胡英+查艷+劉玉青+佟小雅+冉燕+劉璐+彭艷哲+周朝敏

[摘要] 目的 總結和探討長期頸內靜脈留置帶滌綸環(huán)雙腔導管后的應用效果及維護。 方法 選取貴州省人民醫(yī)院腎內科2010年10月～2012年4月長期留置導管術的65例血液凈化患者，術前均行頸內靜脈B超，頸內靜脈在7 mm以上入組。入組后采用Seldinger技術穿刺頸內靜脈并置入Cuff管，右側60例，左側5例。留置雙腔導管通過撕脫鞘或引導導絲送入頸內靜脈血管。 結果 65例患者中，置管總成功率為94%，留置導管最長時間達22個月，平均導管留置時間為10.5個月。手術1周內常見并發(fā)癥：導管由撕脫鞘送入組隧道局部出血的發(fā)生率明顯高于導管直接由導絲送入組，導管位置功能不良的發(fā)生率明顯低于導管直接由導絲送入組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其他并發(fā)癥，如氣胸、血氣胸和導管內血栓形成，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示氣胸、血氣胸和導管內血栓形成可能與導管的置入方式無關。 結論 長期深靜脈置管操作安全，簡便，并發(fā)癥少，能達到滿意的透析效果，使用時間長，形成血栓及栓塞率低，感染率低，可滿足血管條件差的、不能行自體動靜脈內瘺的患者。

[關鍵詞] 長期導管；血液透析；應用效果

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0183-03

建立有效長期的血管通路是血液透析的前提條件。目前，國內外文獻及指南均將自體動靜脈內瘺作為首選的血管通路，其次為人造移植內瘺。但是隨著生活水平提高和人口老年化發(fā)展，糖尿病、高血壓腎損害發(fā)病率的增加，慢性腎衰竭患者數(shù)量逐年上升，導致患者血管粥樣硬化，血管壁增厚，鈣化，血管纖細[1]。難以建立自體動靜脈內瘺的情況也逐漸增多。長期帶滌綸環(huán)的雙腔導管在血透患者中應用可以為這類患者解決血管通路[2]。為解決這類患者的通路問題，本院將長期導管作為患者的血液凈化通路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州省人民醫(yī)院腎內科2010年10月～2012年4月長期留置導管術的65例血液凈化患者，男37例，女28例，年齡45～85歲，平均59.6歲。高血壓腎損害21例，糖尿病腎病26例，慢性腎小球腎炎14例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，其他2例。所有病例均為自身血管纖細，血管鈣化等血管條件差，心力衰竭或心功能不全，多次手術失敗或內瘺閉塞不能行自體動靜脈內瘺手術的患者。術前均行頸內靜脈B超，頸內靜脈在7 mm以上入組。65例患者均為長期頸內靜脈置管，其中右側60例，左側5例。依據(jù)置管方法的不同，分為導管直接由導絲送入組（33例）和導管由撕脫鞘送入組（32例），兩組的性別、年齡、營養(yǎng)狀況（如白蛋白、血紅蛋白）等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 置入導管方法及應用[3]

在手術室進行插管手術，導管采用美國Quinton公司生產(chǎn)的帶袖套的長期雙腔導管，手術時，患者取平臥位，肩部墊一個2～3 cm高的平枕，頭部后仰，并轉向左（或右）側。取鎖骨上2～3橫指，頸內動脈搏動最明顯處偏外0.5 cm，為穿刺點。并在鎖骨下2 cm通過隧道針作一個弧形隧道，用Seldinger法置入帶Cuff管[4]，置入導管送入頸內靜脈時有兩種方法，一種為由引導導絲送入：直接將導管通過引導導絲尾部，導絲從導管末端顯露后，用導絲的支撐力將導管直接送入頸內靜脈；另一種為導管由撕脫鞘送入方試送入：用帶有撕脫鞘的擴張器通過引導導絲進行擴張，擴張充分后將引導導絲抽出，再抽出擴張器，留下撕脫鞘在血管內，用大拇指將撕脫鞘口堵住，并快速將導管送入，同時將撕脫鞘向兩邊撕開取出。置入導管后，消毒傷口，縫合皮膚，無菌紗布覆蓋。手術完畢常規(guī)行胸片檢查了解導管尖端位置。

手術第2天開始使用留置導管，前三次肝素用量為常規(guī)劑量的1/2，使用前常規(guī)消毒導管的動、靜脈端或將碘伏紗布包裹動、靜脈端接頭。用10 ml空針，抽出管腔內肝素，再分別注入5 ml生理鹽水，抽吸動、靜脈端暢通后，注入首劑肝素，接上透析管路，進行血液透析治療。血流量由150 ml/min逐漸上調為250～300 ml/min。為防止出血，按雙腔管每端官腔規(guī)定的容積注入濃肝素∶生理鹽水（體積比1∶1），觀察隧道無出血或滲血后，可給予用純肝素封管。并以肝素帽封閉管口。

1.3 并發(fā)癥的處理[5]

