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以腹痛、腹瀉、休克為首發(fā)癥的流行性出血熱一例誤診分析

謝元元△，戴光榮※

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化科二病區(qū)，陜西 延安 716000)

流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever，EHF)又稱腎綜合征出血熱，它是由漢坦病毒引起的、鼠類為傳染源的、多種途徑傳播的急性、地方性的自然疫源性疾病。目前我國(guó)已發(fā)現(xiàn)30多種動(dòng)物可攜帶本病毒，宿主動(dòng)物在我國(guó)城鎮(zhèn)是褐家鼠，農(nóng)村是黑線姬鼠[1-2]。本病四季均可發(fā)病，但有兩個(gè)明顯的高峰期，大高峰在11月至次年的1月份，小高峰在2～5月份[1-3]。本病常以發(fā)熱、出血、腎損害為主要臨床特征，但由于病毒對(duì)人體泛嗜性感染，致全身毛細(xì)血管及小血管損傷，多臟器功能受損，因此臨床癥狀表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性的表現(xiàn)，尤其是在病例較少的非疫區(qū)，患者癥狀不典型，易與一些急性發(fā)熱性疾病相混淆，易誤診。而我國(guó)又是該病多發(fā)地區(qū)之一，病例數(shù)占全球病例數(shù)的90%以上[1]。因此，對(duì)于非疫區(qū)的臨床醫(yī)師也應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床特征、尿常規(guī)、血常規(guī)等檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化情況及出血熱特異性抗體等來提高對(duì)該病的診斷率、降低誤診率。

1病例簡(jiǎn)介

患者男，25歲，農(nóng)民，陜西延安人。以發(fā)熱3 d、腹痛、腹瀉2 d于2013年5月8日入住延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化科。3 d 前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，伴全身肌肉酸痛，繼而出現(xiàn)腹痛、腹瀉，膿性便，量少，每日10余次，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為綠色膽汁樣液。1 d后感四肢冰冷，頭暈，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體藥物不詳)半天后，癥狀無改善，急來本院急診外科就診，查胸、腹部X線片：考慮右上肺肺結(jié)核。腹部未見異常。腹部超聲示：腹、盆腔積液。先后經(jīng)普外科、呼吸科及消化科會(huì)診后收入消化科?；颊呒韧w健，無外地久居史，發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)無疫區(qū)旅居史。查體：體溫36.5 ℃，脈搏170次/min，呼吸頻率18次/min，血壓60/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神差，煩躁不安，全身皮膚黏膜呈花斑樣，四肢皮膚濕冷，無出血點(diǎn)，顏面水腫，瞼結(jié)膜充血明顯，口唇發(fā)紺，咽部輕度充血，上腹正中壓痛，肝、脾、雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音可疑，心肺、神經(jīng)系統(tǒng)體征無異常。入院查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.22×109/L、血紅蛋白66.10 g/L、血小板15×109/L，淋巴細(xì)胞百分比0.2504，中性粒細(xì)胞百分比0.5974。尿常規(guī)：尿蛋白(++)、尿潛血(+)、紅細(xì)胞59.70 μL、白細(xì)胞140.60 μL。腎功電解質(zhì)：鈉137 mmol/L,鉀4.67 mmol/L、氯100 mmol/L、尿素10.7 mmol/L、肌酐272.1 μmol/L、血淀粉酶59 U/L、肌酸激酶482 U/L、肌酸激酶同工酶79 U/L、乳酸脫氫酶1371 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶315 U/L。血凝系列：血漿凝血酶原時(shí)間17.8 s、血漿凝血酶原比率1.5、纖維蛋白原19.3 mg/L、活化部分凝血活酶時(shí)間61.6 s。重癥監(jiān)護(hù)科結(jié)合輔助檢查及患者情況初步診斷。①休克待查：感染中毒性休克、中毒性痢疾、急性心功能不全、心肌損傷。②腹水原因待查：給予持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，禁飲食、抗炎，維持水電解質(zhì)平衡、糾正休克等治療。入院第2日，大便次數(shù)減少，稀水便(每次量50～200 mL)，每日5～6次。血壓110/60 mmHg，脈搏100～110次/min。復(fù)查B超示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲略增強(qiáng)，皮、髓質(zhì)界限不清，腹水(部分包裹)，雙側(cè)胸腔積液；尿蛋白(++)、尿潛血(+++)、紅細(xì)胞7594.4 μL、管型13.08 μL。腎功電解質(zhì)：鈉126 mmol/L、鉀2.86 mmol/L、氯86 mmol/L、肌酐423.8 μmol/L。肝功能：白蛋白20.5 g/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 380 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 1555 U/L、高敏C反應(yīng)蛋白49.80 mg/L。血常規(guī)：白細(xì)胞13.91×109/L、血小板11×109/L、淋巴細(xì)胞百分比0.2744。腎內(nèi)科會(huì)診后疑診EHF，將患者血清標(biāo)本送往西京醫(yī)院查出血熱特異性抗體。第3日出現(xiàn)尿量減少，24 h尿量約750 mL，顏面水腫，體溫36 ℃。腎功電解質(zhì)：鈉129 mmol/L、鉀3.35 mmol/L、肌酐516.7 μmol/L。血常規(guī):白細(xì)胞14.58×109/L、血小板19×109/L；為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至西京醫(yī)院，查出血熱抗體陽性，確診為EHF。

