黃永紅 潘祥奮

【關(guān)鍵詞】HIV/AIDS；危險(xiǎn)因素；干預(yù)措施

中圖分類號(hào)：R512.91 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.028

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的簡(jiǎn)稱，系由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性傳染病[1]。截至2015年1月31日，全國(guó)報(bào)告現(xiàn)存活HIV感染者/AIDS病例508 864例，死亡160 288例，現(xiàn)存活HIV感染者302 498例，AIDS病人206 366例[2]。近年來(lái)，艾滋病正從高危人群向普通人群及普通家庭擴(kuò)散[3]。綜合文獻(xiàn)資料，我國(guó)艾滋病流行的主要危險(xiǎn)因素為：吸毒、危險(xiǎn)性行為（異性性行為和同性性行為）、流動(dòng)人口、采供血等。筆者就當(dāng)前我國(guó)艾滋病流行的主要危險(xiǎn)因素及其干預(yù)措施進(jìn)行以下綜述。

1主要危險(xiǎn)因素

1.1吸毒吸毒一直為我國(guó)感染艾滋病的主要途徑之一[4]。吸毒成癮是一個(gè)復(fù)雜的生理、心理和社會(huì)問(wèn)題。羅莉等人[5]調(diào)查武漢市293例美沙酮維持治療（MMT）患者發(fā)現(xiàn)，在親密度和情感表達(dá)兩個(gè)維度的得分明顯高于社區(qū)海洛因吸食者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；社會(huì)支持總分及客觀支持得分明顯高于社區(qū)吸毒者（P<0.05）；MMT患者的家庭環(huán)境和社會(huì)支持總分均與最近1個(gè)月毒品的使用次數(shù)明顯相關(guān)（r分別為-0.36和-0.14，均P<0.05）。文獻(xiàn)Meta分析發(fā)現(xiàn)，少數(shù)民族、共用針具、注射吸毒及教育程度≤9年為我國(guó)吸毒人群HIV的危險(xiǎn)因素[6]?！靶滦投酒贰笔窍鄬?duì)大麻、海洛因和可卡因等“傳統(tǒng)毒品”而言，主要指甲基丙胺、苯丙胺、氯胺酮和搖頭丸等人工合成的興奮劑、致幻劑類毒品。新型毒品吸毒者容易發(fā)生高危性行為，極易造成艾滋病的性傳播。新型毒品因其價(jià)格低廉且容易制造，目前在世界范圍內(nèi)廣泛流行，中國(guó)大陸也呈現(xiàn)泛濫之勢(shì)。楊進(jìn)業(yè)等[7]調(diào)查南寧市113名新型毒品吸毒者，男性72人，占63.7%；女性41人，占363%；吸食過(guò)甲基苯丙胺、苯丙胺、搖頭丸和氯胺酮的比率分別為67.3%、65.5%、58.4%和75.2%；其中77.9%的被調(diào)查者有過(guò)聚眾吸毒行為，吸毒者近期有固定性行為、臨時(shí)性行為和商業(yè)性行為的比率分別為64.6%、531%和15.0%。甲基苯丙胺、苯丙胺目前已是世界上流行最快、最為泛濫的新型毒品，此類毒品易于導(dǎo)致性亂，而性亂又是HIV傳播的重要途徑[8]。

