李曉彤

（揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院介入治療中心，江蘇 揚州225001）

近年來，冠狀動脈血流動力學(xué)及病理研究已涉及微循環(huán)領(lǐng)域。冠狀動脈微循環(huán)是指由微動脈、毛細血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)。微循環(huán)阻力系數(shù)（Index of microcirculatory resistance，IMR）是在峰值血流通過的條件下最小的微循環(huán)阻力［1］。IMR是特異性反映冠狀動脈微循環(huán)阻力的指標(biāo)，在評估微循環(huán)障礙的患者上有指導(dǎo)意義，同時IMR 數(shù)值與存活心肌相關(guān)，是一個比較好的預(yù)測急性ST 段抬高型心肌梗死患者急性期和短期預(yù)后的指標(biāo)［2］。我們應(yīng)用IMR 技術(shù)對77例患者于冠狀動脈介入診療術(shù)中進行了評價，現(xiàn)將護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年8月-2014年10月，我科77例患者于冠狀動脈介入診療術(shù)中應(yīng)用IMR 技術(shù)評價微血管的功能，其中男性54例，女性23例，年齡（58.6±8.5）歲。

1.2 方法 選用6F 導(dǎo)引導(dǎo)管觀察記錄冠狀動脈口部平均壓（Pa），冠狀動脈內(nèi)注入200μg 硝酸甘油，排除血管痙攣，將圣猶達公司0.355 6 mm（0.014min）RADI Pressure Wire壓力導(dǎo)絲中的壓力傳感器放到離導(dǎo)引導(dǎo)管口至少5cm 遠的地方，保持不動，用注射器從導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)彈丸式注射3 mL室溫生理鹽水，導(dǎo)絲桿上的溫度感受器探測到溫度變化，會記錄一個溫度曲線，鹽水到達距離導(dǎo)絲頭端3cm 的溫度感受器時，會有第二條溫度曲線，通過計算兩條溫度曲線觸發(fā)的時間表差，知道鹽水從導(dǎo)引導(dǎo)管到導(dǎo)絲頭端感受器運行的時間，這個時間叫平均傳導(dǎo)時間（transit mean time，Tmn），是和血流速度成反比的。重復(fù)測量3次，取平均值。然后通過靜脈留置針高速輸注泵輸注三磷酸腺苷（ATP）140～180μg／（kg·min），一般給藥3～6min，在微循環(huán)達到最大充血狀態(tài)后，再重復(fù)3次，取平均值。同時得到最大充血狀態(tài)下的壓力導(dǎo)絲平均動脈壓值，IMR=Pd×Tmn，需手工計算。

1.3 結(jié)果 77例患者于冠狀動脈介入診療術(shù)中應(yīng)用IMR 評價微血管的功能，經(jīng)IMR 測定，32 例患者的IMR 正常，數(shù)值小于25；26例患者的IMR 異常，數(shù)值大于30。表明冠狀動脈有微循環(huán)損傷和功能障礙；19 例患者IMR 為灰色地帶，數(shù)值在25～30。出現(xiàn)藥物副反應(yīng)11例，其中竇性停搏1例、短暫性房室傳導(dǎo)阻滯5例、低血壓5例。

2 護理

2.1 心理護理 IMR 屬于新技術(shù)，患者均有不同程度的緊張。崔鳴等［3］認為患者不適且過度緊張，會造成IMR 值的測量誤差。因此護士需誠懇、耐心地向患者介紹IMR 的意義、方法、手術(shù)過程及安全性，并事先告知患者，IMR 測定時需靜脈滴注藥物ATP，可能產(chǎn)生一過性胸悶及面部潮紅等不適，多持續(xù)時間較短，一般無嚴重不良反應(yīng)，以免產(chǎn)生緊張情緒。操作中，經(jīng)常與患者溝通，提供有效信息，以緩解其不良情緒，使其心態(tài)平和地配合手術(shù)。

2.2 儀器準(zhǔn)備 連接電源，連接信號線纜，打開電源開關(guān)，將其壓力電纜線連接外部壓力通道，使導(dǎo)管液壓傳感器信號傳入界面，壓力通道換能器位置和患者腑中線同高，再重新校對液壓傳感器“零點”。

2.3 冠脈口部平均壓（Pa）的測量 測壓管和換能器內(nèi)無氣泡和血液，使導(dǎo)引導(dǎo)管與測壓管連接緊密，形成密閉管路，用造影和壓力曲線確定導(dǎo)引導(dǎo)管的正確位置，注意避免導(dǎo)引導(dǎo)管嵌頓或誘發(fā)口部痙攣，觀察記錄Pa值。

2.4 壓力導(dǎo)絲平均動脈壓（Pd）的測量 將連接導(dǎo)線末端的模塊插頭與界面輸入端口連接，傳感器界面會自動驗證和調(diào)整“零點”與Pa相同。提醒術(shù)者壓力導(dǎo)絲的位置不能移動，否則距離改變，測量的時間也會出現(xiàn)誤差，而且在靜息狀態(tài)和最大充血狀態(tài)測量前，先要把導(dǎo)引導(dǎo)管里的造影劑和溫暖的液體排除，同時推注鹽水的速度要快，在0.6s內(nèi)完成，觀察記錄Pd值。

2.5 微循環(huán)擴張藥物的正確應(yīng)用與觀察 IMR 的臨床意義決定于對它的準(zhǔn)確測量，最大充血狀態(tài)的誘發(fā)是IMR 評定中的關(guān)鍵。

