人血白蛋白臨床應用調查及合理性分析*

杭永付，鄭曉嫻，張 彥，李 蕓，秦 瓊，龔曉英，包健安，金鴻賓

蘇州大學附屬第一醫(yī)院藥學部，蘇州 215006

人血白蛋白臨床應用調查及合理性分析*

杭永付，鄭曉嫻，張 彥，李 蕓，秦 瓊，龔曉英，包健安，金鴻賓**

蘇州大學附屬第一醫(yī)院藥學部，蘇州 215006

目的：調查某院人血白蛋白使用情況，為建立人血白蛋白合理使用管控體系提供依據(jù)和參考。方法：回顧性調查2013年1～6月份某院使用人血白蛋白的5257份病例并統(tǒng)計分析，隨機抽取每月30份共180份病例進行合理性評價。結果：該院白蛋白使用率為11.8%，白蛋白費用占藥品總費用9.4%。180份點評的病例中合理率46.1%。結論：該院人血白蛋白使用存在一定的不合理性，建議制定人血白蛋白合理使用規(guī)范，促進臨床合理用藥。

人血白蛋白；合理用藥；分析

人血白蛋白（以下簡稱白蛋白）廣泛應用于擴容和糾正低蛋白血癥。臨床上使用也一直存在著爭議，并且其使用更多的是依賴于經(jīng)驗用藥而缺乏循證醫(yī)學證據(jù)[1]。白蛋白因其原料來源的局限性決定供應量有限，隨著臨床用量的日益增加出現(xiàn)供不應求的狀況。此外，該藥價格昂貴，臨床濫用普遍，因此其用藥的合理水平不僅影響患者醫(yī)療費用的高低，也在很大程度上決定該有限資源分配的合理性[2]。

本文采用回顧性方法，調查某院白蛋白臨床實際使用情況，隨機抽取部分病例分析評價其合理性，為制定人血白蛋白合理使用管控體系提供參考依據(jù)，促進臨床白蛋白的合理使用。

1 材料與方法

1.1 材料

利用信息系統(tǒng)調取某院2013年1～6月份使用白蛋白的病歷，共5257份病歷，每個月隨機抽取30份病歷、計180份進行點評。

1.2方法

將抽取的5257份病歷中的病區(qū)、白蛋白使用情況、使用前白蛋白水平、住院用藥總金額進行統(tǒng)計分析，了解全院使用白蛋白情況；再采用等距隨機抽樣方法抽取每個月30份病歷，按照預先設計好的表格提取所需信息：住院號、病區(qū)、年齡、診斷、白蛋白使用情況、病程記錄中的理由、使用前白蛋白水平、住院總費用、住院用藥總金額、白蛋白用藥總金額等，并進行合理性評價和分析。

點評依據(jù)為《住院患者白蛋白使用合理性評價標準》。該標準的制定參考了美國大學醫(yī)院聯(lián)合會（the University Hospital Consortium，UHC）推薦的《白蛋白使用指南》[3]、北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南（試行）中“血液制品處方點評指南”[4]、“血液制品臨床應用指導原則”（征求意見稿）等國內外相關指南、共識，并結合該醫(yī)院實際情況。表1為住院患者白蛋白使用的適應證（擬定）。

2 結 果

2.1 患者一般情況

使用白蛋白的5257名患者中，男性2907例，占55.3%，女性2350例，占44.7%。平均年齡（55± 26.2）歲。

2.2 白蛋白使用情況

2.2.1 白蛋白使用人次情況 1～6月份白蛋白使用人次見表2。上半年使用白蛋白總人次5257例，占全院住院人次11.8%；每月使用人次呈現(xiàn)逐漸上升趨勢。

2.2.2 白蛋白使用總體概況 5257例患者共使用27357瓶（白蛋白規(guī)格：20%10克50毫升/瓶，售價378元/瓶），總金額 1034.1萬元，月平均金額（172.3±46.9）萬元。人均使用白蛋白（52.0±60.7）g，人均白蛋白費用（1967±2268）元。1～6月份白蛋白費用占藥品總費用9.4%。見表3。