1.2危險(xiǎn)性行為

1.2.1異性性行為當(dāng)前性傳播已是我國(guó)HIV傳播的最主要途徑，暗娼作為性病傳播的重點(diǎn)人群，在HIV的傳播中起著關(guān)鍵作用，不同檔次暗娼在HIV/性病的傳播過(guò)程中所起的作用差異很大。王煒等人[9]監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，衢州市柯城區(qū)同期各檔次暗娼最近1個(gè)月安全套使用率有明顯差異，其中高、中檔次暗娼均在94%以上，低檔次暗娼只有79.41%。云南省低檔場(chǎng)所暗娼的艾滋病高危行為較嚴(yán)重，高、中、低檔場(chǎng)所暗娼最近1個(gè)月商業(yè)性性行為中每次使用安全套的比率分別為93.4%（6307/6755）、93.8%（10 109/10 782）、90.4%（6053/6697），低檔場(chǎng)所暗娼安全套使用率較高、中檔低（均P<0.01）[10]。嫖客人群是感染艾滋病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，也是AIDS通過(guò)暗娼人群向普通人群傳播的重要橋梁。中老年嫖客受自然、經(jīng)濟(jì)等條件的限制，主要到低檔的性交易場(chǎng)所嫖娼，暗娼檔次越低HIV感染率越高。截至2013年4月，廣西賀州市累計(jì)報(bào)告≥40歲男性HIV/AIDS 1800多例，其中有商業(yè)性行為史的比率為80%；按發(fā)生性交易的場(chǎng)所統(tǒng)計(jì)，低檔場(chǎng)所、中檔場(chǎng)所和高檔場(chǎng)分別占90.38%（723/800）、9.50%（76/800）和013%（1/800）[11]。常州市39例老年HIV/AIDS以性傳播為主，由于老年病人發(fā)病后臨床癥狀不典型，病情復(fù)雜，就診時(shí)多數(shù)病情已進(jìn)展至晚期，同時(shí)伴有基礎(chǔ)疾病和多系統(tǒng)多器官功能損害，往往預(yù)后很差，多數(shù)以治療失敗或放棄治療告終[12]。

1.2.2同性性行為因?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)的性方式， 男男性行為（MSM）人群在我國(guó)已成為HIV傳播的高危人群[13]。近年來(lái)MSM人群HIV狀況上升趨勢(shì)明顯，其中，來(lái)自浴池和高年齡組MSM人群的HIV感染狀況更為嚴(yán)重。李東民等2010～2013年共監(jiān)測(cè)MSM 149 848人，其中，來(lái)自浴池（A組）、網(wǎng)絡(luò)招募（B組）和其他來(lái)源（C組）分別占12.3%、30.1%和575%，與歷年樣本來(lái)源構(gòu)成相似；A組最近6個(gè)月肛交性行為時(shí)堅(jiān)持使用安全套的比率最低，從2010年302%上升至2013年37.8%，B組從34.7%上升至42.9%，C組從35.3%上升至43.1%，呈上升趨勢(shì)（P<0.01）[14]。

1.3流動(dòng)人口隨著我國(guó)城市化進(jìn)展， 流動(dòng)人口的數(shù)量還有增加趨勢(shì)。我國(guó)HIV人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)， 國(guó)內(nèi)部分地區(qū)新發(fā)現(xiàn)的HIV以流動(dòng)人口為主，流動(dòng)人群中的HIV會(huì)促進(jìn)艾滋病從高危人群向一般人群擴(kuò)散，從而導(dǎo)致艾滋病流行率上升[15]。2013 年發(fā)生流動(dòng)的16 088 例HIV和AIDS，主要集中在云南、廣東、廣西、四川和新疆，其中69.1%的流動(dòng)發(fā)生在省內(nèi)[16]。寧波市最近幾年報(bào)告的 HIV/AIDS 中，流動(dòng)人口占60%以上[17]。云南省瑞麗市自1990年發(fā)現(xiàn)首例HIV后，發(fā)現(xiàn)緬甸籍HIV/AIDS數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[18]。

1.4采供血隨著國(guó)家輸血法規(guī)的完善，經(jīng)醫(yī)療性輸血感染HIV報(bào)道減少，但窗口期造成的輸血感染仍有發(fā)生，近年來(lái)青島市發(fā)生1例輸血感染HIV[19]和浙江省發(fā)生2例因窗口期造成的輸血感染[20]。深圳市MSM獻(xiàn)血者的HIV和梅毒感染率較高，影響因素復(fù)雜，應(yīng)引起足夠重視[21]。

