楊海軍+易敬林+羅興中+周敏

[摘要] 目的 分析淚道內(nèi)鏡在難治性淚道疾病診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取本院2008年8月～2012年3月收治的63例（63眼）難治性淚道疾病患者為研究對(duì)象，均應(yīng)用Schwind Endognost生產(chǎn)的三通道淚道內(nèi)鏡進(jìn)行檢查和治療，分析淚道內(nèi)鏡在難治性淚道疾病診斷和治療中的效果。 結(jié)果 所有患者淚道疾病均可被有效觀察，術(shù)中再通率高達(dá)100%；對(duì)所有患者隨訪半年，總有效率為96.8%。 結(jié)論 經(jīng)淚道內(nèi)鏡可清楚觀察患者淚道內(nèi)部情況，在其直視下進(jìn)行手術(shù)，可提高淚道成形術(shù)成功率，減少假道的發(fā)生，對(duì)淚道疾病的診斷、治療和發(fā)病機(jī)制研究具有巨大幫助。

[關(guān)鍵詞] 淚道內(nèi)鏡；難治性淚道疾??；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R777.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（c）-0188-03

淚道疾病是眼科臨床的常見疾病，常出現(xiàn)于成年女性以及中老年人群，最常見的淚道疾病為淚道阻塞及其引起的淚囊炎，淚道阻塞部位多出現(xiàn)于淚小管、淚點(diǎn)、淚囊以及鼻淚管交界處與鼻淚管下段等，典型臨床表現(xiàn)為溢淚，若不能及時(shí)給予有效治療，可導(dǎo)致患者長(zhǎng)期流淚，對(duì)其日常生活與工作造成巨大影響。另外，淚液與細(xì)菌長(zhǎng)期潴留在淚囊內(nèi)，對(duì)淚囊內(nèi)壁形成一定刺激，可引發(fā)急、慢性淚囊炎，該疾病主要以手術(shù)方式治療[1]。因?yàn)檠蹆?nèi)鏡的管徑較小，特別是現(xiàn)代的眼內(nèi)鏡做得非常靈巧，可以到達(dá)淚道的任何部位，通過(guò)顯示器的放大作用可以清楚地觀察到淚道內(nèi)的細(xì)小改變，配合應(yīng)用激光和微型電鉆，淚道疾病的檢查和治療得到了劃時(shí)代的改變[2]。有些地方將眼內(nèi)鏡專門用于對(duì)淚道疾病的診斷和治療，人們習(xí)慣稱之為淚道內(nèi)鏡。本文研究淚道內(nèi)鏡在難治性淚道疾病診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月～2012年3月本院收治的難治性淚道疾病患者63例（63眼），其中男11例（11眼），女52例（52眼），年齡最大75歲，最小22歲，平均（42.7±5.3）歲。淚?。偅┕茏枞?6例，陳舊性淚小管斷裂8例，鼻腔淚囊吻合術(shù)后復(fù)發(fā)20例，鼻淚管骨性狹窄6例，淚道異物3例。

1.2 方法

應(yīng)用Schwind Endognost生產(chǎn)的三通道淚道內(nèi)鏡對(duì)所有患者進(jìn)行檢查和治療。患者進(jìn)入手術(shù)室后去枕取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，給予局部麻醉后，經(jīng)淚小點(diǎn)將淚道內(nèi)鏡插入，沿淚道行走，動(dòng)態(tài)觀察患者淚道。主要觀察內(nèi)容包括：淚道黏膜、管徑大小、管腔內(nèi)是否有膿性分泌物等；同時(shí)還要確定其病變部位、形狀、性質(zhì)等。根據(jù)病變情況，應(yīng)用激光、淚道微型鉆將病變組織完全清除，恢復(fù)淚道通暢。最后根據(jù)患者淚道黏膜損傷情況以及部位不同，將硅膠管植入，或注入四環(huán)素可的松眼藥膏，并叮囑患者及其家屬術(shù)后定期接受復(fù)查。術(shù)后每天應(yīng)用氧氟沙星滴眼液滴眼4次，持續(xù)半個(gè)月。術(shù)后第2天起每2天應(yīng)用由生理鹽水、地塞米松以及慶大霉素組成的抗生素液沖洗淚道，持續(xù)半個(gè)月。