表1 住院患者白蛋白使用的適應證（擬定）

表2 1～6月份使用白蛋白人次及比例情況

表3 白蛋白使用金額占藥品總金額情況

2.2.3 白蛋白使用科室分布 白蛋白用量前5名的科室及用量見表4。前5名科室使用量占總使用量的67.1%。

2.3 用藥前患者白蛋白水平及人均使用量分布

180份點評的病歷中，不同白蛋白水平分布及人均用量見表5。使用前白蛋白水平低于25 g·L-1的占12.8%，低于30 g·L-1的占42.2%。白蛋白水平＜30 g·L-1情況下人均白蛋白使用約80 g。

表4 使用白蛋白數(shù)量（g）前5名的科室

表5 不同白蛋白水平的患者比例分布

2.4 白蛋白點評結果

180份點評的病歷中，83份合理，占46.1%，97份不合理，占53.9%。不合理主要表現(xiàn)在適應癥不適宜70例，占不合理總數(shù)72.2%，遴選的藥品不適宜16例、用藥療程不適宜11例，分別占不合理總數(shù)的16.5%、11.3%。適應癥不適宜情況為：低白蛋白血癥（Alb≤30 g·L-1）為首位，占50.0%；其次為單純營養(yǎng)支持，占32.9%；最后為促進傷口愈合，占17.1%。

3 討 論

通過回顧性調查某醫(yī)院2013年1～6月份使用白蛋白情況，可以看出存在以下特點：

（1）用量較大，金額較多：該醫(yī)院白蛋白使用率11.8%，且有逐月增加的趨勢。使用白蛋白的患者白蛋白金額占藥品金額的10%左右。

（2）適應癥多：白蛋白使用科室涵蓋了醫(yī)院絕大部分科室，其使用疾病范圍十分廣泛，幾乎涉及各個系統(tǒng)的疾病。該院適應癥不適宜情況占不合理病例的72.2%，與國內學者[5]調查的指南適應癥符合率不足20%的結果相似。適應癥不適宜以低白蛋白血癥（Alb≤30 g·L-1）為主。2013年國家衛(wèi)生部頒布的衛(wèi)生行業(yè)標準中白蛋白正常值為40～55 g·L-1，較先前提高了5 g·L-1，可能加強了臨床使用白蛋白的傾向。白蛋白＞30 g·L-1的患者使用率接近60%，且人均用量達50 g，提示白蛋白使用適應癥過廣，存在過度使用情況。若按照國際推薦的Alb＜25 g·L-1的標準，則不合理率將更高。

（3）使用誤區(qū)多：①作為營養(yǎng)補充劑。白蛋白作為氮源合成蛋白質的速度較慢，白蛋白的半衰期長達16～21天，其輸入人體后需要經(jīng)過一段時間分解為游離的氨基酸后，才能合成機體自身需要的蛋白質[6]。20世紀80年代末有研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白所含必需氨基酸比例十分不均衡，人體必須的氨基酸如色氨酸和異亮氨酸缺乏[7]。因此白蛋白并不適宜作為營養(yǎng)制劑。另外，白蛋白作為氮源成本過高：同樣補充50 g蛋白，輸注白蛋白花費1500元/天，而復方氨基酸注射液（樂凡命）僅需103元/天。②促進傷口愈合。白蛋白使用不合理的病歷中手術者占42.9%，占有較大比例。部分外科醫(yī)生認為白蛋白可以促進傷口愈合。術后創(chuàng)傷早期，機體處于高分解狀態(tài)、全身炎癥反應，白蛋白被分解以及部分白蛋白滲漏到組織間隙液中，導致術后早期出現(xiàn)低蛋白血癥。白蛋白的適度下降可以刺激機體產(chǎn)生白蛋白，有利于機體的恢復。輸注外源性白蛋白反而會抑制肝臟內源性白蛋白的合成，促進自身蛋白質的分解。目前也無相關證據(jù)表明白蛋白可促進傷口愈合。③提高患者生存率。一些醫(yī)師認為重癥患者一般基礎狀況較差，補充白蛋白可以強化支持治療，改善預后。一項前瞻性的隊列研究顯示，1361 SICU患者限制后，白蛋白的使用降低了54%，未對死亡率產(chǎn)生負面影響，且成本降低了56%[8]。

