高 磊，劉 昕＊，張靜波，耿 戟，龐真貞

（1.河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北 保定071000；2.河北省保定市第一中心醫(yī)院胸外科，河北 保定，071000；3.河北省保定市第一中心醫(yī)院口腔科，河北 保定，07100）

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一組臨床-病理綜合征，其病理生理學(xué)特征為由血管重構(gòu)、血管收縮和細(xì)胞增生所致的肺血管阻力持續(xù)增高［1］，是嚴(yán)重的、具有潛在致命性的慢性肺循環(huán)疾病，PAH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，預(yù)后差，早期診斷與合理治療對(duì)改善預(yù)后尤為重要［2］，目前，PAH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為右心導(dǎo)管測(cè)值，但是其操作復(fù)雜，有創(chuàng)，可重復(fù)性差，本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)量右心系統(tǒng)一系列常規(guī)參數(shù)與右心導(dǎo)管測(cè)值對(duì)比，旨在為臨床提供簡(jiǎn)單可靠、重復(fù)性良好的測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2014年10月保定市第一中心醫(yī)院臨床確診的PAH患者82例，男性33例，女性49例，年齡36～73歲，平均（62.0±8.0）歲；選取正常對(duì)照組86例，男性38例，女性48例，年齡40～77歲，平均（64.0±9.0）歲。2組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭進(jìn)行掃查，探頭頻率1～5MHz。由1名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生存儲(chǔ)全套圖像，依據(jù)指南［3］測(cè)量常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 于胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面測(cè)量舒張末期右心室前后徑（right ventricular anteriorposterior diameter，RV A-PD），于心尖四腔心切面測(cè)量舒張末期右心室左右徑（right ventricular leftright diameter，RV L-RD）、收縮期右心房左右徑（right atrium left-right diameter，RA L-RD）、收縮期右心房上下徑（right atrium superior-inferior diameter，RA S-ID），劍突下切面測(cè)量呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑（inferior vena cava diameter，IVCD）、吸氣末下腔靜脈內(nèi)徑（IVC-I），根據(jù)下腔靜脈塌陷指數(shù)（collapsible index of inferior vena cava，IVCCI）=（呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑-吸氣末下腔靜脈內(nèi)徑）／呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑×100%，測(cè)得IVCCI，應(yīng)用連續(xù)多普勒測(cè)得三尖瓣反流最大速度、最大壓差（tricuspid regurgitation pressure gradient，TRPG）（圖1），根據(jù)肺動(dòng)脈收縮壓=三尖瓣反流最大壓差＋右心房壓估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，應(yīng)用M型超聲于三尖瓣環(huán)側(cè)壁處獲得三尖瓣瓣環(huán)曲線，測(cè)得收縮期三尖瓣瓣環(huán)平面位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）。應(yīng)用Simpson法于心尖四腔心切面與心尖兩腔心切面分別測(cè)得收縮期右心房容積（right atrium volume，RAV），取平均值。于大動(dòng)脈短軸切面應(yīng)用頻譜多普勒測(cè)得肺動(dòng)脈正向血流頻譜，測(cè)得肺動(dòng)脈瓣血流速度（pulmonary artery velocity，PV）、肺動(dòng)脈射血前時(shí)間與射血時(shí)間 比 值 （preejection period／ejection time，PEP／ET）。應(yīng)用組織多普勒取得二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜，測(cè)得收縮期s波速度峰值（systolic peak velocity，s′）、舒張?jiān)缙趀波速度峰值（early diastolic peak velocity，e′）、舒張晚期a波速度峰值（late diastolic peak velocity，a′）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 CW測(cè)得三尖瓣反流壓差Figure 1 The CW measured tricuspid regurgitation pressure gradient

2 結(jié) 果

2.1 PAH分類［4］動(dòng)脈型PAH 2例，左心系統(tǒng)疾病所致PAH 8例，肺部疾病或缺氧所致PAH 1 0例，慢性血栓栓塞性PAH 23例，原因不明或多種原因?qū)е碌腜AH 39例，其中經(jīng)右心導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓患者58例。

2.2 2組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 PAH組的RV APD、RV L-RD、RA S-ID、RA L-RD、RAV、IVCD、TRPG均高于正常對(duì)照組（P＜0.01），PAH組的IVCCI、e′、a′、s′、TAPSE、PEP／ET均低于正常對(duì)照組（P＜0.01），2組間PV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較Table 1 Echocardiographic parameters comparison between two groups（±s）

表1 2組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較Table 1 Echocardiographic parameters comparison between two groups（±s）

