馬遇春，孫　博(綜述)，叢慧芳(審校)

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，哈爾濱150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科，哈爾濱 150001)

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子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)內(nèi)治法研究進(jìn)展

馬遇春1△，孫博1△(綜述)，叢慧芳2※(審校)

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，哈爾濱150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科，哈爾濱 150001)

摘要：子宮內(nèi)膜異位癥屬婦科領(lǐng)域的疑難病，以進(jìn)行性加重的痛經(jīng)為主要臨床表現(xiàn)，以不孕為常見臨床結(jié)局。其病理過程的進(jìn)展往往加重臨床表現(xiàn)，使病理產(chǎn)物增加，而病理產(chǎn)物的增加又促進(jìn)病理過程的進(jìn)展，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響女性身心健康。近年來(lái)，中醫(yī)立足“瘀血”為其基本病機(jī)，無(wú)論從實(shí)驗(yàn)研究還是臨床研究角度治療該病均取得了很好的成效。該文就子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)內(nèi)治法的研究進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥；中醫(yī)；治療

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)，指子宮內(nèi)膜組織種植生長(zhǎng)在子宮腔以外的部位，以持續(xù)加重的痛經(jīng)、盆腔粘連、不孕為主要臨床表現(xiàn)，近年來(lái)其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)內(nèi)異癥多采用激素保守治療,不良反應(yīng)較大；中醫(yī)則從整體調(diào)控出發(fā),通過辨證論治,在改善臨床癥狀、提高受孕率等方面有較好的療效,且不良反應(yīng)小,停藥后復(fù)發(fā)率低[1]。近些年涌現(xiàn)了大量中醫(yī)內(nèi)治法治療內(nèi)異癥的基礎(chǔ)與臨床研究，為內(nèi)異癥的治療提供了新的思路與可觀前景?，F(xiàn)就內(nèi)異癥中醫(yī)內(nèi)治法的研究進(jìn)展予以綜述。

1內(nèi)異癥中醫(yī)內(nèi)治法的基礎(chǔ)研究

1.1中醫(yī)病機(jī)目前，“瘀血”已經(jīng)成為內(nèi)異癥公認(rèn)的病理因素，“瘀血阻滯胞宮、沖任”是其基本病機(jī)[2]，而一系列的研究亦顯示，用“活血化瘀”功效的中藥可以從抑制血管生成、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和調(diào)節(jié)免疫功能等方面抑制異位子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)并取得良好療效，說明以“血瘀”立論的正確性[3]。內(nèi)異癥通常發(fā)病隱匿、病程較長(zhǎng)，待出現(xiàn)痛經(jīng)、不孕等臨床癥狀時(shí)基本已經(jīng)形成子宮內(nèi)膜異位組織，組織呈性激素依賴性，可在機(jī)體性激素周期性變化過程中同正常子宮內(nèi)膜一樣不斷生長(zhǎng)，故內(nèi)異癥治療棘手，且治療周期通常較長(zhǎng)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰“蓋久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛?！薄俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！敝赋觥熬猛磦j(luò)”“久病傷絡(luò)”的病機(jī)。內(nèi)異癥的病理因素“瘀血”停滯于子宮腔以外的部位生長(zhǎng)種植，成為有形的瘀血病灶，病程長(zhǎng)且不易治，以逐漸加重的痛經(jīng)為主要癥狀，正符合葉天士“久病傷絡(luò)”“久痛傷絡(luò)”的病變過程和發(fā)病特點(diǎn)，因此內(nèi)異癥的主要病機(jī)為“瘀血阻滯絡(luò)脈”。另外，張?zhí)鞁群蛥不鄯糩4]認(rèn)為，內(nèi)異癥的發(fā)病方式及致病特點(diǎn)與伏邪致病特點(diǎn)及發(fā)展、傳變規(guī)律符合，提出在內(nèi)異癥無(wú)明顯臨床癥狀時(shí),應(yīng)著手解決驅(qū)逐伏邪的問題。

