月，平均10個(gè)月，43例均達(dá)到臨床治愈。43例得分，術(shù)前尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)(31.3±7.1)分，術(shù)后(87.2±21.2)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；ICI-Q-SF得分，術(shù)前(14.4±6.1)分，術(shù)后(2.1±0.4)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

FSUI發(fā)病機(jī)制主要包括“吊床”理論、膀胱頸及近端尿道下移、尿道固有括約肌缺陷等，其中以“吊床”機(jī)制最為重要〔3，4〕。外科手術(shù)的主要目的在于提供一個(gè)尿道中段的吊床樣支撐結(jié)構(gòu)〔5〕。從Burch手術(shù)到1995年Ulmsten 等提出的TVT術(shù)再到Delmas等〔6〕于2003年報(bào)道的經(jīng)陰道經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊帶術(shù)(TVT-O)的改革，F(xiàn)SUI手術(shù)發(fā)展迅速。TVT-O術(shù)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)TVT-O術(shù)后部分患者易出現(xiàn)腿部疼痛，且對(duì)尿道固有括約肌缺陷(ISD)型手術(shù)效果有待進(jìn)一步證實(shí)〔7~9〕。于是人們不斷在探討新的術(shù)式，如TVT-A等。TVT-A吊帶比TVT-O吊帶明顯縮短，且術(shù)中吊帶不穿過內(nèi)收肌和長收肌，減少了術(shù)后大腿疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

提高手術(shù)效果、降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是TVT-A手術(shù)的關(guān)鍵，通過臨床觀察，我們認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面來努力：(1)精細(xì)準(zhǔn)確的手術(shù)操作，分離陰道前壁黏膜與尿道間隙時(shí)不過分張開剪刀，盡量減少分離面積及附帶組織損傷；導(dǎo)引桿不能穿破閉孔膜，同時(shí)穿刺時(shí)注意穿刺角度，即向閉孔方向、與身體縱軸約呈45°；穿刺針緊貼恥骨降支行走，避開血管、神經(jīng)、膀胱等；吊帶穿出點(diǎn)選擇大腿根部陰蒂水平的皮膚皺褶處，有助于減少術(shù)后下肢活動(dòng)障礙及腿部疼痛的發(fā)生；避免反復(fù)穿刺。(2)調(diào)節(jié)吊帶松緊度，本研究中，拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿困難的5例患者均是在全麻狀態(tài)下通過將彎鉗插入網(wǎng)帶和尿道之間，按壓注適量生理鹽水的膀胱觀察有無尿液溢出來調(diào)節(jié)網(wǎng)帶松緊度。本文認(rèn)為根據(jù)術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)有明顯尿感時(shí)膀胱內(nèi)尿量的多少?zèng)Q定膀胱內(nèi)注入生理鹽水量的多少更合理。膀胱內(nèi)注入生理鹽水量的多少、麻醉方式、意識(shí)清醒程度、能否正常咳嗽等均會(huì)影響術(shù)者判斷?？傊徽撌峭ㄟ^咳嗽試驗(yàn)、按壓膀胱試驗(yàn)還是通過彎鉗的方法調(diào)節(jié)吊帶松緊度均不能完全避免排尿困難或尿潴留的發(fā)生，但是根據(jù)長期臨床觀察及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，通過彎鉗調(diào)節(jié)吊帶松緊度，排尿困難或尿潴留發(fā)生率更低。因此認(rèn)為具體采用何種方法調(diào)節(jié)吊帶松緊度應(yīng)根據(jù)患者及術(shù)中具體情況以及術(shù)者操作的熟練程度來決定。

綜上所述，本組患者術(shù)后客觀治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率等部分研究結(jié)果與國內(nèi)同類研究相比，均體現(xiàn)出較好的結(jié)果，分析原因可能有手術(shù)適應(yīng)證把握準(zhǔn)確、手術(shù)實(shí)施規(guī)范化、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富等，也不除外研究樣本數(shù)量少、隨訪時(shí)間不足、地域局限性等因素。但通過目前臨床療效觀察，TVT-A術(shù)具有治愈率高、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)，是治療FSUI安全、有效的手術(shù)方法。

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〔2014-03-13修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)