2討論

EHF由漢坦病毒、漢城病毒、普馬拉病毒等引起，鼠類傳播的自然疫原性、急性傳染病，病死率為3%～10%[4-5]。本病的疫源地和疫區(qū)分布在世界陸地的溫帶森林地區(qū)，疫源地分布廣泛，5大洲78個(gè)國(guó)家的人和動(dòng)物都有感染。我國(guó)是EHF的重疫區(qū)，占全球病例數(shù)90%以上[6],自然疫源地分布有明顯的地理景觀特征，主要分布在海拔500 m以下的平原和丘陵地帶，除青海、新疆外，其他地區(qū)均有病例報(bào)道[7]，山東、湖北、陜西等是高發(fā)區(qū)，陜西疫區(qū)主要分布在關(guān)中、陜南一帶。2000~2010年西安市曾調(diào)查了10 674例EHF的患者，發(fā)現(xiàn)近11年該地區(qū)EHF的疫情總體呈下降趨勢(shì)[8]。陜西北部屬于全國(guó)EHF的散發(fā)地區(qū)，延安地處陜北黃土高原丘陵溝壑區(qū)，2001年1月確診首例EHF，2002年在該地區(qū)調(diào)查了農(nóng)民、工人、學(xué)生及居民等245例的正常人群中EHF的感染情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，延安地區(qū)有EHF散發(fā)病例[9]。

EHF典型癥狀“三痛、三紅”，患者可經(jīng)歷發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期5期臨床經(jīng)過，重者可出現(xiàn)越期或幾期重疊。本例患者發(fā)熱3 d，入院時(shí)體溫不高，呈休克病態(tài)，主要原因考慮：血管通透性增加、血漿外滲，血容量降低；腹瀉脫水導(dǎo)致循環(huán)血容量不足有關(guān)；血管壁損傷，出現(xiàn)血小板減少、凝血功能等異常。尿蛋白、尿中紅細(xì)胞及肌酐、管型等腎損害呈逐漸加重的趨勢(shì)。心肌損傷因子升高，病毒早期可致腎臟、心肌細(xì)胞損傷，提示治療上兼顧心肌細(xì)胞。出現(xiàn)腹水的原因：①蛋白尿使血清白蛋白減少導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降；②腎臟受損，內(nèi)分泌功能失調(diào)使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌亢進(jìn)，尤其血管緊張素Ⅱ可使腎血管收縮，而激肽釋放酶-緩激肽-前列腺系統(tǒng)受抑制；③全身小血管壁受損其通透性增加血漿外滲，組織水腫。本例導(dǎo)致誤診的原因考慮如下：①延安地區(qū)EHF散發(fā)，臨床醫(yī)師思維局限，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足；②隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)交流日益頻繁，地域差異逐漸在縮小，新的疫區(qū)不斷出現(xiàn)[10]；③疫苗的廣泛接種，使發(fā)病率降低，同時(shí)也可能是臨床醫(yī)師放松了對(duì)該病的警惕[5]；④本例患者主要是腹痛、腹瀉消化道癥狀及休克明顯，癥狀不典型，缺乏整體分析，注重局部癥狀，忽略此病的特特征性表現(xiàn)，如發(fā)熱，熱退后病情反而加重，尿蛋白變化快等。再者，本院目前沒有條件行EHF的特異性抗體檢測(cè)等。

對(duì)有發(fā)熱、血小板下降、尿蛋白陽性或可疑陽性，異常淋巴細(xì)胞增多[11]、體溫下降而病情加重的患者，要高度警惕EHF。要求臨床醫(yī)師：①詳細(xì)詢問病史，細(xì)致體檢。②懷疑EHF者多次復(fù)查腎功能、尿常規(guī)，并及時(shí)查出血熱抗體，以免延誤病情，甚至應(yīng)用對(duì)腎損害藥物，加重病情。③關(guān)注傳染病的流行病學(xué)史、注重季節(jié)性、地區(qū)性；關(guān)注疫區(qū)動(dòng)態(tài)演變情況，盡早發(fā)現(xiàn)，是治療本病成功的關(guān)鍵。④有條件可開展臨床疑似病例監(jiān)測(cè)和血清學(xué)流行病學(xué)調(diào)查，估算誤診率和人群感染水平，同時(shí)普及健康教育。還可進(jìn)行主要宿主動(dòng)物檢測(cè)，提高監(jiān)測(cè)水平，指導(dǎo)防治工作，進(jìn)而減少發(fā)病人數(shù)，達(dá)到降低病死率的目的。

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doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.079

關(guān)鍵詞：流行性出血熱；非疫區(qū)；誤診率

Analysis on Misdiagnosis of One Case of Epidemic Hemorrhagic Fever with Abdominal Pain,Diarrhea,and Shock as Starting SymptomsXIEYuan-yuan,DAIGuang-rong.(DepartmentofGastroenterologyWardTwo,theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000,China)

Key words：Epidemic hemorrhagic fever; Non endemic area; Misdiagnosis rate

收稿日期：2013-12-27修回日期：2014-07-25編輯：相丹峰

中圖分類號(hào)：R512.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)05-0958-03