劉源　劉軍　文俊

摘要：目的 探討切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對脛骨Pilon骨折臨床療效。方法 將我院2009年9月～2014年7月收治脛骨Pilon骨折35例脛骨Pilon骨折根據(jù)骨折及周圍軟組織損傷程度分為實(shí)驗(yàn)組26例及對照組9例，實(shí)驗(yàn)組給予切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，對照組給予外支架跨踝關(guān)節(jié)外固定術(shù)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間、總有效率及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均優(yōu)于對照組（ P<0.01）。結(jié)論 切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后脛骨Pilon骨折功能良好恢復(fù)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：脛骨Pilon骨折；切開復(fù)位；鎖定鋼板；內(nèi)固定術(shù)；外支架；外固定術(shù)

脛骨Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端爆裂性骨折。隨著社會(huì)發(fā)展，因工地墜落、砸傷及交通事故等發(fā)生率逐年增加，使脛骨Pilon骨折發(fā)病率增加，切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床常用的治療方法，且療效顯著。但由于脛骨Pilon骨折存在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面碎裂、不穩(wěn)、干骺壓縮至骨質(zhì)缺損，并常伴有嚴(yán)重軟組織問題，故此類開放性脛骨Pilon骨折不能完全依靠切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，筆者對嚴(yán)重伴皮膚軟組織損傷的開放性骨折皮膚軟組織缺損處骨質(zhì)外露者給予外支架跨踝關(guān)節(jié)外固定術(shù)?，F(xiàn)將脛骨Pilon骨折上述2種骨折處理方式臨床療效分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2009年9月～2014年7月收治脛骨Pilon骨折35例，均經(jīng)X 線片或CT 掃描明確診斷。其中男性25例，女性10例，Ruedi-Allgower分型：I型6例，II型9例，III型20例，開放性骨折13例，閉合性骨折22例。致傷原因：高處墜落傷27例，交通傷8例，平均年齡年齡20～58 歲，平均32.6歲。根據(jù)骨折及周圍軟組織損傷程度分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，實(shí)驗(yàn)組：閉合性骨折及一度開放性骨折者26例。對照組：二、三度開放性骨折皮膚軟組織損傷重部分伴有皮膚缺損骨質(zhì)外露者共9例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、Ruedi-Allgower 分型等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 實(shí)驗(yàn)組給予切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，對照組給予外支架跨踝關(guān)節(jié)外固定術(shù)。

1.2.1實(shí)驗(yàn)組

1.2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院后行患肢跟骨牽引布朗架抬高患肢，并在牽引狀態(tài)下型踝關(guān)節(jié)及足部主動(dòng)功能鍛煉，其中一度開放性骨折需在上后8h內(nèi)清創(chuàng)并修復(fù)軟組織同時(shí)行患肢跟骨牽引，可給予甘露醇消退患肢水腫，開放性骨折可預(yù)防性使用抗生素。

1.2.1.2手術(shù)時(shí)機(jī) 長期存在爭議，Wyrsch等報(bào)道脛骨Pilon骨折早期手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)切口感染，切口裂開，皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥高達(dá)33%，故目前均不采用早期手術(shù)，其手術(shù)時(shí)機(jī)確定如下：一度開放性骨折：清創(chuàng)縫合后12～14d根據(jù)創(chuàng)口愈合情況拆除縫線，再觀察2～3d，如原創(chuàng)口無炎性滲出無創(chuàng)口裂開，可進(jìn)行手術(shù)。閉合性骨折：跟骨12～14d，患肢腫脹消退，出現(xiàn)皮紋，出現(xiàn)局部骨性標(biāo)志，患肢皮膚擦傷脫痂，張力性水泡消退，患肢皮溫正常可行手術(shù)。

1.2.1.3手術(shù)方法 切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.2.1.4止血帶使用 術(shù)中I型骨折和部分II型骨折，估計(jì)手術(shù)能在60min內(nèi)完成，建議手術(shù)時(shí)使用止血帶。其它因手術(shù)時(shí)間超過60min，在手術(shù)進(jìn)行中釋放止血帶，將因血液再灌注致加重患肢腫脹，而使手術(shù)難以進(jìn)行，甚至出現(xiàn)難以關(guān)閉切口。

1.2.1.5骨折處理 第一步：復(fù)位腓骨骨折恢復(fù)患肢長度并行鋼板內(nèi)固定。其切口應(yīng)延腓骨后緣與腓骨平行；第二步：顯露并整復(fù)脛骨下端關(guān)節(jié)面，其切口與腓骨切口間應(yīng)保留不小于7cm皮橋，整復(fù)關(guān)節(jié)面用克氏針臨時(shí)固定；第三步：干骺端植骨并壓實(shí)；第四步：鎖定鋼板固定干骺端，如內(nèi)踝骨折塊穩(wěn)定性差時(shí)，建議在閉合復(fù)位后行空心螺釘內(nèi)固定。

