蔡翔 柳杰 徐峰831100新疆昌吉州人民醫(yī)院普外一科

T管拔除后膽漏6例治療經(jīng)驗(yàn)

蔡翔 柳杰 徐峰
831100新疆昌吉州人民醫(yī)院普外一科

目的：探討拔除T型引流管后導(dǎo)致膽漏的原因及防治措施。方法：收治拔除T型引流管后導(dǎo)致膽漏患者6例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：5例保守治療，1例再次手術(shù)后均治愈。結(jié)論：拔除T管后膽漏的發(fā)生與多種因素有關(guān)，正確的拔除方法和個(gè)體化的治療原則是預(yù)防膽漏的關(guān)鍵。

T管拔除；膽漏；探討

T管引流為膽管手術(shù)的最常采用的一種引流方法，其作用在于膽汁引流，使膽管壓力下降，同時(shí)降低膽管感染的幾率，對(duì)于抽去多余的膽汁具有良好的臨床效果，但其也有弊端，如T管拔除后的膽汁外漏。本文回顧性分析T管拔除后出現(xiàn)膽漏的6例患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者6例，男2例，女4例。其中合并糖尿病2例，肝硬化1例，慢性肺氣腫1例，既往上腹部手術(shù)史2例，年齡33～77歲。手術(shù)后拔出T管的平均時(shí)間17～33 d。拔管前常規(guī)T管造影，均提示膽總管通暢，未見(jiàn)殘余結(jié)石，造影后敞開(kāi)T管引流24～48 h后拔除T管。

治療方法：6例患者拔管后感右上腹疼痛，并向全腹擴(kuò)散，并伴有壓痛、肌緊張、腸鳴音消失等癥狀。囑患者安靜、平臥、禁食水，給予靜脈滴注抗生素，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)T管竇道引流等治療形成的竇道較為準(zhǔn)確，但是并沒(méi)有很快閉合，所以應(yīng)及時(shí)沿竇道管處插入支架管，采用微小型橡膠導(dǎo)尿管，在支架管的遠(yuǎn)處接低壓負(fù)壓吸引。同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。1例患者引流管置入失敗，保守治療后腹膜炎癥狀加重，行剖腹探查T(mén)管置入術(shù)。T管拔除后發(fā)現(xiàn)膽漏時(shí)，我們首選保守治療。

結(jié)果

5例經(jīng)保守治療后痊愈，住院時(shí)間3～7 d。1例患者引流管置入失敗，腹膜炎癥狀加重，行剖腹探查T(mén)管置入術(shù)，術(shù)中見(jiàn)瘺道形成不全。所有患者隨訪2～4個(gè)月，均未再次出現(xiàn)腹痛的病癥。

討論

T管拔除后膽漏發(fā)生的原因：①T管竇道的形成還不完全：一般T管的引流術(shù)后2周內(nèi)[1]，T管的周?chē)梢孕纬衫喂谈]道，所以2周后的拔管一般來(lái)說(shuō)不會(huì)發(fā)生膽汁的外漏。但是影響竇道形成因素有兩點(diǎn)：材料的因素：以前使用乳膠T管表面很粗糙，而且對(duì)組織的刺激性大，很容易和周?chē)慕M織發(fā)生粘連從而形成完整的竇道。現(xiàn)在使用的T管加工非常的精細(xì)，并且對(duì)組織的刺激性較小，也不容易和周?chē)慕M織相粘連，反而讓竇道形成較困難、緩慢。個(gè)體的因素：患者若年老體弱、營(yíng)養(yǎng)狀況不良，并患有糖尿病、伴低蛋白血癥以及長(zhǎng)時(shí)間用糖皮質(zhì)激素，他們的竇道形成明顯推遲[2]。②T管的放置不恰當(dāng)：如若剪T管的橫臂太過(guò)粗長(zhǎng)，則拔管的時(shí)候就會(huì)引起竇道的撕裂從而導(dǎo)致膽汁的外漏。腹腔內(nèi)的T管放置太過(guò)長(zhǎng)，很容易致使T管的彎曲，拔管的時(shí)候拉彎曲的竇道也會(huì)使竇道撕裂。在縫合膽總管的時(shí)候若過(guò)緊則會(huì)影響血的供給，再次造成拔管的困難或者損傷膽管以及竇道[3]。③拔管時(shí)的操作方法不當(dāng)：拔管時(shí)用力過(guò)大或者拔出過(guò)快，都很容易損傷竇道的黏膜。所以操作時(shí)的動(dòng)作要輕，若遇到什么阻力，應(yīng)該先查明是什么樣的原因，勿實(shí)施暴力。操作時(shí)還應(yīng)該注意固定腹壁，防止腹壁過(guò)度地牽拉從而使竇道撕裂，竇道接近腹壁處很容易撕裂。

