趙文花

摘要：目的 個案追蹤法實現(xiàn)安全管理在急診科護理中的應用效果。方法 運用追蹤法學中的個體追蹤法對急診患者所接受的診療護理服務經歷進行追蹤檢查，同時進行全面分析提供治療、護理、服務中的不安全因素，制訂并實施改進方案。結果 通過運用個案追蹤法分析和評價，很快就找到了原因，通過整改大大降低了急診科護理風險，患者滿意度顯著提高，護患關系進一步密切。結論 個案追蹤法是急診科安全管理在護理改進的起點，提高急診科護理安全質量、確?；颊甙踩瑫r也是保護患者的最佳方式。

關鍵詞：個案追蹤法；安全管理；護理；應用

急診科是醫(yī)院的特殊窗口，是醫(yī)院接受急危重患者搶救治療的前沿，其護理工作以急、忙、多學科性、易感染性為特點，安全隱患貫穿在護理操作和危重患者搶救過程的各環(huán)節(jié)中[1]。所以安全管理是衡量護理服務的關鍵質量指標之一，同時也是現(xiàn)階段護理管理的探究重點，護理安全管理是指醫(yī)療護理全過程中對各種不安全因素進行科學、及時、有效的控制來避免或預防患者不良的結果或傷害，其中主要包括了意外、錯誤、及偏誤，從而實現(xiàn)了安全管理在護理上的效果。因此為了提高安全管理在急診護理上的應用，本院從2013年1月開始采用個案追蹤法，對急診患者所接受的診療護理服務經歷進行追蹤檢查，安全管理并進行質量持續(xù)改進，獲得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1追蹤方法學定義

追蹤方法學（Trace methodology）最早被國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會（JCAHO）2004年引入醫(yī)療機構評價中，2006正式成為JCI新的評價方法，并取得很好的效果，《醫(yī)療機構評審辦法（修訂稿）》（征求意見稿）提出新一輪醫(yī)院評價活動中應用追蹤方法學創(chuàng)新性評價工具，以患者的身份和專家的眼光去查找醫(yī)院管理中的隱患。"追蹤方法學"的應用是醫(yī)療質量改進的起點，他的基本作用是在醫(yī)院評審過程中發(fā)現(xiàn)主要的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的問題[2]，包括個案追蹤（individual patient tracer，IT）和系統(tǒng)追蹤（system tracer，ST）。個案追蹤是指通過選定某特定的患者進行追蹤檢查患者在接受診療服務過程中體驗和質量，追蹤科室和部門履行職責情況及之間保持服務連續(xù)性和協(xié)調性情況，分析各相關環(huán)節(jié)中潛在的問題。系統(tǒng)追蹤是對某些特定的管理標準進行專項整治檢查。個案追蹤和系統(tǒng)追蹤相結合強調以患者為中心的追蹤概念，通過患者就醫(yī)過程評價醫(yī)院內各部門，各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者的醫(yī)療需求，所提供的醫(yī)療服務質量與安全是否達到高標準的要求，患者最終是否獲得優(yōu)質的醫(yī)療護理服務。是一種科學的、先進的、實用性強的管理過程[3]。

2實施方法

2.1成立個案追蹤調查的小組 由科護士長為組長及質控護士共同組成追蹤檢查安全管理小組，并組織學習追蹤方法學的相關知識，并且熟悉和掌握追蹤方法學的追蹤步驟和內容。

2.2制定追蹤的方案 方案的主要內容有；確定所要追蹤的對象、規(guī)劃好追蹤的路線、實施表格規(guī)劃圖、包括院內與院外的急救、明確檢查的內容、以中國醫(yī)院協(xié)會公布的十大患者安全為基本目標，要求小組成員每月完成1例院外急救及1例院內急救的追蹤檢查，定期召開護理安全管理追蹤小組會議反饋、討論、分析應用過程中存在的問題并及時整改。

2.3實施的步驟

2.3.1確定具體追蹤的目標 以實地追蹤一名腦出血的患者位列，追蹤患者診治過程中護理安全隱患。

2.3.2實施有計劃的追蹤 確定追蹤的目標后檢查者隨機抽樣和有意選擇相結合實施有效的追蹤。

2.3.3追蹤的途徑 依次為急診科、CT室、住院病房。

2.3.4追蹤的內容 ①收集患者的信息包括一般資料、癥狀、體征、病史、治療和護理。②了解該患者分診的準確率及患者獲得連貫、及時、有效的救治、護理人員嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程、熟練急救技能與醫(yī)生的密切配合、急救儀器及藥品是否滿足急救需求，護理記錄書寫的準確性、檢查CT前與患者家屬的有效溝通、告知和簽署有關法律文書。③追蹤患者途中運送的安全管理，包括醫(yī)護人員對患者病情的觀察與交流，轉運工具的使用，途中連續(xù)使用儀器設備的檢查、各類導管的固定、與CT室工作人員的溝通、對搬運患者的指導、運送途中病情分析評估及應急預案的掌握情況。④追蹤與病房間交接的程序、追蹤患者入院流程。⑤作為追蹤人員要在患者入院的2～3 d進行一次隨訪，訪問患者和家屬了解整個流程中的感受以及建議，評價整個流程的設置、連貫性及綜合服務的能力。

3追蹤的結果

在追蹤的調查中發(fā)現(xiàn)急診科的預檢不夠詳細，分診建立的制度完善，護士未做到24 h的預檢、分診，護士年資太輕分診不到位，對急危重癥患者病情評估能力欠缺，對重癥患者在醫(yī)生來到之前，未能進一步采取急救處理措施，對專科急救技能急救儀器未熟練掌握，對護理操作的風險評估掌握欠缺、緊急情況下未能嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，患者轉運前未進行病情預見性分析、途中急救設備、藥品準備不充分及未體現(xiàn)出對患者的人文關愛，與患者及家屬溝通欠缺，轉運前未予家屬簽署知情同意書。在CT室工作人員對患者身份核對不仔細，在病房交接不仔細交接記錄不規(guī)范等。

4制定并實施改進方案

追蹤檢查小組根據(jù)追蹤的結果，組織科室全體醫(yī)護人員相關臨床醫(yī)技等人員共同討論，原因分析，提出具體的改進方案并逐條進行整改，經過整改后再次評價，做到護理安全質量持續(xù)改進，降低患者不良事件的發(fā)生率，，也給給護理管理與質量改進指明了方向。

5追蹤的效果

通過應用個案追蹤法，從患者的角度"聽"服務，從評審者角度"看"服務，是護理人員的工作更具有預見性和計劃性，大大降低了急診科護理風險，患者滿意度顯著提高，護患關系進一步密切，有效保證了患者的安全，真正體現(xiàn)了以"患者為中心"的服務。

6小結

個案追蹤方法的應用有助于護理管理者更新觀念，更加注重過程管理細節(jié)管理，有效避免以往護理質控檢查中的形式主義，更能找出護理人員和管理環(huán)節(jié)的缺點和不足，提高護理人員的解決問題能力，增強了護理安全質量意識，有效提升護理品質，促進了護理安全質量動態(tài)化和持續(xù)改進，體現(xiàn)人文關愛促進護患和諧。

參考文獻：

[1]荊翠萍.安全質量小組在急診科護理安全管理中的作用[J].臨床護理雜志，2011，2（10）：74-75.

[2]劉庭芳.醫(yī)院評審追蹤方法學的理論與實踐[J].中國醫(yī)院，2012，16（3）：6.

[3]王蘋.追蹤方法學在護理質量評價中的應用[J].中國護理管理，2011，12（12）：68-69.

編輯/張燕