1.3 療效判斷[3]

痊愈：患者溢淚癥狀完全消失，淚道沖洗均通暢；有效：溢淚等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，淚道沖洗通而不暢；無(wú)效：溢淚等臨床癥狀無(wú)明顯變化，淚道沖洗不通，或隨訪期間通暢后又一次阻塞?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 淚道內(nèi)鏡診斷情況

經(jīng)淚道內(nèi)鏡檢查，可清楚觀察到患者整個(gè)淚道內(nèi)情況，正常淚小管以及鼻淚管黏膜的顏色顯示為灰白色或淡紅色，淚囊黏膜顏色顯示為橙紅色；當(dāng)發(fā)生慢性淚囊炎時(shí)，淚囊黏膜變化成深紅色或紅褐色，有時(shí)可以看到大的乳頭和肉芽。淚?。偅┕茏枞话銥槟踊蚶w維瘢痕樣，部分狹窄患者可見淚道內(nèi)瘢痕組織呈向心狀收縮形態(tài)；阻塞部位通常接近淚囊處；部分患者淚道激光或淚道沖洗時(shí)具有明確的眼瞼腫脹現(xiàn)象，表示淚道激光以及淚道沖洗時(shí)，可對(duì)淚?。偅┕苄纬梢欢〒p傷，這也是淚?。偅┕茏枞囊蛩?。陳舊性淚小管斷裂患者一般具有吻合史，大部分為拔管后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生阻塞，且阻塞形態(tài)為瘢痕樣組織或者是逐漸縮小的黏膜管腔，阻塞距離相對(duì)較長(zhǎng)，因此在治療淚小管斷裂疾病時(shí)，端對(duì)端良好吻合是保證治療效果的重要內(nèi)容；另外，吻合后應(yīng)保持淚道置管時(shí)間足夠長(zhǎng)。經(jīng)鼻腔淚囊吻合術(shù)治療后，3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)者，可見淚囊黏膜發(fā)生不同程度的皺襞與水腫現(xiàn)象，且其吻合口呈三角形或線狀；術(shù)后3個(gè)月以上復(fù)發(fā)者，其淚囊黏膜變薄，且可見明顯瘢痕化，吻合口不明顯。

2.2 治療效果

63例患者，術(shù)后淚道沖洗均通暢。術(shù)后隨訪半年，治愈40例（63.5%），有效21例（33.3%），無(wú)效2例（3.2%），總有效率為96.8%。

3 討論

淚道阻塞是眼科常見的一種疾病，主要臨床癥狀為溢淚，部分患者伴有溢膿，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作，對(duì)患者眼部健康帶來(lái)嚴(yán)重的潛在威脅。以往臨床常用單純探通術(shù)方式治療，但易出現(xiàn)淚道通暢后再次發(fā)生阻塞現(xiàn)象。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在治療單純性鼻淚管阻塞中可采用鼻淚管逆行植管術(shù)治療，其手術(shù)手術(shù)成功得到一定提高，但拔管后，部分患者易出現(xiàn)瘢痕增生現(xiàn)象，且再次阻塞發(fā)生率也較高，遠(yuǎn)期療效并不理想[4]。主要是因?yàn)闇I道解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜導(dǎo)致的，另外與操作者的技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)等有一定關(guān)系，術(shù)中易對(duì)淚道再次形成損傷，甚至發(fā)生假道，術(shù)后再次形成瘢痕發(fā)生阻塞，影響預(yù)后效果。