1.2基本證型瘀血阻滯絡(luò)脈是內(nèi)異癥的病機(jī)所在，根據(jù)兼證不同，內(nèi)異癥可分為以下幾種。①腎虛血瘀型：明代傅山在《傅青主女科》中曰：“經(jīng)水出諸腎”“婦人受妊，本于腎氣旺也，腎旺則以攝精”“腎主生殖”“胞胎系于腎”等，闡明了腎在女性生理病理上的主導(dǎo)地位，因此在內(nèi)異癥中“腎虛血瘀”型占重要位置[5]。②寒凝血瘀型：內(nèi)異癥可由寒邪與氣血相搏引起，血遇寒則凝形成血瘀，胞脈阻滯[6]。③氣滯血瘀型：《雜病源流犀燭》云：“氣運(yùn)乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血凝矣，氣凝在何處，則血亦凝在何處。”體現(xiàn)血因氣病的病理機(jī)制；婦人血常不足，肝易失養(yǎng)，且常有不得隱曲，情懷不暢，使肝郁不舒，氣機(jī)阻滯，血行受阻，而致血瘀[7]。④氣虛血瘀型：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！彼伢w氣虛或由于本病遷延日久耗傷正氣，氣虛運(yùn)血無(wú)力出現(xiàn)血流不暢而致瘀，血瘀遷延日久再耗傷正氣，形成惡性循環(huán)，如此反復(fù)，在內(nèi)異癥的病機(jī)理論中，氣虛導(dǎo)致了血瘀的發(fā)生，而血瘀又加重了氣虛[8]。⑤痰瘀互結(jié)型：內(nèi)異癥瘀血停滯于宮腔以外的位置，影響正常氣機(jī)升降運(yùn)行，氣不利則水道不通、津液運(yùn)化代謝失常，久而聚之成痰，形成痰瘀互結(jié)[9]。

1.3實(shí)驗(yàn)研究

1.3.1單味藥血管生成是內(nèi)異癥異位病灶生長(zhǎng)發(fā)展的重要因素，研究表明，很多中藥及其有效成分具有抑制血管生成的作用，如活血化瘀類藥及其提取物(如莪術(shù)油、郁金、雷公藤紅素、川芎嗪、姜黃素、羥基紅花黃色素A、乳香水、去甲斑蝥素、丹參注射液、參麥注射液、蘇木等)、祛痰除濕類藥(如昆布多糖、薏苡仁等)及益氣類藥(如人參皂苷Rg3、云芝多糖等)，均為內(nèi)異癥的治療提供了基礎(chǔ)依據(jù)[10-11]。在內(nèi)異癥模型的實(shí)驗(yàn)研究中，人參皂苷Rg3、青蒿素和姜黃從抑制血管生成角度對(duì)內(nèi)異癥病灶的縮小作用已經(jīng)得到證實(shí)[12-14]。

1.3.2中藥復(fù)方研究顯示，小柴胡湯能從促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞凋亡角度抑制內(nèi)異癥大鼠異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)[15]；出自《普濟(jì)本事方》的琥珀散在治療內(nèi)異癥時(shí)能改善輔助性T細(xì)胞(helper T cell，Th細(xì)胞)2偏移，可能通過改變內(nèi)異癥大鼠的Th1/Th2免疫失衡達(dá)到治療作用，推測(cè)這是琥珀散在臨床上有效治療內(nèi)異癥的機(jī)制之一[16]；桂枝茯苓膠囊由《金匱要略》桂枝茯苓丸改劑型而來(lái)，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其能顯著降低實(shí)驗(yàn)性高雌孕激素模型大鼠異常升高的血雌二醇和黃體酮的水平，提示桂枝茯苓膠囊是治療雌激素水平異常升高所致內(nèi)異癥的有效藥物[17]。李祥云[18]以菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿、水蛭、路路通、三棱、莪術(shù)等灌服內(nèi)異癥家兔模型，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血中藥可改善內(nèi)異癥模型的內(nèi)分泌情況，并可抑制異位內(nèi)膜生長(zhǎng)。連方等[19]的祛瘀解毒方(紅藤30 g、玫瑰花30 g、金銀花15 g、連翹15 g、丹參15 g、赤芍15 g、丹皮12 g)可以從調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)、促進(jìn)細(xì)胞凋亡角度治療內(nèi)異癥，改善該病血瘀蘊(yùn)毒證候。李卓恒等[20]研究發(fā)現(xiàn)，由三棱、莪術(shù)和黃芪組成的加味三棱丸能顯著降低病灶組織中某些黏附因子、炎性因子的表達(dá)，并可抑制異位組織的血管生成，從而使異位組織萎縮消失。余曉輝和何珍[21]的活血化瘀中藥復(fù)方(蒲黃10 g、靈脂10 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、玄胡15 g)有促進(jìn)細(xì)胞凋亡的功效，能使內(nèi)異癥大鼠異位內(nèi)膜Bcl-2蛋白表達(dá)下降。裘氏內(nèi)異方(紅藤12 g、忍冬藤15 g、白毛藤15 g、半枝蓮12 g、皂角刺10 g、藤梨根15 g、野葡萄根15 g、鱉甲 10 g、龍葵9 g、土茯苓12 g、夏枯草9 g、威靈仙10 g、莪術(shù)9 g)能明顯降低內(nèi)異癥大鼠體內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶2水平，并增加基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑2水平，可能通過抑制異位內(nèi)膜組織的侵襲能力達(dá)到治療的目的[22]。復(fù)宮寧(菟絲子、巴戟天、仙靈脾、白芍、三棱、莪術(shù)、紅花、蒲黃、元胡等)對(duì)大鼠內(nèi)異癥有明顯的抑制作用，機(jī)制與其誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡有關(guān)[23]。

