王林林，劉志斌，霍小寶，谷雨濃

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗原因的研究進(jìn)展

王林林，劉志斌，霍小寶，谷雨濃

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折;內(nèi)固定;手術(shù)失敗

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折，主要是由于骨質(zhì)疏松引起的，是一種全身性代謝骨病。老年患者股骨轉(zhuǎn)子間是骨量丟失最嚴(yán)重的部位之一，骨質(zhì)疏松可引起骨量降低及骨脆性增加，患者在日常生活中可因輕微的外傷即致骨質(zhì)疏松性骨折[1-2]。隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變、壽命的延長(zhǎng)及人口老齡化加快，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，已居老年人骨質(zhì)疏松性并發(fā)骨折之首[3]。該類骨折有保守和手術(shù)治療2種方法，其中保守治療方法常采用持續(xù)牽引，但骨折端易出現(xiàn)畸形愈合及關(guān)節(jié)僵硬，且患者長(zhǎng)期臥床易并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥對(duì)老年人來說往往是致命的；而積極手術(shù)治療可以使患者早期下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床帶來的一系列問題，降低病殘及病死率，治療后功能恢復(fù)優(yōu)于非手術(shù)治療，已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的首選方法。目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)固定術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為主流的治療方法，但與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，內(nèi)固定術(shù)所用的器材價(jià)格及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，故臨床上老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大部分選擇內(nèi)固定術(shù)[4]。內(nèi)固定術(shù)的內(nèi)固定物可分為髓內(nèi)固定物和髓外固定物2大類，其中髓內(nèi)固定物有股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、Gamma釘、Intertan Nails等；髓外固定物有動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)、倒置股骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板(less invasive stabilization system,LISS)等。盡管各種內(nèi)固定物不斷創(chuàng)新，術(shù)式也不斷完善發(fā)展，但是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)失敗率仍較高[5-6]，原因是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的相關(guān)因素很多，現(xiàn)綜述如下。

1 骨密度(BMD)

隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松越來越成為手術(shù)失敗的重要影

響因素。骨量是多個(gè)重要影響術(shù)后結(jié)果的因素之一，而骨量通過BMD可以很好的體現(xiàn)，所以骨質(zhì)疏松可以用BMD衡量[7-8]。關(guān)于髓外固定物，高齡患者骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因，因?yàn)锽MD的降低會(huì)降低內(nèi)固定物的把持力及對(duì)抗股骨頭頸部螺釘切割的能力[9]。

目前髓內(nèi)固定已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是不穩(wěn)定骨折的主要治療方式[10]。在所有髓內(nèi)固定失敗病例中，螺釘切出率為3%～15%，是最常見的失敗原因[11]。Konstantinidis等[5]對(duì)股骨頭BMD與螺釘切出率做了初步研究和探討，認(rèn)為髓內(nèi)固定失敗的BMD閾值為250 mg/cm3，即股骨頭BMD低于這個(gè)閾值，髓內(nèi)固定術(shù)后失敗率相對(duì)較大。而Bonnaire等[12]應(yīng)用雙能X射線測(cè)量BMD，評(píng)估了骨質(zhì)疏松在DHS、Gamma釘和PFN術(shù)后螺釘切出的影響，表明BMD低于0.6 g/cm3內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)固定術(shù)后失敗的BMD閾值并沒有公認(rèn)的統(tǒng)一值，但至少對(duì)低BMD作為內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素之一，已被多數(shù)學(xué)者接受 。

