楊蕓峰，浦斌紅，屠麗萍，張 妤

上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200030

反流性食管炎的臨床治療研究進展

楊蕓峰，浦斌紅，屠麗萍，張 妤

上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200030

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、祖國醫(yī)學(xué)兩方面總結(jié)目前治療反流性食管炎的現(xiàn)狀及專家們的有效治療經(jīng)驗，闡述現(xiàn)代治法及傳統(tǒng)治法的各自優(yōu)勢及缺點，同時分析當(dāng)前在治療和有關(guān)科學(xué)研究方面所存在的一些問題，提出相應(yīng)的觀點和建議。

反流性食管炎；治療；綜述

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是指由于胃和(或)十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管黏膜的炎癥、糜爛、潰瘍等病變。本病臨床癥狀表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要有反酸、反食、反胃、噯氣、燒心、胸痛、吞咽困難等，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜的破損。RE易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是一種難治性慢性疾病。近年來，RE患病率呈不斷上升趨勢，引起了越來越多的關(guān)注，臨床治療方法種類繁多，且療效不一。筆者對近年來RE的臨床治療進展加以綜述，并對其共性經(jīng)驗及個性特點加以提煉和闡述，以飧同仁。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對RE的研究進展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于RE的研究進行了不斷的改進與創(chuàng)新，目前認(rèn)為本病主要機制為食管蠕動的異常、一過性下食管括約肌松弛(TLESR)、胃排空延遲、內(nèi)臟高敏感性、食管持久收縮、食管黏膜屏障異常等［1］。臨床治療包括改變生活方式、藥物治療及外科介入治療等。

1.1 改變生活方式 改變生活方式是治療RE的第一步，主要包括：抬高床頭，減少彎腰和前傾動作；飲食節(jié)制，定時定量，睡前2～3小時避免進食；保持心情舒暢等。良好的生活方式應(yīng)貫穿于RE的治療始終，甚至疾病康復(fù)后。如此可減少藥物維持治療的劑量，縮短療程，增強治療效果，降低復(fù)發(fā)率。但是目前無足夠證據(jù)證明避免上述潛在誘發(fā)反流的食物可改善RE癥狀或食管反流監(jiān)測的指標(biāo)，另外，生活上全面排除相關(guān)食物并不現(xiàn)實，因此不作常規(guī)推薦，但如果患者注意到某種食物的攝入與誘發(fā)癥狀相關(guān),則應(yīng)該排除。

1.2 藥物治療 對于RE的內(nèi)科藥物目前主要以對癥治療為主，采用1）胃酸抑制劑：主要包括H2受體拮抗劑 (H2-receptor antagonist，H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)；2）促進胃動力藥；3）胃黏膜保護劑(硫糖鋁等)、抗抑郁或焦慮藥(丁-羥色胺抑制劑)等［2］。胃酸抑制劑仍是臨床最常用且療效確切的方法，其中質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是治療本病公認(rèn)的一線用藥，該藥起效快，緩解癥狀迅速，耐受性好，運用較普遍。目前市場上PPI主要有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。理論上，不斷更新的PPI制劑在不同程度上克服了原有同類產(chǎn)品的一些缺陷，可增強療效，但目前臨床無足夠證據(jù)證明各PPI的療效有顯著差異。目前具體治療方法是使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，起始治療為l次/d，早餐前服用，依具體情況，調(diào)整給藥時間和(或)每日2次給藥，規(guī)范治療8周，癥狀控制后繼續(xù)進行維持治療，療程一般為半年至1年，甚至更長［3］。8周PPI治療可緩解癥狀和愈合糜爛性食管炎［4］。目前常用的H2RA有西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁和尼扎替丁等，其抑酸能力相對較弱，療效顯著低于PPI［5］，適用于輕、中癥患者或無糜爛GERD患者的維持治療。此外，近年還發(fā)現(xiàn)了一些新的抑制胃酸藥物。如H3受體拮抗劑(H3-receptor antagonist，H3RA)，其拮抗劑的抑酸分泌作用可能起效更快，作用更持久，有望超越H2RA抑酸較弱的局限。還有如胃泌素受體拮抗劑、胃泌素釋放肽受體拮抗劑等，均通過不同機制最終達(dá)到抑制胃酸的作用［6］。胃酸抑制劑治療RE主要通過減輕反流物刺激而不是防止反流，換言之，是治標(biāo)不治本，因此停藥后大多患者會復(fù)發(fā)，需長期維持治療，不但增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，長期服藥會引起藥物不良反應(yīng)，甚至對人體產(chǎn)生一定的毒副作用。如PPI的潛在不良事件有頭痛、腹瀉和消化不良等［5］。2010年，美國食品藥品管理局(FDA)曾發(fā)出警告：長期服用PPI可增加腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱骨折的風(fēng)險。