綜上所述，該醫(yī)院白蛋白存在一定的過度使用現(xiàn)象，與國內外文獻報道相似[9]。雖然國家相關部門已發(fā)布《血液制品處方點評指南》、《血液制品臨床應用指導原則》等文件，但是由于全球尚缺乏較為權威的白蛋白使用指南，且臨床上白蛋白的使用仍存在較大的爭議，再加上白蛋白來源稀缺，價格昂貴。此時規(guī)范白蛋白的使用顯得尤為必要。一方面，廣大臨床醫(yī)師應嚴格掌握白蛋白的適應癥，藥師需要把好審核關，建立一套白蛋白申請使用、合理性評價的管控體系；另一方面，積極開展臨床試驗，觀察研究為白蛋白的合理使用累積循證醫(yī)學證據(jù)。最終促進白蛋白的合理使用，節(jié)省衛(wèi)生資源和經(jīng)濟效益。

[1] Boldt J.Use of albumin:an update[J].Br J Anaesth, 2010,104(3):276-84

[2] Myburgh JA,Finfer S.Albumin is a blood product too -is it safe for all patients?[J].Crit Care Resusc,2009, 11(1):67-70.

[3] Vermeulen LC Jr,Ratko TA,Erstad BL,et al.A paradigm for consensus.The University Hospital Consortium guidelines for the use of albumin,nonprotein colloid,and crystalloid solutions[J].Arch Intern Med, 1995,155(4):373-9.

[4] http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9968/201212/f76fcb55582-4429195c131efc24372d2.shtml

[5] 王 強，李大魁，張 嬌.人血白蛋白臨床應用的藥物利用評價[J].中國藥學雜志，2005，40（13）：1036-8.

[6]Quinlan GJ,Martin GS,Evans TW.Albumin:biochemical properties and therapeutic potential[J].Hepatology, 2005,41(6):1211-9.

[7] Spiess A,Mikalunas V,Carlson S,et al.Albumin kinetics in hypoalbuminemic patients receiving total parenteralnutrition [J].JPENJParenterEnteralNutr, 1996,20(6):424-8.

[8] Charles A,Purtill M,Dickinson S,et al.Albumin use guidelines and outcome in a surgical intensive care unit[J].Arch Surg,2008,143(10):935-9;discussion 9.

[9] 陳 麗，鄧 楠，韋鴻雁，等.1200例人血白蛋白臨床應用分析[J].藥物流行病學雜志，2014，23（9）：551-4.

Clinical Application Investigation and Rationality Analysis of Human Serum Albumin*

HANG Yong-fu,ZHENG Xiao-xian,ZHANG Yan,LI Yun,QIN Qiong, GONG Xiao-ying,BAO Jian-an,JIN Hong-bin**
Department of Pharmacy,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,China

Objective:To investigate the clinical use of human serum albumin (HAS)as the basis and reference for building up a system to manage and monitor the use of HSA.Methods:A retrospective study that included 5257 patients receiving HSA in our hospital was performed from January to June 2013,180 records were selected randomly and evaluated for rationality.Results:The utilization rate of HSA was 11.8%,HSA cost account for 9.4%of the total cost of all drugs,the rational rate of HSA use was 46.1%.Conclusion:There was some irrational use of HSA in this hospital;a system to manage and monitor the use of HSA should be established to promote rational drug use.

Human serum albumin;Rational use of drugs;Analysis

R969.3

A

1673-7806（2015）06-581-03

江蘇省藥學會-百特生物藥學基金項目（JS2012-02）

杭永付，男，主管藥師，研究方向：臨床藥學E-mail:13584853217@163.com

**通訊作者金鴻賓，男，副主任藥師，研究方向：醫(yī)院藥學E-mail:jinhb0216@163.com

2015-09-18

2015-10-09