2.5.1 藥物選擇 腺苷、罌粟堿和ATP 是常用的誘發(fā)最大充血反應(yīng)的藥物。腺苷在歐美國家使用較多，罌粟堿在東南亞一些國家使用，國內(nèi)ATP 的價格低于腺苷，誘發(fā)冠狀動脈微循環(huán)擴張的作用和副作用與腺苷相似，但所需時間比腺苷略長，而且經(jīng)過外周靜脈即可輸注，可減少大靜脈或深靜脈穿刺的機會［4］。因而ATP最為常用。

2.5.2 嚴格掌握適應(yīng)癥 使用ATP前，應(yīng)詳細詢問病史，如患者對腺苷有超敏反應(yīng)，有哮喘、病竇、阻塞性肺病等疾病時、實時監(jiān)測收縮壓（SBP）≤90mmHg或心率≤50次／min或合并Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯而未行臨時起搏器者，不應(yīng)用ATP。

2.5.3 配制方法及給藥途徑 10 mL ATP（20mg／2mL）+90mL 生理鹽水配制成1mg／mL，輸注速度（mL／h）=體質(zhì)量（kg）×8.4。為保證用藥效果，應(yīng)選擇彈性好、粗直的肘靜脈或正中靜脈，使用18G或20G靜脈留置針，保持靜脈輸液通暢。通過高速輸注泵（999 mL／h）輸注，最大輸注速度不超過180μg／（kg·min）。一般給藥3～6min，可獲得穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)。

2.5.4 護理觀察 ATP 本身具有迷走神經(jīng)樣作用，可抑制交感神經(jīng)興奮，延長房室結(jié)的不應(yīng)期和減慢傳導(dǎo)，使竇房結(jié)的自律性下降，振幅降低，傳導(dǎo)速度減慢，有效不應(yīng)期延長，甚至?xí)簳r缺乏興奮性，故易出現(xiàn)竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏等心律失常［5］。因此護士應(yīng)將阿托品2mg及腎上腺素1mg抽好后置無菌盤內(nèi)備用；動脈鞘、臨時電極及臨時起搏器同放一處；除顫器涂上導(dǎo)電糊。遇到異常，可在數(shù)秒內(nèi)實施緊急救治。ATP 給藥后，也會產(chǎn)生心臟外不良反應(yīng)，能擴張血管，引起面部潮紅，頸動脈化學(xué)感受器激活和短暫支氣管收縮，引起呼吸困難和胸部壓迫感，且腺苷作用于心臟的疼痛受體而引起胸痛［6］。但因人體內(nèi)腺苷清除的半衰期估計為0.5～10s，不良反應(yīng)迅速消失。護士在靜注前，常規(guī)給予氧氣吸入，做好解釋工作，其不適是一過性的，一旦有胸悶，配合用力咳嗽，癥狀會很快好轉(zhuǎn)。安慰患者，使其放松緊張情緒，并做好可能出現(xiàn)副作用的思想準(zhǔn)備。藥物輸注期間，進行嚴密的心電、血壓監(jiān)測，可出現(xiàn)心率增快、ST 壓低、各種房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、竇性停搏、低血壓等。一旦出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，立即停藥，加強生命體征監(jiān)測，并做好各種搶救準(zhǔn)備。本組有77例患者在三磷酸腺苷注射中出現(xiàn)短暫性房室傳導(dǎo)阻滯5例、竇性停搏1例、低血壓5例，其中竇性停搏經(jīng)緊急起搏后轉(zhuǎn)危為安。其余均為一過性，停藥后很快恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

IMR是反映微循環(huán)疾病的特異性指標(biāo)，重復(fù)性好，可以評價糖尿病患者，心外膜血管沒有狹窄，或者狹窄解除后還有缺血癥狀，是否存在冠狀動脈微血管病變、預(yù)測PCI術(shù)后結(jié)果以及預(yù)測急性ST 段抬高心肌梗死患者的預(yù)后。正確掌握IMR 的測量技術(shù)，加強微循環(huán)擴張藥物的觀察，有助于配合醫(yī)生準(zhǔn)確地判斷冠狀動脈微血管病變，評價冠狀動脈介入治療預(yù)后。護士熟悉微循環(huán)擴張藥物劑量、使用方法、作用與副反應(yīng)，準(zhǔn)確用藥，遇有異常，緊急救治，為微循環(huán)阻力系數(shù)在冠狀動脈測量提供安全保障。

［1］ 朱清一，胡信群，周勝華.微循環(huán)阻力指數(shù)在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的臨床應(yīng)用進展［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22（4）：265-267.

［2］ 王建安.血流儲備分數(shù)與冠狀動脈功能評價［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：106-112.

［3］ 崔鳴，顏利求，張永珍，等.冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲測定靜息Pd／Pa值可以預(yù)測血流儲備分數(shù)［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2011，19（1）：7-10.

［4］ 張宗河，易忠，王斌.腺苷負荷與ATP負荷下血流儲備分數(shù)評價冠狀動脈疾病的比較［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（12）：3226-3229.

［5］ 葉曉云，徐小燕.不同劑量三磷酸腺苷治療陣發(fā)性室上性心動過速的療效觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19（1）：99-100.

［6］ 魯四德，白淑霞，李東升，等.三磷酸腺苷誘發(fā)房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象的有效劑量及安全性［J］.中國醫(yī)師雜志，2010，33（1）：30-32.