在臨床中，對(duì)膽漏的治療方式主要包括兩類(lèi)，一是采用保守治療的方法，當(dāng)膽漏發(fā)生后，首先從原T管口放入適合的導(dǎo)尿管。此外，還可以采用鼻膽管引流，從而在一定程度上減少膽管內(nèi)壓力，有利于疾病的治療。在引流通暢情況下，可嚴(yán)密觀察患者的病情，并給予患者補(bǔ)液、消炎等對(duì)癥支持治療，能有較好的治療效果，如果患者的引流不通暢，則應(yīng)該盡早手術(shù)治療，以免耽誤患者的病情。二是采用手術(shù)的方式來(lái)對(duì)患者進(jìn)行治療，如果患者的病情不適合進(jìn)行保守治療，如引流不通暢或癥狀較為嚴(yán)重，則應(yīng)該首先選擇手術(shù)治療，以確?；颊叩纳踩?，一般可采用膽總管內(nèi)置T管引流來(lái)引流膽汁。

膽漏的預(yù)防：①手術(shù)前的預(yù)防措施：常規(guī)的抗炎治療，以及糾正貧血和低蛋白血癥等不良營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；合并糖尿病的患者應(yīng)積極地控制血糖[4]。還有可能是自身的因素影響了竇道的形成，所以在手術(shù)前做好一些預(yù)防措施是非常必要的。②手術(shù)中的預(yù)防措施：選用對(duì)于組織刺激性大的材料制成的T管，禁止使用硅膠或者聚氯乙烯制成的T管，縫合時(shí)不能過(guò)緊，在選T管時(shí)應(yīng)注意選擇合適的型號(hào)，若T管過(guò)長(zhǎng)或者過(guò)粗，都將會(huì)使竇道撕裂，而不能很好愈合，從而導(dǎo)致膽汁外漏。所以，手術(shù)中的安全措施也尤為重要，切記不可馬虎。③手術(shù)后的預(yù)防措施：拔管前要進(jìn)行常規(guī)的閉管和造影，對(duì)于年長(zhǎng)者、體弱患者的拔管應(yīng)該適當(dāng)延后，應(yīng)多為患者的身體素質(zhì)考慮，以求達(dá)到最佳的手術(shù)效果。④拔管時(shí)應(yīng)注意：在拔出管前，應(yīng)先讓T管內(nèi)的汁液先放出，左手?jǐn)D壓腹壁，右手輕柔、緩慢、均勻地拔出T管，若遇到阻力時(shí)，應(yīng)讓T管拉緊再松弛，反復(fù)多次，若還不能順利拔出，則再采取其他措施，直至拔出T管。

拔除T管導(dǎo)致膽汁外流雖然不能完全避免，但卻可以從很多方面降低其發(fā)生的可能性。不管是預(yù)防還是治療，都要要求醫(yī)生徹底地了解患者的病情，做好充分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備、制定嚴(yán)謹(jǐn)可靠的治療方案，還要求醫(yī)生掌握扎實(shí)、豐富的基礎(chǔ)知識(shí)。在拔出T管時(shí)，一旦發(fā)生膽汁外漏，醫(yī)生要根據(jù)患者個(gè)體情況和癥狀，選擇合適恰當(dāng)治療的措施。目的在于解除、化解患者病痛，能夠?yàn)榛颊邘?lái)最小痛苦和最少的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這也是每個(gè)醫(yī)生的職責(zé)所在。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：547.

[2]張松.膽道手術(shù)36例T管拔出后膽漏的預(yù)防分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（10）：2417.

[3]胡建平，陳軍，馮偉，等.膽總管術(shù)后拔管致膽漏16例分析[J].肝膽外科雜志，2011，19（2）：126-127.

[4]陸玉芳.拔T管后膽漏的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（20）：184-186.

Treatment experience of bile leakage after removal of T tube in 6 cases

Cai Xiang，Liu Jie，Xu Feng
The First Department of General Surgery，the People's Hospital of Changji State，Xinjiang 831100

Objective：To explore the causes and prevention /and treatment measures of bile leakage after removal of T tube.Methods：6 patients with bile leakage after removal of T tube were selected，the clinical data were retrospectively analyzed.Results：5 cases had conservative treatment，1 case was given operation again，they were all cured.Conclusion：Bile leakage was related with many factors，correct method of extraction and individualized treatment principle were the keys for the prevention of bile leakage.Key words Removal of T tube；Bile leakage；Discussion

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.56