促進胃動力藥在治療RE的應(yīng)用仍有爭議,目前常用的促進胃動力藥主要有多潘立酮、西沙必利、莫沙必利及依托必利等。該類藥物通過增加食管下端括約肌 (Lower esophageal sphincter，LES)壓力，使食管蠕動功能改善，從而促進胃內(nèi)容物排空，以減少反流的程度及頻率，達(dá)到緩解癥狀的目的，主要適用于胃排空延遲者。該類藥療效偏低，但可促進PPI的吸收［7］，臨床常被作為PPI的輔助治療。此外，作為改善TLESR的藥物巴氯酚，通過減少瞬間TLESR，減少胃食管反流的發(fā)生，為治療本病提供了新途徑。但目前研究發(fā)現(xiàn)其臨床療效一般，不良反應(yīng)率較高，因此僅嘗試用于難治性GERD的治療。

臨床常用的胃黏膜保護劑有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂和氫氧化鎂合劑等。該類藥物能對損傷的黏膜起機械性保護作用，可與十二指腸液結(jié)合，亦可中和胃酸，故能減少膽鹽及胃酸對食管黏膜的損傷。胃酸抑制劑及促進胃動力藥癥狀改善不明顯者應(yīng)考慮是否存在十二指腸液胃反流，可給予相應(yīng)的胃黏膜保護劑治療。也有研究表明，胃黏膜保護劑比H2RA起效快，短時間內(nèi)藥效無顯著差異［8］。但因為療效的局限性，該類藥并非治療RE的臨床一線用藥。

社會、心理因素對RE的發(fā)病起關(guān)鍵作用。研究表明RE患者中存在焦慮、抑郁等心理障礙，且明顯高于普通人群的患病率［9］。RE患者不適癥狀導(dǎo)致高度焦慮，改變了中樞信號的傳入，導(dǎo)致內(nèi)臟高敏感性，從而夸大了RE患者的各種不適癥狀，另一方面，高焦慮也消弱抑酸治療效果［10-11］。所以，臨床對于本病常規(guī)抑酸等治療后癥狀仍不能緩解者，根據(jù)情況給予聯(lián)合抗抑郁或焦慮藥物治療，能促進臨床癥狀的改善，幫助患者提高生活質(zhì)量。目前臨床常用的藥物包括：帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)等。

1.3 外科介入治療 RE患者內(nèi)科正規(guī)治療經(jīng)久不愈者，或服藥有效者，為避免長期服藥而提高生存質(zhì)量，必要時可采用外科介入治療，包括開腹抗反流手術(shù)和腹腔鏡胃底折疊術(shù)，其目的是阻止胃內(nèi)容物返流入食管。開腹抗反流手術(shù)主要分為全胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)和賁門固定術(shù)等。相比之下，腹腔鏡胃底折疊術(shù)的手術(shù)治療費用及住院時間均較開腹手術(shù)低，但其療效和開腹手術(shù)等同甚至更優(yōu)，且術(shù)后死亡率亦顯著下降，可作為替代PPI的長期維持治療，療效持久，近年來得到迅速推廣［12］。

2 祖國醫(yī)學(xué)對RE的研究進展

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因病機不外乎因肝木克土，或因邪實內(nèi)阻，或因脾胃氣虛而終致中焦氣機之升降出入失常，胃氣上逆。治療上，祖國醫(yī)學(xué)重視天人合一的理念，治療本病多從整體把握，而眾醫(yī)家根據(jù)對本病病因病機的不同理解，總結(jié)出各自的治療經(jīng)驗，在實踐中靈活運用，臨床均取得了滿意效果。

