鄒靜鄭宏良高穎娜彭日順子鄭貴亮

·臨床研究·

圓窗和卵圓窗加固術(shù)治療外傷性上半規(guī)管骨折△

鄒靜1，2鄭宏良1高穎娜1彭日順子1鄭貴亮1

目的 探討圓窗和卵圓窗加固術(shù)治療外傷性上半規(guī)管骨折引發(fā)的前庭功能障礙的手術(shù)方法及效果。方法 回顧性分析1例采用圓窗和卵圓窗加固術(shù)治療的外傷性上半規(guī)管骨折患者的臨床資料，討論其診斷要點(diǎn)、治療方法及療效。結(jié)果 患者頭部外傷后出現(xiàn)低頻聲誘發(fā)眩暈、耳悶、自聲增強(qiáng)、不能忍受低頻振動等前庭功能障礙癥狀及聽力減退；顳骨高分辨率CT示左側(cè)上半規(guī)管頂壁多發(fā)性骨折，右側(cè)上半規(guī)管壁單發(fā)骨折；診斷為上半規(guī)管骨折。在局麻下，耳內(nèi)切口探查鼓室，用腹壁脂肪填塞圓窗，顳肌筋膜覆蓋圓窗脂肪及鐙骨底板周圍，纖維蛋白組織膠密封顳肌筋膜與鼓室粘膜連接處；用鈦質(zhì)部分聽骨鏈移植假體重建聽骨鏈。術(shù)后患者立即體會到頭部向上沖的感覺，聲音誘發(fā)眩暈、耳悶、自聲增強(qiáng)、耳鳴癥狀消失；左側(cè)頭部知覺恢復(fù)正常，右側(cè)頭部知覺部分恢復(fù)，聽力提高，視覺定位好，視物清晰。術(shù)后14天左側(cè)4 k Hz骨導(dǎo)聽閾恢復(fù)20 dB，但全頻氣骨導(dǎo)差較術(shù)前增大。結(jié)論 微創(chuàng)的圓窗和卵圓窗加固術(shù)對撞擊傷導(dǎo)致的上半規(guī)管裂綜合癥治療效果明顯。

半規(guī)管裂； 眩暈； 圓窗； 卵圓窗； 手術(shù)

Minor等［1］于1998年報(bào)道了聲音和壓力誘導(dǎo)的以眩暈為主要癥狀的上半規(guī)管裂綜合癥，并且經(jīng)顱中窩入路行上半規(guī)管填塞獲得了治療效果。目前對上半規(guī)管裂的診斷已經(jīng)成熟，顳骨高分辨CT仍然是診斷上半規(guī)管裂的金標(biāo)準(zhǔn)，3D fast imaging employing a steady-state acquisition（FIESTA）序列靈敏度和陰性排除率均可達(dá)100%［2］。在治療方面，Mikulec等［3］曾嘗試經(jīng)顱中窩入路用顱骨裂層行上半規(guī)管頂壁重建，但是無效。Crovetto等［4］報(bào)道經(jīng)乳突入路行上半規(guī)管頂壁重建并獲得良好效果，該患者為經(jīng)顱中窩入路用顱骨裂層行上半規(guī)管頂壁重建術(shù)后復(fù)發(fā)者，其具體操作為：先行廣泛的乳突切開術(shù)，暴露上半規(guī)管和后半規(guī)管及其匯合處，注意不要磨開骨壁；半規(guī)管裂不必完全暴露，但要稍微磨開顱中窩底部，在弓狀隆起表面的骨質(zhì)和覆蓋的硬腦膜之間磨一囊袋，用成形的骨移植物覆蓋半規(guī)管裂表面。Nikkar-Esfahani等［5］報(bào)道采用圓窗封閉微侵襲術(shù)治療上半規(guī)管裂，獲得良好效果，具體方法為：經(jīng)外耳道徑路進(jìn)入鼓室，辨認(rèn)圓窗龕和圓窗膜后分別用骨蠟、肌肉和筋膜進(jìn)行三層封閉。2014年，Silverstein等［6］報(bào)道了圓窗加固術(shù)治療上半規(guī)管裂的多中心研究結(jié)果，進(jìn)一步肯定了這種微侵襲外科手術(shù)的治療效果，其中Kartush在加固圓窗的同時(shí)，將筋膜放置于鐙骨底版周圍，獲得了很好效果，并認(rèn)為這是一種更加安全和有效的方法。

