雙微導(dǎo)管技術(shù)在血管內(nèi)介入栓塞治療老年顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用

徐翔張志勇1鄭宇王大永劉東姜立先

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)介入科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討雙微導(dǎo)管技術(shù)在血管內(nèi)介入栓塞治療老年顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者中的安全性和有效性。方法收集2010年9月至2012年11月經(jīng)雙微導(dǎo)管技術(shù)介入栓塞治療的58例老年顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，回顧性分析術(shù)中血栓栓塞和動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率和臨床預(yù)后。結(jié)果58例患者的58個(gè)動(dòng)脈瘤全部行雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞，術(shù)中2例(3.4%)發(fā)生血栓栓塞，1例(1.7%)動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)后即時(shí)造影顯示46個(gè)動(dòng)脈瘤(79.3%)完全栓塞，7個(gè)動(dòng)脈瘤(12.1%)次全栓塞，5個(gè)動(dòng)脈瘤(8.6%)不全栓塞。術(shù)后1例(1.7%)患者死亡，2例(3.4%)患者重殘。32例患者術(shù)后0.5~2.0年格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)：1分(死亡)6例(18.6%)，2分(植物生存)0例(0%)，3分(重度殘疾)2例(6.3%)，4分(中度殘疾)3例(9.3 %)，5分(恢復(fù)良好) 21例(65.8%)。結(jié)論雙微導(dǎo)管技術(shù)介入栓塞治療老年寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者安全、有效，尤其適合不宜應(yīng)用球囊輔助或者支架輔助栓塞的老年患者。

關(guān)鍵詞〔〕雙微導(dǎo)管；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)栓塞

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R73〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目(20120181)

通訊作者：張志勇(1970-),女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腫瘤病理的臨床與基礎(chǔ)研究。

1唐山市工人醫(yī)院病理科

第一作者：徐翔(1975-),男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病的介入治療研究。

血管內(nèi)介入栓塞術(shù)已成為治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的重要手段。由于老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重硬化迂曲，且易發(fā)生寬頸動(dòng)脈瘤，致使導(dǎo)引導(dǎo)管和微導(dǎo)管在血管內(nèi)的穩(wěn)定性較差，從而難以做到完全栓塞。而以往使用的球囊塑形和支架輔助栓塞技術(shù)在有效保護(hù)動(dòng)脈瘤瘤頸的同時(shí)極大地提高了寬頸動(dòng)脈瘤的治愈率〔1〕，但這兩項(xiàng)技術(shù)仍存在許多局限性和不足〔2，3〕。雙微導(dǎo)管技術(shù)目前已成熟并廣泛應(yīng)用于臨床診療實(shí)踐，但雙微導(dǎo)管技術(shù)在介入栓塞治療老年顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤中的安全性和有效性目前仍無(wú)一致結(jié)論。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年9月至2012年11月在我科經(jīng)雙微導(dǎo)管技術(shù)介入栓塞治療的58例老年顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，女45例，男13例；年齡65~85歲，平均(69.2±3.2)歲。均以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)癥狀。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)1例。

1.2影像學(xué)資料入院后患者均經(jīng)CT檢查證實(shí)存在SAH，經(jīng)全腦血管造影(DSA)檢查確診為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤。58個(gè)動(dòng)脈瘤的發(fā)病部位：前交通動(dòng)脈15個(gè)(25.9%)，后交通動(dòng)脈31個(gè)(53.4%)，頸內(nèi)動(dòng)脈7個(gè)(12.1%)，椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈4個(gè)(6.9%)，大腦后動(dòng)脈1個(gè)(1.7%)。58個(gè)動(dòng)脈瘤的瘤頸2.4~11.5 mm，平均3.6 mm，瘤頸比0.8~2.0，平均1.0；34個(gè)(58.6%)動(dòng)脈瘤瘤頸<4 mm，所有動(dòng)脈瘤瘤頸比均<2.0。

1.3肝素抗凝方式術(shù)前給予3 000 U的肝素靜脈推注，術(shù)中按照每小時(shí)1 500 U的速度間斷給予肝素。

2結(jié)果

2.1栓塞結(jié)果參照國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)(ISAT)〔4〕以及Raymond等〔5〕提供的栓塞標(biāo)準(zhǔn)，58個(gè)動(dòng)脈瘤中完全栓塞46個(gè)(79.3%)，次全栓塞7個(gè)(12.1%)，不全栓塞5個(gè)(8.6%)。