2干預(yù)措施

近年來(lái)，艾滋病防治政策環(huán)境不斷完善，隨著艾滋病防治工作的不斷推進(jìn)，全國(guó)各地逐步建立起“政府主導(dǎo)、部門(mén)各司其責(zé)、全社會(huì)共同參與”的艾滋病防治工作機(jī)制，越來(lái)越多的社會(huì)力量積極參與到艾滋病防治工作中[22]。艾滋病自愿咨詢檢測(cè)（VCT）是指人們通過(guò)咨詢，在知情和保密的情況下，自愿選擇是否接受HIV抗體檢測(cè)，改變危險(xiǎn)行為不端及獲得相關(guān)服務(wù)的過(guò)程。菏澤市2011～2013年共檢測(cè)22 492人次，其中，疾病預(yù)防控制中心、綜合醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別篩查了14 559人次、3351人次、2654人次和1928人次；提供咨詢和檢測(cè)服務(wù)所占比率分別為64.73%、14.90%、11.80%和857%[23]。VCT正逐漸被越來(lái)越多的高危險(xiǎn)人群認(rèn)同并接受，尤其是MSM。2008～2013年大連市咨詢?nèi)巳褐蠱SM、非商業(yè)非固定異性性接觸者和商業(yè)異性性接觸者分別占47.09%、23.23%和22.28%，三者之間HIV抗體陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=58.7898，P<0.01）[24]。VCT是發(fā)現(xiàn)HIV和預(yù)防控制艾滋病傳播的重要手段，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群和高危人群艾滋病防治的宣傳和干預(yù)，擴(kuò)大VCT覆蓋率，采取多種方式更好地推動(dòng)VCT工作的開(kāi)展。從溫州市求詢來(lái)源來(lái)看，主動(dòng)求詢者和轉(zhuǎn)介求詢者更容易發(fā)現(xiàn)HIV，可能原因是在發(fā)生了高危性行為后，更多的求詢者是通過(guò)主動(dòng)求詢來(lái)進(jìn)行VCT的[25]。

2.1對(duì)吸毒者的干預(yù)措施海洛因依賴導(dǎo)致嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題，MMT是目前阿片類物質(zhì)依賴治療中應(yīng)用最為廣泛的方法之一。溫州市清樂(lè)市中醫(yī)院MMT社區(qū)報(bào)道2010～2012年門(mén)診年保持率從72.1%提高到824%，尿檢陽(yáng)性率從37.7%降低到17.1%。很多病人認(rèn)為外帶藥試點(diǎn)工作充分考慮到他們的需求，不再擔(dān)心外出工作不能服藥，導(dǎo)致戒斷癥狀出現(xiàn)而痛苦不堪，能做到工作和服藥同時(shí)兼顧，遠(yuǎn)離毒品，回歸社會(huì)，與達(dá)到正常工作和生活的目標(biāo)更接近[26]。國(guó)外眾多研究表明，MMT能夠減少毒品濫用，預(yù)防HIV感染，減少與毒品相關(guān)的犯罪和死亡[27、28]。增加對(duì)海洛因成癮者的家庭社會(huì)支持，提高參加MMT的依從性，減少參加MMT期間注射吸毒行為，可以降低HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)。和家人一起居住及其家庭支持是減少偷吸毒品行為的有效措施，家人可以從經(jīng)濟(jì)上、心理上及行為改變上給予幫助，給予工作就業(yè)機(jī)會(huì)，減少社會(huì)歧視也有助于減少偷吸毒品行為的發(fā)生[29]。HIV陽(yáng)性MMT者中使用新型毒品的現(xiàn)象普遍，應(yīng)加強(qiáng)新型毒品使用的監(jiān)督、檢測(cè)及相關(guān)高危行為干預(yù)[30]。

2.2對(duì)危險(xiǎn)性行為的干預(yù)措施暗娼安全套使用率的提高，對(duì)預(yù)防經(jīng)性接觸傳播艾滋病及保護(hù)易感者起到了積極的作用。田東縣報(bào)道，艾滋病防治項(xiàng)目實(shí)施后，監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)暗娼人群平均堅(jiān)持使用安全套率達(dá)72.2%（866/1200），高于實(shí)施前的56.7%（681/1200），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）[31]。MSM HIV流行趨勢(shì)嚴(yán)峻，因此加強(qiáng)該人群艾滋病防治工作具有重要意義。浙江省疾控工作者一方面通過(guò)媒體、男同網(wǎng)站和尋找性伴手機(jī)應(yīng)用程序等推動(dòng)艾滋病預(yù)防知識(shí)宣傳，促進(jìn)安全套的使用并提高HIV檢測(cè)意識(shí)；另一方面，聯(lián)合非政府組織，鼓勵(lì)MSM 同伴教育員提供更多的外展服務(wù)來(lái)進(jìn)行健康教育、免費(fèi)發(fā)放安全套，并鼓勵(lì)HIV 檢測(cè)[32]。中老年嫖客已成為廣西艾滋病防控重點(diǎn)人群，有必要對(duì)中老年嫖客進(jìn)行針對(duì)性的艾滋病、性病宣傳教育，降低其高危性行為的發(fā)生，提高其性病、艾滋病主動(dòng)檢測(cè)意識(shí)，對(duì)感染HIV的中老年嫖客，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行治療和隨訪管理，降低病死率和二代傳播[33]。在加強(qiáng)防治靜脈注射吸毒傳播工作的同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)性傳播干預(yù)工作，防范艾滋病向普通人群進(jìn)一步蔓延，還應(yīng)注重對(duì)高年齡組、農(nóng)民和無(wú)業(yè)者的健康教育和干預(yù)工作，這部分人群文化層次、收入相對(duì)較低、衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)淡薄，應(yīng)始終加強(qiáng)對(duì)他們進(jìn)行健康教育及行為干預(yù)[34]。