①隧道出血或滲血：采用局部加壓包扎并壓迫30 min，應用止血藥物（如血凝酶、酚磺乙胺）。②導管內血栓形成處理：可用生理鹽水加尿激酶200 000～300 000 U注入導管內，保留30～40 min后抽出，可反復進行，導管通暢后常規(guī)使用純肝素封管；或250 000 U尿激酶加入生理鹽水50 ml中持續(xù)微量泵從導管內直接泵入，6～8 h泵完，可連續(xù)泵3～5 d；或更換導管。③導管相關性感染[6]：及時抽導管內血液及外周血培養(yǎng)加藥敏，并常規(guī)選用針對常見細菌（金黃色葡萄球菌）的敏感抗生素靜滴7～14 d，并從導管動脈端或靜脈端注入抗生素封管連續(xù)7 d。④氣胸或血氣胸[7]：置管完畢立即行胸部X線，如出現(xiàn)氣胸量<20%，可給予吸氧并絕對臥床休息觀察7～10 d；如氣胸量>30%需給予抽氣處理，量大時還需胸腔閉式引流。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 置入導管成功率

65例患者中，60例一次性穿刺置入成功，其中2例患者不能耐受疼痛主動放棄，改為腹膜透析。3例反復形成血栓，再次更換手術部位并加用抗凝藥物后透析順利進行?？偝晒β蕿?4%。

2.2 留置時間

65例留置使用時間為6～24.2個月。右側頸內靜脈留置時間最長達22個月，左側留置時間最長達9個月，平均為10.5個月。

2.3 兩組手術1周內常見并發(fā)癥的比較

導管由撕脫鞘送入組隧道局部出血的發(fā)生率明顯高于導管直接由導絲送入組，導管位置功能不良的發(fā)生率明顯低于導管直接由導絲送入組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其他并發(fā)癥，如氣胸、血氣胸和導管內血栓形成，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示氣胸、血氣胸和導管內血栓形成可能與導管的置入方式無關（表1）。

2.4 留置導管并發(fā)癥

65例患者中，28例糖尿病腎病患者中有4例反復出現(xiàn)導管血栓形成，均采用尿激酶封管或管腔內持續(xù)泵入后好轉。17例隧道口出現(xiàn)不同程度的出血或滲血，給予局部加壓包扎并壓迫后，出血停止。1例因置管位置過低導致氣胸發(fā)生，給予吸氧及絕對臥床休息后好轉。由此可見長期導管置入術最常見的并發(fā)癥是隧道出血或滲血，其次為導管內血栓形成。

3 討論

血管通路是血液透析患者的生命線，是進行維持性血液透析治療的必備條件[8]。隨著人口老年化及糖尿病和高血壓發(fā)病率的升高，動脈硬化，血管纖細，年老體衰，難以建立自體動靜脈內瘺的患者也逐漸增多[9]。長期導管置入術為這類患者提供了簡便，易行的生命線。而且操作簡單，不影響心臟血流動力學，不存在動靜脈分流。長期留置導管采用硅膠制成，組織相容性好，動靜脈端分開，保證了充足的血流量，減少了再循環(huán)，從而保證了透析的充分性[10]。置管成功的關鍵在于定位準確，嚴格無菌操作。使用時間的延長在于穿刺部位定期消毒，透析結束后純肝素封管，防止管腔內血栓形成，加強患者自我護理意識[11]。在置入導管方法上[12]，導管直接由導絲送入，出現(xiàn)隧道出血等并發(fā)癥少，而出現(xiàn)導管位置功能不良等并發(fā)癥要高于導管由撕脫鞘送入導管等方式，可能與用導絲送入導管時，部分導管有打折等情況有關。長期留置導管的特殊性在于留置導管滌綸套埋于皮下可防止細菌的感染和導管移位，延長使用壽命[13]。且長期導管位置均需置在右心房內，避免了導管與血管壁的摩擦，降低了血管內皮的損傷，一定程度上降低了管外血栓的形成。為了避免隧道感染，操作時帶無菌手套，口罩。連接血路管時，先鋪無菌巾并嚴格無菌操作，使用一次性肝素封帽[14-15]。對于長期使用留置導管并出現(xiàn)導管內血栓形成或纖維蛋白膜、纖維蛋白鞘形成，導管功能不良等。為防止這類并發(fā)癥的出現(xiàn)可每2～3周應用尿激酶250 000 U加生理鹽水5 ml封管保留半小時后抽出，可以有效治療腔內血栓及纖維蛋白膜的形成[16]。對于導管感染，在積極進行病原學診斷行抗生素封管，療程7 d的同時，要同時靜脈使用抗生素治療，療程一般為2周[17]。在透析充分性方面，多數(shù)研究報道長期帶滌綸套留置導管能達到理想的透析效果，可以作為血透患者一種很好的血管通路方式。使用帶滌綸套的留置導管維持透析的患者，特別在血流量較大時，雖然再循環(huán)增加，但是血流量和尿素氮清除率并不受影響[18]。

總之，對于糖尿病、高血壓患者的血管粥樣硬化，血管壁增厚、鈣化，血管纖細，高齡，多次建立自體動靜脈內瘺失敗的患者，長期帶滌綸套留置導管是一種有效、安全、并發(fā)癥少、使用時間相對較長的好方法。

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（收稿日期：2014-10-27 本文編輯：郭靜娟）