最近，上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接診一例因車禍致上半規(guī)管骨折而誘發(fā)上半規(guī)管裂綜合癥的患者，經(jīng)采用圓窗和卵圓窗加固術(shù)治療獲得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

圖1 顳骨高分辨CT顯示雙側(cè)上半規(guī)管骨折

圖2 患者手術(shù)前后的純音聽閾比較

1.1 病例資料 患者女性，47歲，4年前（2010年7月）騎自行車時(shí)被汽車撞擊從高處摔落地后，出現(xiàn)短暫意識喪失，醒來后立即出現(xiàn)聽高頻聲音時(shí)顱內(nèi)痛，5天后覺頭部失去知覺（感覺頭不是自己的），左側(cè)明顯；20天后聽低頻聲音感眩暈不適，站立不穩(wěn)，伴惡心、心悸、出冷汗、自聲增強(qiáng)及左側(cè)聽力減退，特別不能忍受過往公共汽車產(chǎn)生的低頻振動。1年后出現(xiàn)自身上下跳動感，站立與坐位時(shí)均出現(xiàn)，勞累時(shí)加重，且感覺很虛飄及視物模糊。曾于第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)前庭功能低下并給與氟桂嗪治療，聲誘發(fā)眩暈部分緩解，隨后復(fù)發(fā)，頭位變化時(shí)眩暈加重，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，平臥休息時(shí)緩解，3個月后再次給與上述治療無效。2014年4月到長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，顱腦MRI顯示小腦缺血，經(jīng)中醫(yī)科、心內(nèi)科、血管外科、神經(jīng)外科診治無明顯好轉(zhuǎn)，隨后到耳鼻咽喉頭頸外科就診，測試前庭誘發(fā)頸肌源性電位（cervical vestibularevoked myogenic potential，c VEMP）左側(cè)未引出，1.5 k Hz純音（90～100 d B n HL）誘發(fā)眩暈，持續(xù)數(shù)秒至15分鐘；顳骨高分辨CT示左側(cè)上半規(guī)管頂壁（0.7 mm）較右側(cè)（0.9 mm）薄，多發(fā)性骨折，并失去連續(xù)性，右側(cè)上半規(guī)管頂壁單發(fā)骨折（圖1）；骨密度測試（T值評分）正常（1以上）；顳骨MRI（GE Signa

HDxt 3.0T MRI系統(tǒng)、8導(dǎo)聯(lián)HD頭線圈行顳骨掃描，F(xiàn)IESTA序列）示其腦組織與左側(cè)膜性上半規(guī)管之間的距離很近［7］，CT所示的骨折處腦組織與膜性上半規(guī)管緊貼。術(shù)前純音測聽雙側(cè)低頻有10 dB以上的氣骨導(dǎo)差，左側(cè)氣導(dǎo)聽閾4 k Hz 75 d B HL，8 k Hz 65 dB HL，骨導(dǎo)4 k Hz最大輸出無反應(yīng)（圖2）。2002年曾在外院行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。以迷路震蕩、上半規(guī)管裂綜合癥收入院，并于2014年7月28日局麻下行圓窗和卵圓窗加固術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹部取脂肪 局部浸潤麻醉下在患者右腹部臍下取花生米大小脂肪，置生理鹽水中備用。