2 骨折類型

近年來AO分類系統(tǒng)逐漸被廣泛應(yīng)用，兩部分骨折、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有良好的支撐、外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好被認(rèn)為是穩(wěn)定骨折(A1)，三部分及以上骨折、外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好被認(rèn)為是不穩(wěn)定骨折(A2)，反轉(zhuǎn)子間骨折、外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂被認(rèn)為是極不穩(wěn)定骨折(A3)。與Evans骨折分類相比，AO分類具有更好的一致性[13]，且穩(wěn)定骨折內(nèi)固定失敗率較低，而不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定失敗率較高[14]。Varela-Egocheaga等[15]研究穩(wěn)定骨折內(nèi)固定失敗率為3.8%，Sadowski等[16]報(bào)道不穩(wěn)定骨折反轉(zhuǎn)子間型和橫斷型內(nèi)固定失敗率為22.9%。不穩(wěn)定骨折之所以有較高的術(shù)后失敗率，可能與BMD有一定相關(guān)性，不同BMD有可能導(dǎo)致了不同的骨折類型。目前多數(shù)研究認(rèn)為在穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折之間，BMD沒有明顯相關(guān)性[17-18]。但Cauley等[19]研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定骨折患者的BMD往往偏低，而不穩(wěn)定骨折患者BMD往往偏高，可能跟損傷機(jī)制有關(guān)，低BMD患者在較低能量作用下即可發(fā)生骨折，由于低能量作用下往往導(dǎo)致骨折端輕微移位，從而形成穩(wěn)定骨折。高BMD患者在較高能量作用下才會(huì)發(fā)生骨折，而高能量作用下導(dǎo)致骨折端移位較大，往往形成不穩(wěn)定骨折。

3 內(nèi)固定物的選擇及應(yīng)用

無論選取何種內(nèi)固定方法一定要充分考慮其應(yīng)力力線和穩(wěn)定性。大量的臨床和基礎(chǔ)研究表明,骨折類型對(duì)內(nèi)固定選擇具有指導(dǎo)作用, 對(duì)于穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折,很多臨床隨機(jī)對(duì)照研究沒有發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)和髓外固定遠(yuǎn)期效果差別[20-21]，而有學(xué)者認(rèn)為在骨質(zhì)疏松癥患者中，PFNA的適用范圍比DHS更廣一些[1]。對(duì)于反轉(zhuǎn)子間骨折，DHS治療加壓可導(dǎo)致骨折端分離，已被列為禁忌證。在選擇內(nèi)固定物時(shí)，對(duì)大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性應(yīng)該有足夠的重視，如股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)完整性不好,則必須慎重使用DHS, 特別是大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)的進(jìn)針點(diǎn)粉碎, 則不宜應(yīng)用 DHS。一些調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定比髓外固定的再手術(shù)率高，這一結(jié)果可能與早期髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)有關(guān)[22-24]。隨著髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的改進(jìn)是否仍存在這樣的差別目前仍無定論。對(duì)于骨折穩(wěn)定性的判斷及內(nèi)固定物的選擇更重要的是取決于骨折在復(fù)位前及術(shù)中的表現(xiàn)以及骨折塊的大小、位置和移位程度，而不能僅僅按照骨折分類進(jìn)行最終判斷。故對(duì)于部分BMD較低的不穩(wěn)定骨折選擇關(guān)節(jié)置換更佳。

Baumgaertner等[25]提出尖頂距概念，股骨頭釘尖頂距(TAD)是指X射線正側(cè)位片上股骨頭釘尖端與股骨頭頂點(diǎn)間距離相加，去除放大因素所得的值。股骨頭頂點(diǎn)定義為經(jīng)過股骨頸中部并與之平行的直線與股骨頭軟骨下骨的交點(diǎn)。Jorge等[26]認(rèn)為尖頂距值超過25 mm將增加拉力螺釘穿出股骨頭的危險(xiǎn)性，明確了拉力螺釘深放的重要性。Hsueh等[27]認(rèn)為TAD是螺釘切割的重要影響因素，其次是螺釘位置。Gamma釘股骨頭螺釘應(yīng)位于股骨頭頸的中央或偏下后方，因?yàn)轭^頸區(qū)骨質(zhì)較厚的位置為位于股骨頸后內(nèi)側(cè)的股骨距，所以螺釘越靠近股骨距，越有利于對(duì)骨折塊的把持從而達(dá)到牢固固定。