2內(nèi)異癥中醫(yī)內(nèi)治法的臨床研究

2.1分型治療

2.1.1瘀血阻滯型丹莪婦康煎膏主要成分為三七、丹參、莪術(shù)、浙貝、血竭、苡仁、赤芍、淡竹葉、甘草、柴胡、當(dāng)歸等，具有活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、調(diào)經(jīng)止痛的功效，可調(diào)節(jié)性腺和腎上腺功能，有效緩解疼痛、縮小和軟化包塊、調(diào)理月經(jīng)、使不孕者受孕，對(duì)女性內(nèi)分泌生理無(wú)影響[24]；金旭艷等[25]的研究進(jìn)一步證實(shí)，丹莪婦康煎膏治療內(nèi)異癥安全有效且不良反應(yīng)少；李富娟[26]研究發(fā)現(xiàn)，大黃蟄蟲膠囊能明顯降低內(nèi)異癥疼痛，有效改善臨床癥狀體征。

2.1.2腎虛血瘀型班文芬等[27]運(yùn)用自擬方補(bǔ)腎活血湯(黃芪40 g、三七30 g、丹參25 g、赤芍25 g、杜仲15 g、赤芍15 g、五靈脂15 g、桃仁9 g、香附12 g、莪術(shù)10 g、柴胡8 g、牡丹皮12 g、甘草6 g)治療腎虛血瘀型內(nèi)異癥，結(jié)果顯示，能有效降低雌二醇、孕酮水平，推測(cè)其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)患者紊亂的內(nèi)分泌而起到良好的治療效果；李祥云[5]用補(bǔ)腎祛瘀自擬方內(nèi)異消(菟絲子、三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲、穿山甲、仙靈脾等)治療內(nèi)異癥，結(jié)果顯示，痛經(jīng)有效率為92.64%，包塊縮小率為75.31%，不孕治愈率為62.39%。

2.1.3氣滯血瘀型任艷麗等[28]用行氣活血藥物組成的祛瘀通經(jīng)湯(三棱、莪術(shù)、丹參、郁金、赤芍、雞內(nèi)金、浙貝母、鱉甲、當(dāng)歸)治療內(nèi)異癥，總有效率為89.1%；黃艷輝等[29]應(yīng)用莪棱膠囊(三棱、莪術(shù)、丹參、赤芍、郁金、浙貝母、雞內(nèi)金、鱉甲)治療內(nèi)異癥，顯示對(duì)痛經(jīng)、卵巢巧克力囊腫作用明顯，并能有效降低血清中糖類抗原125和泌乳素水平。

2.1.4寒凝血瘀型唐華偉[30]自擬溫陽(yáng)活血藥物組成的痛經(jīng)湯Ⅲ號(hào)(當(dāng)歸、生黃芪、川芎、桂枝、茯苓、黨參、白術(shù)、三棱、莪術(shù)、香附、熟地黃、丹參)治療內(nèi)異癥，總有效率為88.8%；王雨波[31]自擬溫陽(yáng)化瘀消異湯(巴戟天、菟絲子、黨參、黃芪、丹參、淫羊藿、當(dāng)歸、赤芍等)治療內(nèi)異癥，總有效率為93.6%。

2.1.5氣虛血瘀型陳俊英[32]采用黃芪、當(dāng)歸、血竭、桂枝、茯苓、桃仁、丹參、炮穿山甲、夏枯草、三棱、莪術(shù)等藥物治療內(nèi)異癥，有效率為94.24%；張慧珍[33]采用桂枝茯苓丸合當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療血瘀兼氣虛型內(nèi)異癥，總有效率為92.1%。

2.1.6痰瘀互結(jié)型吳涢婷[34]以當(dāng)歸、丹參、赤芍藥、延胡索、香附、浙貝母、薏苡仁、川芎、桃仁、紅花、枳殼、茯苓、劉寄奴、甘草、橘核治療內(nèi)異癥，總有效率為85.7%。

2.2分期治療

2.2.1按年齡論治陳芊等[35]認(rèn)為，青春期內(nèi)異癥患者以腎虛血瘀為多，治療時(shí)應(yīng)在活血基礎(chǔ)上加用仙靈脾、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等補(bǔ)腎藥物；生育期重點(diǎn)在于對(duì)肝、脾、腎功能的顧護(hù)，治療時(shí)在活血化瘀基礎(chǔ)上加疏肝、健脾、補(bǔ)腎的藥物，如加逍遙丸、地黃丸、二陳湯等；經(jīng)斷前后內(nèi)異癥患者的治療重點(diǎn)在于對(duì)陰陽(yáng)的調(diào)節(jié)，有效抑制排卵，促進(jìn)順利停經(jīng)。