2.3對(duì)流動(dòng)人口的干預(yù)措施遼寧省外來(lái)務(wù)工人員具有較高流動(dòng)性和較低文化水平的特點(diǎn)，盡管調(diào)查結(jié)果顯示安全套使用率呈逐年上升趨勢(shì)和HIV等感染率仍處于較低水平，但流動(dòng)性強(qiáng)是外來(lái)務(wù)工人員現(xiàn)階段無(wú)法改變的現(xiàn)狀，其“橋梁人群”的紐帶作用不可忽視[35]。因此從大的策略調(diào)整到小的細(xì)節(jié)改變，制定更加切合實(shí)際的艾滋病防治對(duì)策，以應(yīng)對(duì)新形勢(shì)下該人群需求的變化顯得尤為重要。2009～2011年上海市金山區(qū)流動(dòng)人群存在感染HIV 的危險(xiǎn)因素較復(fù)雜，包括對(duì)艾滋病等性病防治知識(shí)認(rèn)識(shí)不足、安全套使用率低、部分人群有臨時(shí)性伴侶或嫖娼或MSM性行為等高危行為。如何將流動(dòng)人群從被動(dòng)接受知識(shí)的傳統(tǒng)模式與主動(dòng)參與相結(jié)合，讓更多的人能積極參與艾滋病防治工作，且愿意與HIV/AIDS 一起生活在沒(méi)有歧視的社會(huì)中，是值得進(jìn)一步探討的問(wèn)題[36]。黃東升等認(rèn)為需有針對(duì)性地加大保山市緬籍青壯年HIV/AIDS以及新入境HIV抗體檢測(cè)陽(yáng)性者的隨訪管理力度，進(jìn)而減少緬籍艾滋病疫情對(duì)中國(guó)所造成的影響[37]。

2.4對(duì)采供血的干預(yù)措施獻(xiàn)血者征詢體檢與VCT有機(jī)地結(jié)合，能使高危獻(xiàn)血者得到情感上和心理上的支持，主動(dòng)退出獻(xiàn)血，這不僅是預(yù)防艾滋病需要，也能降低輸血感染HIV風(fēng)險(xiǎn)[38]。從無(wú)償獻(xiàn)血招募和體檢咨詢工作等方面采取積極有效的措施，需要加強(qiáng)與社會(huì)互動(dòng)，開(kāi)展對(duì)獻(xiàn)血者艾滋病相關(guān)知識(shí)的宣教，從而達(dá)到保證血液質(zhì)量與安全的目的[39]。參考文獻(xiàn)[1] 李蘭娟，任紅.傳染病學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：108118.

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[37] 黃東升，鄭維斌，楊家芳，等.1997-2011年云南省保山市緬籍艾滋病病毒/艾滋病疫情流行特征分析[J].疾病監(jiān)測(cè)，2013，28（3）：202205.

[38] 王愛(ài)紅，陳麗雯，魯梅華.浙江省江山市獻(xiàn)血者艾滋病自愿咨詢檢測(cè)情況[J].中國(guó)艾滋病性病，2014，20（1）：5152.

[39] 王福成.浙江省金華市無(wú)償獻(xiàn)血人群艾滋病病毒感染現(xiàn)狀分析[J].疾病監(jiān)測(cè)，2013，28（3）：197199.

（收稿日期：2015-07-25修回日期：2015-12-20）

（編輯：梁明佩）±s）