4 手術(shù)技巧

內(nèi)固定失敗與術(shù)中骨折復(fù)位不佳、頸干角度掌握失準(zhǔn)、忽視前傾角、內(nèi)固定物與股骨弧度貼附欠妥、無術(shù)中透視條件等有著直接關(guān)系，而以上這些因素與術(shù)者的復(fù)位技巧和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。術(shù)前行對(duì)側(cè)髖X射線檢查是一項(xiàng)很有必要的預(yù)防措施，因?yàn)檫@樣可以在術(shù)前依據(jù)對(duì)側(cè)頸干角、前傾角、股骨弧度選擇適宜的內(nèi)固定物或?qū)ζ溥M(jìn)行適可的預(yù)彎。股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折、大轉(zhuǎn)子骨折多有明顯移位，小轉(zhuǎn)子骨折因受內(nèi)收肌的牽拉也明顯移位。若骨折端對(duì)位不良，使骨折斷端出現(xiàn)缺損，則術(shù)后患肢的應(yīng)力不是更多地通過骨來傳導(dǎo)，而是通過股骨頸螺釘來傳導(dǎo)，容易導(dǎo)致螺釘切割股骨頭、內(nèi)固定螺釘折斷松動(dòng)等，出現(xiàn)內(nèi)固定失敗[28]。有研究提出在髓內(nèi)固定術(shù)復(fù)位時(shí)，不穩(wěn)定骨折要準(zhǔn)確復(fù)位后方移位的骨折塊，避免前方移位及呈角畸形，良好的復(fù)位不僅有利于骨折愈合，還能為內(nèi)固定物的精確安置提供可靠的依據(jù)并在一定程度上能保護(hù)內(nèi)固定物，不依靠?jī)?nèi)固定物來維持穩(wěn)定性的做法是可取的[29]。

5 術(shù)后恢復(fù)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后，患者過早下地負(fù)重將導(dǎo)致骨折復(fù)位不佳，加劇螺釘切割股骨頭頸，最終導(dǎo)致螺釘穿出股骨頭頸或鋼板螺釘撥出，內(nèi)固定物疲勞斷裂等內(nèi)固定失敗情況。故術(shù)后應(yīng)采取平臥氣墊床的措施預(yù)防褥瘡，以減少翻身的次數(shù)，從而減少髖關(guān)節(jié)的過早活動(dòng)及股骨近端過度承受應(yīng)力。術(shù)后功能鍛煉的時(shí)機(jī)和強(qiáng)度的制訂要因人而宜，尤其是負(fù)重鍛煉更要慎重。正確把握術(shù)后負(fù)重時(shí)間可以有效降低內(nèi)固定失敗率。臨床愈合情況要嚴(yán)格依據(jù)放射學(xué)檢查判斷，康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度要依據(jù)骨折移位的程度、斷端復(fù)位的優(yōu)差、內(nèi)固定的可靠度、骨愈合的快慢按循序漸進(jìn)的原則個(gè)體化制定。

6 內(nèi)科疾病

老年患者多合并內(nèi)科疾病(糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、肺氣腫等)，導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，康復(fù)鍛煉受到影響，以致出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。未經(jīng)有效控制的老年糖尿病合并髖部骨折患者術(shù)后酮癥酸中毒、感染和血栓形成等內(nèi)固定失敗率高于相應(yīng)的非糖尿病患者[30]。高齡合并內(nèi)科疾病與身體功能下降對(duì)手術(shù)的效果有重要的影響，尤其是術(shù)后臥床時(shí)間的延長(zhǎng)，使得老年患者合并感染與呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)變得更高。

7 手術(shù)時(shí)機(jī)