2.2手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥58例患者中，2例(3.4%)術(shù)中發(fā)生血栓栓塞，均為大腦中動(dòng)脈部分閉塞，術(shù)中應(yīng)用10號(hào)微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲以及動(dòng)脈灌注尿皮質(zhì)醇進(jìn)行機(jī)械取栓和化學(xué)溶栓，其中1例未獲得再通，術(shù)后出現(xiàn)感覺(jué)障礙，1例出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，術(shù)中成功栓塞，患者術(shù)后14 d完全恢復(fù)。

2.3預(yù)后58例患者中，住院期間死亡1例?；颊邽?8歲的女性，入院CT示SAH和腦室內(nèi)積血，Hunt-Hess分級(jí)為Ⅴ級(jí)，F(xiàn)isher分級(jí)為Ⅳ級(jí)，行腦室外引流術(shù)置管后，急行后交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，2 d后死亡。4例患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血性損傷，給予常規(guī)治療，2例患者在出院時(shí)GOS評(píng)分為3分。6例患者發(fā)生腦積水，其中2例患者接受腦室腹腔分流術(shù)。共32例患者術(shù)后0.5~2.0年隨訪，3例患者動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)但均未接受再次治療；6例患者死亡，3例死于惡性腫瘤，3例死于心臟病。32例患者術(shù)后0.5~2.0年格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)：1分(死亡)6例(18.6%)，2分(植物生存)0例(0%)，3分(重度殘疾)2例(6.3%)，4分(中度殘疾)3例(9.3%)，5分(恢復(fù)良好) 21例(65.8%)。

3討論

導(dǎo)致SAH的最主要病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。目前，隨著神經(jīng)介入的發(fā)展，越來(lái)越多的老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者選擇血管內(nèi)介入栓塞治療，且患者的血管內(nèi)介入栓塞治療具有較高的并發(fā)癥〔5〕。導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增高的原因，一方面是由于老年患者往往伴有高血壓、心臟病和糖尿病等慢性疾?。涣硗庖环矫媸秋B內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和迂曲，致使導(dǎo)引導(dǎo)管和微導(dǎo)管到位和栓塞困難。

雙微導(dǎo)管技術(shù)是目前治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的手段之一，其優(yōu)勢(shì)為：(1)技術(shù)上相對(duì)簡(jiǎn)單；(2)應(yīng)用傳統(tǒng)的6F導(dǎo)引導(dǎo)管即可；(3)微導(dǎo)管在狹窄硬化彎曲嚴(yán)重的動(dòng)脈中容易被操控。相比而言，球囊和支架輸送導(dǎo)管直徑偏大，在血管中操作相對(duì)困難，具有較高潛在致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔1，3〕。老年患者全身凝血機(jī)制偏高，易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)中血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)寬頸動(dòng)脈瘤比其他顱內(nèi)動(dòng)脈瘤更易發(fā)血栓栓塞。目前，國(guó)際上文獻(xiàn)報(bào)道的球囊輔助和支架輔助栓塞的總體血栓栓塞事件的發(fā)生率分別為4%~14%和0%~21%〔6〕，高于本研究結(jié)果，因此雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤安全、可靠。此外，雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞顱內(nèi)寬動(dòng)脈瘤術(shù)前或術(shù)后無(wú)需抗血小板治療，尤其在治療急性出血期顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤時(shí)，術(shù)前抗血小板將會(huì)極大增加動(dòng)脈瘤再破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)〔7〕，況且有些患者動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后需后續(xù)手術(shù)治療，如腦室外引流術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等。在這種情況下，術(shù)后抗血小板治療也會(huì)極大增加患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

雙微導(dǎo)管技術(shù)也有自身的局限性：(1)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤不完全栓塞比例高。(2)相比球囊或者支架輔助栓塞技術(shù)，雙微導(dǎo)管不能為載瘤動(dòng)脈提供可靠保護(hù)。當(dāng)動(dòng)脈瘤頸太大時(shí)，彈簧圈不能穩(wěn)定于瘤腔內(nèi)而突出載瘤動(dòng)脈，此時(shí)雙微導(dǎo)管技術(shù)無(wú)法做到動(dòng)脈瘤完全栓塞。但是，由于老年患者遠(yuǎn)期壽命相對(duì)較短，早期防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血應(yīng)是關(guān)注的重點(diǎn)。

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〔2014-03-11修回〕

(編輯徐杰)