2.2.2按月經(jīng)周期論治馬湖蕊和賈云[36]根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐篩選總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方“血竭安異方”(血竭15 g、三七9 g、甘松15 g、當(dāng)歸10 g、桑椹子15 g、官桂10 g)以活血散瘀、定痛通絡(luò)生肌，經(jīng)期加用丹參、赤芍、桃仁、紅花、熟地黃、香附、益母草；經(jīng)后期加用熟地黃、菟絲子、枸杞子、山茱萸、黃精、何首烏、肉蓯蓉；經(jīng)間期加用桂枝、淫羊藿、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、路路通；經(jīng)前期加用淫羊藿、仙茅、鹿角片等。王燕美和周亞紅[37]的補(bǔ)腎調(diào)周方為經(jīng)后：炒當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、白芍10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、熟地黃12 g、山藥10 g、懷牛膝10 g、山茱萸10 g、炒谷芽10 g、菟絲子10 g、鬼剪羽10 g、木饅頭10 g；經(jīng)前：巴戟天10 g、續(xù)斷10 g、菟絲子10 g、牡丹皮10 g、紫丹參10 g、白芍12 g、黨參12 g、炒白術(shù)10 g、制蒼術(shù)10 g、廣木香10 g、杜仲15 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、鬼剪羽10 g、木饅頭10 g；經(jīng)期：鉤藤15 g、紫貝齒10 g、丹參10 g、赤芍10 g、五靈脂10 g、莪術(shù)10 g、延胡索12 g、肉桂5 g、廣木香9 g、續(xù)斷12 g、茯苓12 g、全蝎4 g。

2.2.3按排卵前后期論治劉海燕和陳秀英[38]用補(bǔ)腎祛瘀法分排卵期前和排卵期后治療內(nèi)異癥性不孕，排卵期前用熟地黃20 g、菟絲子20 g、當(dāng)歸15 g、丹參15 g、雞血藤15 g、制香附15 g、莪術(shù)12 g、川牛膝12 g、茯苓15 g、桂枝15 g、延胡索15 g、五靈脂15 g、赤芍15 g；排卵期后用菟絲子20 g、淫羊藿15 g、鹿角霜10 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g、烏藥25 g、茯苓 15 g、艾葉15 g、桂枝15 g、延胡索15 g、炒白芍15 g、甘草10 g；經(jīng)行量多者排卵期后改艾葉為艾葉炭，加仙鶴草15 g；腰酸明顯者加杜仲、桑寄生各15 g；乳房或兩脅脹痛加柴胡12 g、薏苡仁15 g、川楝子15 g；結(jié)果證實(shí)，補(bǔ)腎祛瘀法對(duì)內(nèi)異癥的內(nèi)分泌紊亂和免疫功能有很好的調(diào)節(jié)作用，并能進(jìn)一步提高受孕率。

3小結(jié)

內(nèi)異癥以局部病灶為外在病理表現(xiàn)，但其存在復(fù)雜、多端的全身性致病因素，如免疫系統(tǒng)異常等問題，所以除卻以病灶的縮小為主要治療效果的判斷，針對(duì)全身性的治療才是內(nèi)異癥治療的突破口，也是防止其復(fù)發(fā)的主要手段。中醫(yī)歷來(lái)重視“整體觀”，中藥湯劑的選方靈活是其治療內(nèi)異癥的最大優(yōu)勢(shì)，相信在今后的臨床及研究中，中醫(yī)藥會(huì)得到更為廣闊的發(fā)展空間。

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Research Progress of Internal Therapy of Chinese Medicine in EndometriosisMAYu-chun1，SUNBo1，CONGHui-fang2.(1.CollegeofAcupunctureandMassage,HeilongjiangUniversityofChineseMedicine，Harbin150040，China； 2.DepartmentofGynecology,theSecondHospitalAffiliatedtoHeilongjiangUniversityofChineseMedicine，Harbin150001，China)

Abstract：Endometriosis is a type of stubborn disease in gynecology,with progression of dysmenorrheal as the main symptoms and dysgenesis as the clinical result, affecting women′s physical and mental health badly due to the vicious circle of pathological process and products.In recent years,therapy of Chinese medicine has a good effect on endometriosis from the basic pathogenesis of ″blood stasis″.Both the experimental study and the clinical study have seen good results.Here is to make a review of the progress of internal therapy of Chinese medicine in endometriosis.

Key words：Endometriosis； Chinese medicine； Therapy

收稿日期：2014-10-21修回日期：2015-01-06編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.043

中圖分類號(hào)：R271.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)11-2036-03