骨折術(shù)后手術(shù)時(shí)機(jī)與內(nèi)固定術(shù)后效果息息相關(guān)。國(guó)外研究認(rèn)為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折后行急診手術(shù)(48 h內(nèi))，可明顯降低術(shù)后病死率，減少術(shù)后肺部、泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[31-33]。 股骨轉(zhuǎn)子間骨折延期48 h后手術(shù)，術(shù)后30 h全因病死率可增加41%，術(shù)后1年全因病死率增加32%[34]。英國(guó)等西方國(guó)家已經(jīng)將急診手術(shù)(48 h內(nèi))納入股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床診療指南，高齡合并內(nèi)科疾病已不是手術(shù)絕對(duì)禁忌證，應(yīng)盡早行急診手術(shù)[35]。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的相關(guān)因素很多，要根據(jù)BMD、骨折類型及患者身體狀況綜合分析，選擇合適的內(nèi)固定物，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，并準(zhǔn)確進(jìn)行骨折復(fù)位及內(nèi)固定物安置，術(shù)后采取科學(xué)合理的功能康復(fù)訓(xùn)練等一系列措施，有效降低內(nèi)固定失敗率。

]

[1] Yuan GX,Shen YH,Chen BO,et al. Biomechanical comparison of internal fixations in osteoporotic intertrochanteric fracture[J]. Saudi Med J，2012，33(7):732-739

[2] Cooper C,Cole ZA,Holroyd CR,et al. Secular trends in the incidence of hip and other osteoporotic fractures[J]. Osteoporos Int,2011,22:1277-1288

[3] Dhanwal DK，Dennison E，Harvey N，et al． Epidemiology of hip fracture Worldwide geographic variation[J]. Indian J Orthop，2011，45(1)：15-22

[4] Palmer JS，Huber CP. Operative management of hip fractures：a review of the NICE guidelines[J]. Br J Hosp Ivied (Lond)，2012，73(9)： 141-144

[5] Konstantinidis L，Papaioannou C，Blanke P，et al. Helwig. Failure after osteosynthesis of trochanteric fractures. Where is the limit of osteoporosis?[J]. Osteoporos Int，2013，24(10):2701-2706

[6] Knobe M，Münker R，Sellei RM，et al. Unstable pertrochanteric femur fractures． Failure rate，lag screw sliding and outcome with extra-and intramedullary devices( PCCP，DHS and PFN) [J]. Z Orthop Unfall，2009，147(3):306-313

[7] Heineman DJ,Van Buijtenen JM,Heuff G,et al. Intra-abdominal migration of a lag screw in gamma nailing:report of a case[J]. Orthop Trauma，2010，24:e119-e122

[8] Frank MA,Yoon RS,Yalamanchili P,et al. Forward progression of the helical blade into the pelvis after repair with the trochanter fixation nail (TFN)[J]. Orthop Trauma,2011,25:e100-e103

[9] Lenich A,Bachmeier S,Dendorfer S,et al. Development of a test system to analyze different hip fracture osteosyntheses under simulated walking[J]. Biomed Tech (Berl)，2012,57:113-119

[10] Verettas DA，Ifantides P，Chatzipatas CN，et al. Systematic effects of surgical treatment of hip fractures:gliding screw-plating vs intramedullary nailing[J]． Injury，2010，41(3):279-284

[11] Parker MJ,Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev，2010，8(9):CD000093

[12] Bonnaire F，Weber A，B?sl O，et al. “Cutting out”in pertroehanteric fractures-problem of osteoporosis? [J]. Unfallchirurg，2007，110(5):425-432

[13] Fung W，Jonsson A， Buhren V，et al. Classifying intertrochanteric fractures of the proximal femur：Does experience matter[J]. Med Princ Pract,2007,16(3):198-202

[14] Broderick JM,Bruce-Brand R,Stanley E,et al. Osteoporotic hip fractures:the burden of fixation failure[J]. Scientific World J,2013: 515197

[15] Varela-Egocheaga JR,Iglesias-Colao R,Suárez-Suárez MA,et al. Minimally invasive osteosynthesis in stable trochanteric fractures: a comparative study between Gotfried percutaneous compression plate and Gamma 3 intramedullary nail[J]. Arch Orth Trauma Surg,2009，129(10)：1401-1407

[16] Sadowski C,Lübbeke A,Saudan M. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95°screw-plate:a prospective, randomized study[J]. J Bone Joint Surg Series A,2002,84(3):372-381

