李彤　閆凜

摘要：目的 探討重癥胰腺炎早期手術(shù)干預(yù)及術(shù)后灌洗的可行性，以及中藥大柴胡湯加減在術(shù)后治療中的作用。方法 回顧性分析11例重癥胰腺炎的治療過程。結(jié)果 11例重癥胰腺炎死亡4例，痊愈7例。結(jié)論 對于重癥胰腺炎早期手術(shù)引流及術(shù)后灌洗的方法有可行性，中藥大柴胡湯加減治療對于防止術(shù)后并發(fā)癥有積極意義。

關(guān)鍵詞：重癥胰腺炎；早期手術(shù)引流及術(shù)后灌洗；中藥術(shù)后治療

Abstract：Objective To investigate the severe acute pancreatitis early surgical intervention and postoperative lavage is feasible， and has a role in the treatment of traditional Chinese medicine radix bupleuri tonga subtraction in postoperative. Methods A retrospective analysis of 11 cases of severe acute pancreatitis treatment process. Results 11 cases of severe acute pancreatitis died 4 cases， 7 cases of recovery. Conclusion For severe acute pancreatitis early surgical drainage and postoperative lavage method has the feasibility， traditional Chinese medicine major bupleurum tonga subtraction treatment has positive significance to prevent postoperative complications.

Key words：Severe acute pancreatitis； Early surgical drainage and postoperative lavage； Traditional Chinese medicinetreatment of postoperative

重癥胰腺炎（出血壞死型胰腺炎）（SAP）是一種并發(fā)癥多、死亡率高、臨床表現(xiàn)兇險的疾病，因其發(fā)病機理未能完全闡明，治療對策仍有很多爭議。近年來，由于ICU病房的普及，抗生素和抑酶藥物的發(fā)展使SAP的外科治療有了更多的爭議，主張中毒休克期保守治療，感染期清創(chuàng)手術(shù)的觀點較多。在近5年的基層工作中，我們對11例重癥胰腺炎的治療做了一個回顧性的分析，并探討中毒休克期手術(shù)引流及術(shù)后灌洗的可能性及中藥治療的積極意義。

1 臨床資料

2008年～2013年我科共治療重癥胰腺炎患者11例，全部病歷均為爆發(fā)型，無膽道結(jié)石（非膽源性），發(fā)病前均有飲酒史及暴飲暴食史，男性6例，女性5例，年齡45～72歲。除血、尿淀粉酶均顯著升高外，腹腔穿刺均有血性液體，且均至少合并一個重要器官的衰竭，如腎衰、心衰、ARDS等，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，2例手術(shù)后死亡病例均為早期時術(shù)后未行腹腔內(nèi)灌洗治療、僅行清創(chuàng)引流，術(shù)后患者癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，隨后再次加劇，呼吸衰竭死亡。兩例非手術(shù)病例均死亡，均為年齡70歲左右，家屬拒絕手術(shù)。從發(fā)病至死亡僅3～4d。其余7例經(jīng)剖腹探查：胰腺廣泛壞死，腹腔內(nèi)大量血性液體，總量均超過3000ml以上，并有大量皂化斑，手術(shù)并未做廣泛切除及壞死組織清除（縮短手術(shù)時間），僅做胰腺被膜多處切開，并胰腺頭部、體部、尾部、溫氏孔、陶氏腔、橫結(jié)腸下方，普通橡皮引流管（大號）引流，術(shù)中用大量鹽水沖洗，手術(shù)時間控制在30～40min以內(nèi)，術(shù)后用10000ml/d左右生理鹽水持續(xù)沖洗，沖洗管道并不完全固定，應(yīng)視情況而每日變動，術(shù)后灌洗時間及灌洗量隨著沖洗液逐漸變清而減量，并后期形成膿性分泌物時，改用生理鹽水+抗生素沖洗，直至沖洗液逐漸減少，從沖洗管旁溢出而逐漸減少，并逐漸拔管。術(shù)后早期就開始從胃管中注入中藥湯劑，以大柴胡湯加減，每4h注入80～100ml，夾管1h，中藥基本方劑組成[生大黃（后下）10～15g、芒硝（沖）10g、川樸10g、枳實10g、玄參15g、生地15g、麥冬10g、木香6g、檳榔10g、柴胡10g、黃芩15g、梔子15g、澤瀉10g、大腹皮15g、茯苓15g]并視大便次數(shù)及性狀、色澤調(diào)整大黃、芒硝的劑量，直至患者開始進(jìn)流食、半流食為止。再改用其他中藥調(diào)理。全部7例均順利恢復(fù)，未做2、3期手術(shù)。其余治療按重癥胰腺炎治療規(guī)范給予抑酶、生長抑素、抗生素、糾正維護(hù)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，營養(yǎng)支持（靜脈營養(yǎng)為主）及對癥治療，合并心衰、腎衰、呼吸衰竭者請內(nèi)科參與治療。

2 討論

重癥胰腺炎的治療有數(shù)道難關(guān)，一般在基層醫(yī)院大都在中毒休克期均已死亡，因腹腔內(nèi)大量毒素被機體吸收，引起多器官功能衰竭，如不能給予充分引流，恐很難度過中毒休克期，又若手術(shù)僅僅引流，而不予大量灌洗，以稀釋排出毒素，則隨著毒素繼續(xù)吸收、加劇器官衰竭，壞死組織不能逐漸液化、排出，恐很難恢復(fù)，后期易形成膿腫，且阻礙胰腺再生。 而術(shù)中清除大量壞死組織，又恐延長手術(shù)時間，加大對患者的打擊。而不做手術(shù)之引流、灌洗，又恐很難引流沖洗到位。故我們認(rèn)為早期手術(shù)干預(yù)，充分引流，并術(shù)后大量持續(xù)灌洗，可使毒素大量排出，稀釋，從而減少對人體器官的危害，故其具有重要意義，而短時間的手術(shù)打擊，相對于毒素的大量吸收，兩者取其輕。2例早年的病例手術(shù)后死亡，在術(shù)后兩日內(nèi)有好轉(zhuǎn)趨勢，但隨后又加劇，均為未做大量持續(xù)灌洗，以盡快排出稀釋毒素所致。

中醫(yī)認(rèn)為，重癥胰腺炎屬濕熱熾盛，腑氣暴泄范疇，治療以清泄?jié)駸釣橹?，通利二便，能泄熱泄毒排毒。又該中藥方劑有促進(jìn)胃腸蠕動的功能，中毒患者腸麻痹，致腹脹，腸道菌群移位，加重感染，腹脹加劇心肺負(fù)擔(dān)，時時促進(jìn)胃腸蠕動，使腸管在蠕動中形成順行粘連，不致腸梗阻，后期不易形成腸間膿腫、腸瘺等。另外，保守治療需要高昂的醫(yī)療費用對患者家屬來說是個承重的負(fù)擔(dān)，且基層醫(yī)院設(shè)備人員的相對落后。而此7例病例住院時間均在100d左右，最高費用僅10萬元，綜合考慮，在SAP在中毒休克期早期手術(shù)引流并術(shù)后灌洗及中藥的早期運用具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]易繼琳，胡之龍.普外科疾病診療指南[M].第2版.科學(xué)出版社，2005.

編輯/哈濤