因此，難治性淚道疾病的診斷與治療一直是臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容，在研究中主要將淚道的疏通、保留淚囊以及恢復(fù)淚道原有生理功能作為治療原則，尋求一種操作簡(jiǎn)便、療效確切且安全性高的手術(shù)方法。內(nèi)鏡在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具有較長(zhǎng)的應(yīng)用歷史，但在眼科的應(yīng)用時(shí)間較短，應(yīng)用范圍與發(fā)展也較為有限[5]。1950年，Beiras首創(chuàng)淚道內(nèi)鏡并將其應(yīng)用于淚道疾病的觀察，他用內(nèi)鏡觀察淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后吻合口的情況，探討淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)失敗的原因并指導(dǎo)淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)方法的改進(jìn)[2]，為國(guó)內(nèi)外相關(guān)人員對(duì)內(nèi)鏡在眼科中的應(yīng)用提供了研究基礎(chǔ)。但由于硬式內(nèi)鏡光照亮度不足，不能清晰地將圖像顯示出來(lái)，且管徑粗大，手術(shù)操作難度大，術(shù)中帶給患者的創(chuàng)傷也較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此導(dǎo)致其應(yīng)用范圍有限。隨著激光手術(shù)的開展，眼科醫(yī)師們致力于尋找一種內(nèi)鏡下激光探通淚道的手術(shù)方式來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)。1991年，Gonnering等報(bào)道了20例電子激光內(nèi)鏡下用KTP激光和二氧化碳激光完成的淚囊鼻腔吻合術(shù)和結(jié)膜淚囊鼻腔吻合術(shù)[2]。Fein于1992年在治療淚道疾病中首次成功應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)淚點(diǎn)入路治療，進(jìn)一步提高了淚道疾病的治療效果；在1997年根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，立體眼科纖維內(nèi)鏡系統(tǒng)成功建立，這是一個(gè)立體顯像裝置，操作者可在手術(shù)顯微鏡目鏡上將內(nèi)鏡圖像投射上去，完成了圖像整合，為手術(shù)者手術(shù)操作提供了便利，也提高了手術(shù)安全性，手術(shù)操作者可利用手術(shù)顯微鏡目鏡圖像監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡以及內(nèi)鏡圖像[6]。

現(xiàn)階段，內(nèi)鏡在眼科的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，越來(lái)越多的人發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡在淚道疾病的診斷與治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。眼科應(yīng)用的內(nèi)鏡一般有激光電子內(nèi)鏡與電子內(nèi)鏡兩種，根據(jù)探頭大小可將其分為淚道內(nèi)鏡、眼內(nèi)鏡以及鼻內(nèi)鏡。淚道疾病的診斷與治療中主要應(yīng)用淚道內(nèi)鏡，該內(nèi)鏡探頭共包含3個(gè)管道，一個(gè)連接的是沖洗裝置，一個(gè)是有內(nèi)鏡照明與攝像纖維，中間的為工作通道，主要是通過(guò)微型鉆與激光纖維。

在淚道疾病中應(yīng)用淚道內(nèi)鏡觀察與治療，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可直接觀察患者淚道黏膜、淚道內(nèi)壁細(xì)節(jié)等，其分辨率高，獲得圖像清晰度，有利于疾病診斷；在治療中，經(jīng)淚道內(nèi)鏡，可直接觀察淚?。偅┕堋⒈菧I管以及單純言行阻塞內(nèi)壁黏膜形態(tài)；②在治療中應(yīng)用淚道內(nèi)鏡，副作用極小，患者無(wú)不適感，且可直視病變位置，避免對(duì)周圍組織造成損傷，提高了手術(shù)安全性；③大大縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快。另外由于面部無(wú)皮膚切口，因此避免了面部瘢痕的形成，易被年輕或女性患者接受[7]。

本研究顯示，63例（63眼）難治性淚道疾病患者經(jīng)淚道內(nèi)鏡觀察與治療后，痊愈40例，有效21例，總有效率為96.8%，因此，在淚道疾病中，淚道內(nèi)鏡具有巨大的應(yīng)用價(jià)值，可明顯提高淚道成形術(shù)的成功率，且降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2014-09-27 本文編輯：郭靜娟）