1.2.1.6切口縫合 關(guān)閉筋膜層致完全覆蓋鋼板，上述實(shí)驗(yàn)組26例脛骨Pilon骨折術(shù)中20例縫合皮膚時(shí)遇強(qiáng)大張力，縫合皮膚時(shí)采用多次縫合逐步收攏，待皮膚完全關(guān)閉后檢查切口周圍皮膚發(fā)現(xiàn)張力極大，在切口周圍作大量0.8～1.0cm左右小減張切口，其減張切口數(shù)量應(yīng)以切口周圍皮膚張力消失為原則數(shù)目不計(jì)，術(shù)后11例患者出現(xiàn)長約2～5cm長切口邊緣表皮壞死，未行特殊處理均自行愈合15例患者切口愈合良好。

1.2.1.7術(shù)后處理 患肢抬高，給予甘露醇等藥物消腫，紅外線烤燈照射，術(shù)后前3d行肌肉等長訓(xùn)練，3d后開始行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能訓(xùn)練，10～14d患肢腫脹消退，疼痛緩解，可行主動(dòng)加被動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，嚴(yán)格遵守"早鍛煉，晚負(fù)重"原則，術(shù)后6w付雙拐下地活動(dòng)，其患肢承重時(shí)機(jī)根據(jù)復(fù)查X光片所示骨折愈合情況而定。

1.2.2對照組 對照組9例患者為二、三度開放性Pilon骨折，其中5例為二度開放性骨折，4例為三度開放性骨折伴有軟組織缺損。

患者于傷后8h內(nèi)行手術(shù)治療，術(shù)中徹底清創(chuàng)，5例二度開放性Pilon骨折行外支架跨踝關(guān)節(jié)固定后一期關(guān)閉創(chuàng)口， 4例三度開放性Pilon骨折行外支架跨踝關(guān)節(jié)固定后3例一期無法關(guān)閉創(chuàng)口，二期行交腿皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。術(shù)后給予預(yù)防性使用抗生素及脫水治療，對照組9例患者其中3例出現(xiàn)創(chuàng)口感染，2例出現(xiàn)創(chuàng)口皮膚壞死。

1.3觀察指標(biāo) 對兩組治療效果、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行判定。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照Mazure踝關(guān)節(jié)和功能評分法進(jìn)行評分其中>92分為優(yōu)，87～92分為良，65～86分為中，<65分為差。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPPP13. 0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s） 表示，組間均數(shù)比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)根據(jù)Mazure評分：實(shí)驗(yàn)組： 15例>92分（優(yōu)），87分<8例<92分（良），65分<2例>65分（可），1例<65分（差）。2例>92分（優(yōu)），87<3例<92分（良），65<1例<87分（可），3例<65分（差）。實(shí)驗(yàn)組骨折平均愈合時(shí)間明顯短于對照組，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)Mazure評分高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組愈合時(shí)間及并發(fā)癥的比較 實(shí)驗(yàn)組脛骨Pilon骨折經(jīng)周密術(shù)前治療及術(shù)前準(zhǔn)備，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥，經(jīng)隨訪10例6個(gè)月骨性愈合，12例8個(gè)月骨性愈合，4例骨性愈合時(shí)間超過12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間為8～16w，平均（12.4±3.6）w；對照組患者術(shù)后3例感染，骨性給予外支架固定術(shù)后患者無法進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，愈合時(shí)間長，骨折愈合時(shí)間為10～24w，平均（19.8±4.2）w；實(shí)驗(yàn)組骨折平均愈合時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著我國社會(huì)的進(jìn)步，高能量損傷事件也明顯上升， 脛骨Pilon 骨折的發(fā)生率明顯上升， Pilon 骨折特點(diǎn)是脛骨遠(yuǎn)端不同程度的壓縮性粉碎性骨折，由于縱向暴力，骨折片向四周爆裂，局部皮膚受到較大的張力，形成水皰，甚至皮膚破裂，并可伴有腓骨骨折，肢體短縮[3]。開放性Pilon 骨折約占Pilon 骨折1/3，骨折高度的不穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷是其特征，約75%～85%合并腓骨骨折， 干骺端有不同程度的壓縮。對于Pilon 骨折的治療目前多數(shù)主張行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，包括早期切開、延期切開和有限切開，其中有限切開復(fù)位內(nèi)固定的方法關(guān)鍵在于恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端長度，保證踝穴完整性，力爭達(dá)到解剖復(fù)位[2-3]。而開放性Pilon 骨折治療難度大、并發(fā)癥多、致殘率高， 是最具挑戰(zhàn)性的骨科難題之一。外支架固定常出現(xiàn)在二、三度開放性Pilon骨折一期清創(chuàng)縫合并同時(shí)性骨折外固定，或骨折關(guān)節(jié)面不能良好復(fù)位，且無法早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，遠(yuǎn)期多出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。治療中我們對無嚴(yán)重軟組織損傷的患者給予切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，對伴嚴(yán)重皮膚軟組織損傷的二、三度開放性骨折給予外支架跨踝關(guān)節(jié)外固定術(shù)。通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)外支架固定常出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不能良好復(fù)位，且無法早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，遠(yuǎn)期多出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，骨折愈合時(shí)間、總有效率及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均低于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組。

總之，切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定在治療脛骨Pilon只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中精心手術(shù)，術(shù)后早期督促患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，遠(yuǎn)期大多數(shù)患者均能得到良好恢復(fù)，值得臨床推廣。

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