2.1 辨證論治 吳滇［13］把RE分為5型，其中肝胃不和型治以疏肝理氣、和胃降逆，方用柴胡疏肝散加減；肝郁化熱型治以疏肝清熱，方用丹梔逍遙散加減或合以左金丸；脾虛氣滯型治以健脾理氣，方用丁香柿蒂湯加減；脾寒胃熱型治以健脾清熱益胃，辛開苦降，方用半夏瀉心湯加減；氣虛血瘀型治以益氣補血，化瘀散結(jié)，方用啟膈散加減；杜昕等［14］認(rèn)為RE以胃虛為本，以旋覆代赭湯作為基礎(chǔ)方，根據(jù)辨證再把患者分為6個分型，其中少陽不和型給予合用小柴胡湯加減；肝胃郁熱型合用丹梔逍遙散加左金丸加減；痰熱內(nèi)擾型給合用啟膈散加減；痰瘀交阻型合用11味溫膽湯加減；寒熱錯雜型合用黃連湯或半夏瀉心湯加減；胃陰不足型合用麥門冬湯加減；朱生梁等［15］認(rèn)為治療RE以調(diào)暢氣機為要，將106例RE患者辨證分為肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、胃陰不足型，分別給予柴胡疏肝散加減、竹茹湯加減、香砂六君子湯合旋覆代赭湯加減、益胃湯加減，并設(shè)102例患者作為西藥對照組，平行觀察治療3個月后，結(jié)果顯示中藥組在臨床癥狀及胃鏡改善明顯，總有效率為93.7%；陳洪利［16］將本病分為8型，即脾虛痰濕型、氣滯血瘀型、脾胃虛寒型，脾胃濕熱型、肝郁化火型、肝胃陰虛型、痰瘀互結(jié)型、痰氣交阻型，臨床通過辨證施治治療相關(guān)患者100例，總有效率達(dá)89%。

2.2 專病專方 甘愛萍［17］認(rèn)為治療RE應(yīng)以調(diào)氣為主，即：宣上、暢中、導(dǎo)下。喜用自擬方(全瓜蔞、枳實、郁金、厚樸、柴胡、香附、紫蘇梗、枇杷葉、桔梗、牛膝)加減治療本病，效果頗佳；雷正榮教授［18］總結(jié)歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，應(yīng)用清肝和胃湯(烏梅、藿香、半夏、白術(shù)、黃連、干姜、吳茱萸、細(xì)辛、白芍、柴胡、枳實、白及、烏賊骨、蒲公英、石膏、知母、甘草)治療肝胃郁熱兼濕熱互結(jié)型反流性食管炎，取得滿意療效；龍惠珍［19］經(jīng)過多年臨床實踐，認(rèn)為RE的中醫(yī)藥治療應(yīng)以健脾和胃、疏肝理氣、降逆止酸為法，并運用旋覆代赭湯加減治療本病，取得較滿意的療效；謝建群教授［20］認(rèn)為本病無論何因，皆致氣不舒而郁，故理氣解郁為旨，常用柴胡疏肝散加減，臨床療效良好；陳昱倩等［21］自擬降逆湯(黃連、吳茱萸、竹茹、枳殼、烏賊骨、大貝母、白芨等)治療反流性食管炎，將150例RE患者隨機分為3組：試驗1組給予降逆湯治療；試驗2組為降逆湯聯(lián)合奧美拉唑治療；對照組給予奧美拉唑治療，結(jié)果顯示：服用中藥降逆湯治療RE不但有效，且相比對照組有更低的半年復(fù)發(fā)率；楊健等［22］用加味半夏厚樸湯治療RE患者60例，并設(shè)立西藥對照組，結(jié)果中藥組總有效率為90.00%，臨床療效優(yōu)于對照組；劉則鵬等［23］通過隨機對照試驗，觀察30例痰熱郁阻型RE患者用加味溫膽湯治療療效，最后得出結(jié)論：加味溫膽湯治療痰熱郁阻型RE療效優(yōu)于奧美拉唑腸溶片和多潘立酮片治療，不但安全有效，且復(fù)發(fā)率低，適合臨床推廣應(yīng)用；陳康遠(yuǎn)等［24］用半夏瀉心湯加味治療RE90例，設(shè)60例對照組給予口服奧美拉唑，治療8周后分析數(shù)據(jù)，表明：半夏瀉心湯加味能明顯改善RE患者臨床癥狀及食管黏膜炎癥，雖基本與奧美拉唑療效相近，但停藥后12周復(fù)發(fā)情況卻明顯低于奧美拉唑；張朝暉［25］應(yīng)用左金丸合烏貝散加減治療RE42例，通過研究證明其總有效率達(dá)92.9%。