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2.3 相關(guān)性分析 58例患者右心導(dǎo)管測(cè)值肺動(dòng)脈收縮壓為（77.45±21.63）mmHg。TRPG、IVCCI與右心導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈收縮壓呈正相關(guān)（P＜0.01），TAPSE、s′與右心導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈收縮壓呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 超聲參數(shù)與右心導(dǎo)管測(cè)值相關(guān)性分析Table 1 Correlation analysis of ultrasonic parameters and the right cardiac

3 討 論

右心導(dǎo)管測(cè)值一直被認(rèn)為是檢測(cè)肺動(dòng)脈壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有重復(fù)性差、有創(chuàng)、有輻射性等缺點(diǎn)，隨著超聲心動(dòng)圖的發(fā)展，目前認(rèn)為超聲心動(dòng)圖診斷PAH具有較高的特異度與敏感度，已經(jīng)成為篩查PAH、判斷病情嚴(yán)重程度及評(píng)估PAH預(yù)后的一種重要檢查方法［5］。

PAH持續(xù)時(shí)間與嚴(yán)重程度可以導(dǎo)致右心結(jié)構(gòu)及右心室功能的改變，本研究中PAH患者的右心室、右心房大小、RAV均較正常對(duì)照組增大，而右心室的幾何形態(tài)的復(fù)雜性導(dǎo)致了在不同負(fù)荷狀態(tài)下幾何形態(tài)容易發(fā)生改變，這對(duì)于應(yīng)用超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確評(píng)估右心室功能增加了難度，因此綜合超聲心動(dòng)圖多參數(shù)可以提高對(duì)PAH患者嚴(yán)重程度及右心室功能判斷的準(zhǔn)確性。

有國(guó)外學(xué)者對(duì)三尖瓣反流法估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)將近一半患者的測(cè)量誤差在±10 mmHg［6］。因此，應(yīng)用三尖瓣反流法估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓雖然簡(jiǎn)便易行，但是其準(zhǔn)確度值得懷疑。本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖多參數(shù)與右心導(dǎo)管測(cè)值進(jìn)行相關(guān)性研究顯示，TRPG、IVCCI、TAPSE、s′與右心導(dǎo)管測(cè)值相關(guān)性良好（P＜0.01）。因此，綜合以上幾個(gè)參數(shù)進(jìn)行肺動(dòng)脈收縮壓的判斷，可以提高超聲心動(dòng)圖判斷肺動(dòng)脈收縮壓的準(zhǔn)確度。

有研究表明，TASPE與右心室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性最好，心臟收縮主要是由于縱行心肌引起的長(zhǎng)軸方向的運(yùn)動(dòng)，而長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)主要表現(xiàn)為瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)［7］。2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）在新制定的PAH診斷治療指南中［8］指出：TASPE＜1.8cm提示預(yù)后不良，因此既可以應(yīng)用TASPE判斷PAH程度，也可以用來(lái)判斷PAH預(yù)后情況。

組織多普勒三尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜s波開(kāi)始于心電圖QRS波之后，終止于T波結(jié)束，反映心室在射血過(guò)程中心室肌牽拉瓣環(huán)下移的速度。有研究表明，隨肺動(dòng)脈壓升高，s波速度下降［9］。美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（American Society of Echocardiography，ASE）、ESC推薦的評(píng)價(jià)右心功能指標(biāo)中以s波＜10 cm／s為標(biāo)準(zhǔn)，本研究將s波與右心導(dǎo)管測(cè)值進(jìn)行相關(guān)性研究，s波與右心導(dǎo)管測(cè)值相關(guān)性良好，呈線性負(fù)相關(guān)。因此，s波的減低也可以用來(lái)判斷PAH患者肺動(dòng)脈壓力嚴(yán)重程度。

右心充盈壓的增高導(dǎo)致了IVCCI的減低，有研究表明在肺栓塞或PAH時(shí)IVCCI減低［10-11］。本研究與其一致，因此IVCCI的減低可以估測(cè)PAH程度。

總之，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖多參數(shù)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈收縮壓，可以彌補(bǔ)患者圖像質(zhì)量差、無(wú)三尖瓣反流時(shí)，難以估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓的缺點(diǎn)，綜合TRPG、TAPSE、IVCCI、組織多普勒三尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜可以提高超聲心動(dòng)圖判斷肺動(dòng)脈收縮壓的準(zhǔn)確性，這些常規(guī)參數(shù)對(duì)于超聲儀器型號(hào)依賴性小，操作簡(jiǎn)單，尤其適用于基層醫(yī)院。本研究未將多參數(shù)與肺動(dòng)脈平均壓、肺動(dòng)脈舒張壓進(jìn)行相關(guān)性分析，且本研究PAH患者大部分為中重度PAH患者，其結(jié)果是否適用于輕度PAH患者尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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