1.2.2 左耳鼓室探查加圓窗、卵圓窗加固術(shù) 局部浸潤麻醉（為了便于觀測患者術(shù)中變化）耳后及外耳道，從左外耳道12點(diǎn)處離鼓膜約0.8 cm處開始做第一切口向外經(jīng)屏腳切跡并向顳部延長約2.0 cm。分離皮瓣，取顳肌筋膜約1 cm×1 cm，置生理鹽水中備用。顯微鏡下見鼓膜完整，在外耳道后壁距鼓環(huán)約0.8 cm處從12點(diǎn)到5點(diǎn)做第二切口，分離皮瓣及鼓環(huán)，顯露鼓室，鑿除骨性外耳道后壁部分骨質(zhì)；探查發(fā)現(xiàn)錘骨柄存在，鐙骨完整，鐙骨頭與上部砧骨之間為纖維樣組織連接，用廉狀刀切除鐙骨頭上方殘余組織（圖3），探觸鐙骨頭，患者數(shù)數(shù)準(zhǔn)確；暴露圓窗和卵圓窗，刮除鼓岬及圓窗龕表面粘膜（便于給移植材料建立血液循環(huán)通道）；將腹壁脂肪修剪后完全填塞圓窗，將顳肌筋膜的一段修剪成“Y”形，未修剪端覆蓋圓窗脂肪，”Y”形端繞過鐙骨底板，用纖維蛋白組織膠密封（圖4）。

1.2.3 部分聽骨植入術(shù) 在耳廓后方切口取約0.5 cm×0.5 cm耳甲腔軟骨（外側(cè)帶軟骨膜），修整鈦質(zhì)部分聽骨鏈移植假體，固定于鐙骨頭上，假體上方用軟骨加固鼓膜（圖5）。

將鼓膜、外耳道皮瓣復(fù)位，用止血紗布覆蓋第二切口創(chuàng)緣，中央用含金霉素眼膏的明膠海綿填塞，外側(cè)用凡士林紗條填塞，加壓包扎。術(shù)后用4天抗生素。

圖3 鼓室探查及處理聽骨鏈纖維連接過程

圖4 圓窗、卵圓窗加固過程

圖5 部分聽骨植入過程

2 結(jié)果

術(shù)中完成圓窗、卵圓窗堵塞后患者立即體會到頭部向上沖的感覺，聲音誘發(fā)眩暈、耳悶、自聲增強(qiáng)、耳鳴等消失；左側(cè)頭部知覺恢復(fù)正常，右側(cè)頭部知覺部分恢復(fù)；完成部分聽骨植入術(shù)后立即感覺聽力提高。術(shù)后當(dāng)晚，患者感覺視覺定位好，視物清晰。術(shù)后14天取出外耳道填塞物后復(fù)查純音測聽，左側(cè)4 k Hz骨導(dǎo)聽力恢復(fù)20 d B，全頻氣骨導(dǎo)差較術(shù)前增大（圖2），左側(cè)c VEMP仍未引出。

3 討論

分析文中病例頭部外傷后的癥狀，其早期出現(xiàn)聽高頻聲音時(shí)顱內(nèi)痛感可能由聲音誘發(fā)上半規(guī)管碎骨片快速振動對其上方的硬腦膜刺激所引起，可能是通過瞬時(shí)感受器電位離子通道超家簇香草類4（transient receptor potential cation channel subfamily vanilloid member 4，TRPV4）傳入感受