2.3 其他傳統(tǒng)療法 除中藥內(nèi)服外，尚有許多行之有效的其他傳統(tǒng)療法。其中針灸治療是治療RE的重要手段?，F(xiàn)代研究表明，針灸可以調(diào)節(jié)幽門括約肌的功能，抗十二指腸內(nèi)容物的反流［26］。相關(guān)實驗顯示［27］，電針刺可增加健康大鼠的LES壓力，從而防止反流發(fā)生。臨床針灸常配合中藥治療，盧岱靜［28］針灸(取內(nèi)關(guān)、公孫、陽陵泉)加用和胃降逆方藥(旋覆花、柴胡、丁香、丹參、赤芍、枳殼、厚樸等)治療RE，并設(shè)立單純口服西藥組和單純口服中藥組，結(jié)果顯示：針灸配合中藥組患者的血漿胃泌素和胃動素水平明顯高于后兩者。此外，劉曉輝等［29］運用注線法、吳練紅［30］的中藥制膏外敷法、徐偉［31］的中藥臍療法、周國羸［32］的電針加耳針治療法、林慶［33］的腹針療法等，體現(xiàn)了中醫(yī)治療RE手段的多元化，展示了中醫(yī)藥的潛力和優(yōu)勢，從另一個角度表現(xiàn)出中醫(yī)治療本病有著其重要的研究價值。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，RE的治療仍是一個有待進一步攻克的難關(guān)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案中作為治療RE的一線用藥PPI，雖療效確切，可一定程度上改善臨床癥狀，但作為非病因性治療，不能從根本上解決反流問題，在標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療下，仍有大約有10%~40%的患者出現(xiàn)部分或完全癥狀性不應(yīng)答［34-35］。長期服藥會對人體引起不良反應(yīng)，甚至毒副作用，且增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。所以在使用PPI的患者中，僅有58%的患者對療效表示高度滿意［36］。

祖國醫(yī)學(xué)從古至今，對于本病的認(rèn)識達(dá)到了相當(dāng)?shù)纳疃?，同時當(dāng)代眾多醫(yī)家也在不斷的摸索符合時代需求的寶貴經(jīng)驗，并在臨床實踐中取得了相當(dāng)?shù)寞熜Вw現(xiàn)出了較為明顯的優(yōu)勢和特色，為中醫(yī)中藥建立了良好的口碑及威望，越來越多的患者更愿意接受中醫(yī)藥。中醫(yī)藥療效不亞于西藥，而且能降低本病的復(fù)發(fā)率，更減少西藥的不良反應(yīng)。但目前仍有許多問題需要解決。如本病缺乏標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)辨證分型；沒有權(quán)威的相關(guān)臨床指南；臨床資料收集欠規(guī)范，研究設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)；療效評價體系尚不完善；療效確切的中藥藥理研究及劑型研究不多等。此外，臨床用中西醫(yī)結(jié)合治療本病也顯示出一定的優(yōu)勢［37-40］，但同樣缺乏相關(guān)藥理研究的文獻(xiàn)資料。

在今后開展的臨床及基礎(chǔ)研究中，應(yīng)進一步規(guī)范臨床試驗設(shè)計，采用全面開展大樣本多中心隨機雙盲對照的研究，增加說服力。同時，開展相關(guān)基礎(chǔ)實驗研究，創(chuàng)立合理的動物模型，尋找符合科學(xué)邏輯干預(yù)靶點，盡早明確中醫(yī)中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療本病的深度作用機制，構(gòu)建比較系統(tǒng)的理論體系，最終應(yīng)用于臨床，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)的特色與優(yōu)勢，緩解眾多患者的痛苦，增加其生活質(zhì)量，造?；颊呒叭鐣?。

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［40］王曉鳳，張明.中西醫(yī)結(jié)合治療反流性食管炎82例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2013，21(1)：41-42.

Advance in Clinical Treatment for Reflux Esophagitis

YANG Yunfeng,PU Binhong,TU Liping,ZHANG Yu
Fenglin Street Community Health Service Center of Xuhui District,Shanghai 200030,China

Current situation of the therapies for ruflux esophagitis and the specilists'effective experience are summarized from modern and traditional medicine,to illustrate the respective advantages and disadvantages of modern and traditional therapies,at the same time,the existing issues in the treatment and scientific research are analyzed,the corresponding opinions and suggestions are raised.

reflux esophagitis;treatment;review

R571

A

1004-6852(2015)05-0146-04

2014-04-14

楊蕓峰(1983—)，男，主治醫(yī)師。研究方向：胃食管反流病的中西醫(yī)結(jié)合治療。