[17] Po-Han Chen,Chi-Chuan Wu,Yi-Chuan Tseng,et al. Comparison of elderly patients with and without intertrochanteric fractures and the factors affecting fracture severity[J]. Formosan J Musculoskeletal Disorders，2012,3:61-65

[18] Spencer SJ,Blyth MJ,Lovell F,et al. Does bone mineral density affect hip fracture severity?[J]. Orthopedics,2012,35(6):945-949

[19] Cauley JA,Lui L,Genant HK,et al. Risk factors for severity and type of the hip fracture[J]. Bone Miner Res，2009,24(5):943-955

[20] Barton TM，Gleeson R，Topliss C，et al. A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31 -A2 fractures of the proximal part of the femur： a prospective randomized trial[J]. Bone Joint Surg Am,2010,92(4):792-798

[21] Zou J,Xu Y,Yang H. A comparison of proximal femoral nail antirotation and dynamic hip screw devices in trochanteric fractures[J]. Int Med Res,2009,37(4):1057-1064

[22] Jones HW，Johnston P，Parker M. Are short femoral nails superior to the sliding hip screw A meta-analysis of 24 studies involving 3279 fractures[J]. Int Orthop,2006,30(2):69-78

[23] Bhandari M,Schemitsch E,J?nsson A，et al. Gamma nails revisited：gamma nails versus compression hip screws in the management of intertrochanteric fractures of the hip：a meta-analysis[J]. Orthop Trauma,2009,23(6):460-464

[24] Matre K,Havelin LI,Gjertsen JE,et al. Reply to letter to the editor :Intramedullary nails result in more reoperations than sliding hip screws in two part intertrochanteric fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,2013,471 (5):1735

[25] Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al. The value of the tipapex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fracturesof the hip[J]. Bone Joint Surg( Am)，1995，71(7):1058-1064

[26] Rubio-Avila J，Madden K，Simunovic N，et al. Tip to apex distance in femoral intertrochanteric fractures:a systematic review[J]. J Orthop Sci，2013，18(4):592-598

[27] Hsueh KK，F(xiàn)ang CK，Chen CM，et al. Risk factors in cutout of sliding hip screw in intertrochanteric fractures: an evaluation of 937 patients[J]. Int Orthop，2010，34(8):1273-1276

[28] 楊輝. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效原因分析[J]. 山東醫(yī)藥，2009，49(12)：101-102

[29] Joon Soon Kang,Ryuh Sup Kim,Bom Soo Kim,et al. Analysis of the factors involved in failed fixation in elderly intertrochanteric femoral fracture[J]. Korean Fract Soc，2012,25(4):263-268

[30] 韓鋒，王晉，鄺建，等. 老年重癥糖尿病高?；颊唧y部骨折圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)分析[J]. 中國(guó)骨腫瘤骨病，2009，8(4)：223-225

[31] Rodriguez-Fernandez P,Adarraga-Cansino D,Carphintero P. Effects of delayed hip fracture surgery on mortality and morbidity in elderly patients[J]. Clin Orthop Relat Res,2011,469(11):3218-3221

[32] Smith EB,Parvizi J,Purtill JJ. Delayed surgery for patients with femur and hip fractures-risk of deep venous thrombosis[J]. Trauma,2011,70(6):E113-116

[33] Uzoigwe CE,Burnand HG,Cheesman CL,et al. Early and ultra early surgery in hip fracture patients improves survival[J]. Injury,2013,44(6)：726-729

[34] Shiga T，Wajima Z，Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients ？Systematic review meta-analysis，and meta-regression[J]． Can J Anaesth,2008,55(3):146-154

[35] 王建衛(wèi)，嚴(yán)世貴. 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療若干問題探討[J]. 中國(guó)骨傷，2013，26(12)：973-976

劉志斌，E-mail: liuzhibin1997@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.045

R683.42

A

1008-8849(2015)07-0793-03

2014-04-05