器［8］。低頻聲音誘導(dǎo)眩暈、不適、站立不穩(wěn)，伴惡心、心悸、出冷汗等癥狀為低頻聲音直接刺激前庭末梢感受器所致。左側(cè)c VEMP未引出可能是因?yàn)槁犃p失導(dǎo)致球囊斑未能接受足夠的刺激，但左耳純音刺激誘發(fā)眩暈，支持該側(cè)為主要病變側(cè)。本病例受傷時(shí)系車撞擊后由空中拋落地，導(dǎo)致前庭病變可能是多發(fā)性的（迷路震蕩），CT示雙側(cè)上半規(guī)管均有骨折，不排除合并半規(guī)管以外的其它前庭病變，例如：患者身體上下沖動的感覺可能與橢圓囊斑病變有關(guān)，視物模糊（凝視功能障礙）可能因前庭眼反射障礙所致，患者無法忍受公共汽車路過時(shí)產(chǎn)生的低頻振動可能與球囊和橢圓囊病變有關(guān)。患者術(shù)前感覺“頭部不屬于自己”，屬于本體覺障礙，說明前庭病變可以影響本體覺；其不典型的聽力圖可能因?yàn)楣钦鄣纳习胍?guī)管壁的移動性低于典型的上半規(guī)管缺損，迷路震蕩也使聽力損傷情況更復(fù)雜，據(jù)報(bào)道，54.8%的迷路震蕩患者聽力圖呈下坡型［9］。文獻(xiàn)報(bào)道不完全性聽骨鏈中斷導(dǎo)致高頻氣骨導(dǎo)差增加，4 k Hz最明顯［10］，本研究患者存在聽骨鏈纖維連接，使其聽力圖表現(xiàn)獨(dú)特，因而診斷更加困難。

Silverstein等［6］報(bào)導(dǎo)了多種用于圓窗加固的材料，包括顳肌筋膜、耳屏軟骨及軟骨膜、脂肪、疏松結(jié)締組織、明膠海綿、硅橡膠，這些材料可以單獨(dú)使用，也可以結(jié)合使用。鑒于脂肪組織中含有間充質(zhì)血管分段細(xì)胞（stromal vascular fraction，SVF），具有繼續(xù)分化成其他細(xì)胞和免疫調(diào)節(jié)的潛能，所以，對本病例術(shù)中先用脂肪覆蓋在圓窗表面，然后再覆蓋顳肌筋膜，最后用纖維蛋白組織膠密封，與文獻(xiàn)報(bào)道［6］不完全一樣，但可能更加合理。文獻(xiàn)中在圓窗加固（沒有說明具體加固方法）時(shí)［6］，附加一片顳肌筋膜圍繞鐙骨底板，本病例用一整片與圓窗加固相連的顳肌筋膜，便于固定，且在其前端修建“Y”形分支，目的是為了保證加固的效果。

圓窗和卵圓窗加固術(shù)的治療機(jī)理是通過抑制前庭內(nèi)的能量轉(zhuǎn)化而減少第三窗效應(yīng)，從而消除前庭激惹癥狀。本病例在接受該手術(shù)后其前庭激惹癥狀立即消失，最明顯的變化是在術(shù)中剛完成加固時(shí)，患者立即感覺“頭部屬于自己了”，也沒有身體上下跳動感覺了，說明前庭過度激惹被消除，本體感覺也恢復(fù)正常。回到病房后患者感覺視物清楚，說明前庭眼反射功能恢復(fù)，術(shù)后自覺聽力改善可能歸功于左側(cè)4 k Hz骨導(dǎo)恢復(fù)20 dB，進(jìn)一步證實(shí)骨導(dǎo)聽力下降與聽骨鏈纖維連接有關(guān)。該患者左側(cè)氣骨導(dǎo)差較術(shù)前增大，是因?yàn)閳A窗和卵圓窗加固不僅抑制了前庭內(nèi)的能量轉(zhuǎn)化，同時(shí)也抑制了耳蝸內(nèi)的能量轉(zhuǎn)化，因而自聲增強(qiáng)也隨之消失?；颊邔β犛X的感受也較術(shù)前好，說明人類對聲音的感受是一個復(fù)雜的過程，除了對純音的探測外，還有其它神經(jīng)活動的參與。雖然術(shù)前影像學(xué)檢查示右側(cè)上半規(guī)管也有骨折，但左側(cè)術(shù)后患者的前庭癥狀基本消失，推測右側(cè)骨折片可能與半規(guī)管主體存在很薄的骨連接，但是低于CT的分辨率，或者與周圍粘連而活動度較低，術(shù)前的前庭激惹癥狀與之關(guān)系不大。

綜上所述，撞擊傷導(dǎo)致的內(nèi)耳損傷病變復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣化，導(dǎo)致診斷困難，高分辨顳骨CT檢查并上半規(guī)管平面重建是診斷上半規(guī)管骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。微侵襲的圓窗和卵圓窗加固術(shù)對撞擊傷誘發(fā)的上半規(guī)管裂綜合癥治療效果明顯、安全而且較半規(guī)管填塞或加固術(shù)具有更廣泛的適應(yīng)癥。

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10 Sim JH，Huber AM，Hafliger M，et al.Can an incomplete ossicular discontinuity be predicted by audiometric and clinical findings［J］？Otology＆Neurotology，2013，34：699.

（2014-09-03收稿）

（本文編輯 周濤）

The Treatment of Traumatic Superior Semicircular Canal Fracture using Round and Oval Window Reinforcements

Zou Jing*，Zheng Hongliang，Gao Yingna，Peng Ri Shunzi，Zheng Guiliang
（1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Center for Otolaryngology-Head＆Neck Surgery of Chinese PLA，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai，200433，China；2Hearing and Balance Research Unit，F(xiàn)ield of Otolaryngology，School of Medicine，University of Tampere，Tampere，F(xiàn)inland.）

Objective To explore the surgical procedure and effects of the round and oval window reinforcements in controlling the vestibular symptoms induced by traumatic superior semicircular canal（SSC）fracture.Methods The clinical course of a patient of traumatic SSC fracture treated with round and oval window reinforcements were reviewed.The essential points of diagnosis，surgical method，and efficacy were discussed.Results The patient experienced low frequency sound-induced vertigo，feelings of body uprush，blurred vision，insupportableness of low-frequency vibration，loss of proprioceptive sensation of the head，hearing loss，ear fullness，and autophony after a car accident.A high-resolution temporal bone CT revealed multiple fractures in the left SSC and a single fracture in the right SSC.A diagnosis of the SSC fracture was made.An exploratory tympanotomy was performed using a transcanal tympanomeatal flap approach under local anesthesia.A piece of abdominal fat was used to fill the round window.A trimmed temporal fascia was placed over the fat on the round window and surrounding the edge of stapedial footplate.Fibrin glue was applied to secure the conjunction between temporal fascia and tympanic mucosa.Titanium partial ossicular replacement prosthesis was used to reconstruct the ossicular chain.Immediately after the operation，the symptoms of sound-induced vertigo，the feeling of body uprush，agitation，blurred vision，tinnitus，ear

Semicircular canal dehiscence； Vertigo； Round window； Oval window； Surgery

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.005

時(shí)間：2015-3-3 14：40

R764.9+3

A

1006-7299（2015）04-0351-04

△ 衛(wèi)生部行業(yè)基金（201202005）資助

1第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心（上海 200433）； 2 Hearing and Balance Research Unit，F(xiàn)ield of Otolaryngology，School of Medicine，University of Tampere，Tampere，F(xiàn)inland

鄒靜，男，湖北人，主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)，主要研究方向?yàn)楦幸羯窠?jīng)性聾的納米醫(yī)學(xué)、內(nèi)耳影像、生物耳科學(xué)。

鄒靜（Email：zoujinghb@hotmail.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1440.031.html

fullness，and autophony disappeared.The proprioceptive sensation became normal on the left side of the head and improved on the right side.Fourteen days post-operation，audiogram demonstrated that the bone conduction at 4 k Hz recovered for more than 20 dB and the air-bone gap increased throughout all the frequencies of in the left ear.Conclusion The minimally invasive round and oval window reinforcement is an effective treatment for traumatic SSC dehiscence syndrome.