吳和平 李芬芳 孫惠萍

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院骨科，浙江 杭州310006）

跟骨在人體負(fù)重功能中占重要作用，跟骨骨折約占全身骨折的1%～2%，其中尤以青壯年多見(jiàn)，75%的跟骨骨折會(huì)累及下跟距關(guān)節(jié)［1］，引起關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。若骨折治療處理不當(dāng)，會(huì)引起跟骨畸形愈合，導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)疼痛、負(fù)重功能減弱、局部皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。臨床上關(guān)于跟骨骨折的治療方法多種多樣，但目前仍未有一個(gè)公認(rèn)的合適的治療與護(hù)理方法。因此，采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨讣昂侠淼淖o(hù)理措施，將對(duì)跟骨骨折患者功能的恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。我科2012年1月-2013年12 月采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)共治療52例（56足）跟骨骨折的患者，術(shù)后配合合理的護(hù)理措施，取得了不錯(cuò)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2013年12月我科共采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療52例（56足）跟骨骨折的患者，所有患者均為閉合性損傷，入院時(shí)不伴皮膚破裂或開(kāi)放性傷口。其中，男42例，女10例，平均年齡23～59（34.26±15.6）歲，左足26例，右足22例，雙足4例，按不同受傷原因依次為墜落傷32例（36足），車禍傷20例（20足）。入院同時(shí)合并腰椎骨折的有3例，脛骨骨折的有4例，骨盆骨折的有1例，其中有4 例合并顱腦損傷。按跟骨CT 影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合Sander’s分型，患者依次為Ⅱ型42足，Ⅲ型10足，Ⅳ型4足。受傷至手術(shù)時(shí)間平均6～10（6.12±2.21）d。

1.2 治療方法 入院后，常規(guī)完善跟骨正、軸位X線片、踝關(guān)節(jié)CT 平掃檢查，了解骨折斷端移位情況，給予跟骨骨牽引，給予消腫、活血化瘀、止痛類藥物對(duì)癥治療。積極完善各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌證。待踝關(guān)節(jié)腫脹消退，出現(xiàn)皮膚皺褶后，再行手術(shù)治療。

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)方式進(jìn)行治療。均采用踝關(guān)節(jié)外側(cè)改良L型切口，直視下利用克氏針牽拉、骨錘錘擊骨折斷端，于跟骨外側(cè)用鋼板將骨折斷端進(jìn)行固定。術(shù)中行床旁X 線片，見(jiàn)骨折復(fù)位良好后，留置一引流條，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗菌藥物3d，必要時(shí)可延長(zhǎng)抗菌藥物時(shí)間（根據(jù)血象檢查及患者體溫情況進(jìn)行調(diào)整）。術(shù)后24～36h拔除引流條，常規(guī)術(shù)后2周拆線。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 心理護(hù)理 由于本次研究中患者受傷原因多為意外傷所致，患者入院后，多處于受傷時(shí)的恐懼之中，加上對(duì)傷情不了解、懼怕手術(shù)，因此患者多存在焦慮、煩躁、恐懼等心理狀態(tài)。我們采取有效的溝通，告知患者傷情、治療方案，手術(shù)中、術(shù)后可能存在的問(wèn)題及預(yù)防措施，解除患者心中疑惑，告知我科治療此骨折的成功率，將以往患者術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)、生活照拿給病人看，讓患者從心理上正視骨折，戰(zhàn)勝對(duì)手術(shù)的恐懼，了解并滿足患者合理的需求，取得患者的配合。

1.2.2.2 體位護(hù)理［3］術(shù)后回病房后，抬高患肢（以高于心臟水平10cm 為宜），術(shù)后石膏托固定踝關(guān)節(jié)，使踝關(guān)節(jié)呈輕度跖屈位（以減少切口張力），足跟處懸空（避免負(fù)重，利于骨折斷端愈合）。同時(shí)囑患者多練習(xí)腳趾屈伸運(yùn)動(dòng)，配合紅光治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退。采用此體位管理后，患者足部腫脹多在3～6d內(nèi)消腫。

1.2.2.3 疼痛護(hù)理［4］我科將疼痛作為第五生命體征，重視患者術(shù)前術(shù)后的疼痛護(hù)理。切口疼痛為骨科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，且以術(shù)后前3d最常見(jiàn)。術(shù)前3d即開(kāi)始囑患者口服塞萊西布，術(shù)后仍按常規(guī)劑量服用塞萊西布，以維持患者體內(nèi)塞萊西布的有效藥物濃度。患者在告知護(hù)士疼痛時(shí)，我們與患者進(jìn)行溝通，了解疼痛的主要部位及持續(xù)時(shí)間，采用視覺(jué)疼痛評(píng)估法（VAS），對(duì)患者的疼痛進(jìn)行量化。除及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，給予止痛類藥物對(duì)癥治療外，還指導(dǎo)患者在疼痛時(shí)做深呼吸運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)音樂(lè)、看電視、看小說(shuō)等（以期分散患者注意力，提高痛閾）。通過(guò)患者疼痛管理的護(hù)理，患者住院期間訴疼痛的發(fā)生率明顯降低。

1.2.2.4 康復(fù)鍛煉 （1）患者入院后，做好宣教。告知患者骨折的治療需要醫(yī)患共同努力，術(shù)前教會(huì)患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)如何功能鍛煉，告知患者術(shù)后早期進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉的好處：可促進(jìn)骨折斷端血液循環(huán)、減輕水腫、降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。讓患者理解功能鍛煉的好處，不因鍛煉引起的疼痛，就放棄功能鍛煉，讓患者從心理上接受早期康復(fù)鍛煉。（2）麻醉恢復(fù)后，均囑患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、足趾屈伸功能鍛煉（以促進(jìn)血液循壞，防止下肢深靜脈血栓形成，利于足弓的恢復(fù)和維持）。（3）術(shù)后1周患肢行拄拐不負(fù)重下地活動(dòng)（防止下肢深靜脈血栓形成）。（4）術(shù)后2～3月根據(jù)X 線示骨折愈合情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢下地負(fù)重鍛煉（適當(dāng)負(fù)重，可利于骨折斷端新生骨塑性）［5］。若患者訴疼痛無(wú)法忍受，適當(dāng)給予止痛藥物，繼續(xù)鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.2.5 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 由于跟骨附近肌肉組織較少，皮膚血運(yùn)不佳，術(shù)后極易出現(xiàn)皮膚壞死、筋膜間室綜合征、切口裂開(kāi)、感染等并發(fā)癥［6］。因此，術(shù)后適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，能明顯降低術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生。（1）術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料滲出情況，觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況。發(fā)現(xiàn)敷料滲出較多，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。對(duì)于有出血傾向、糖尿病、免疫抑制性類基礎(chǔ)病的患者，尤應(yīng)密切觀察傷口敷料滲出情況。術(shù)后1～2d，我科常規(guī)對(duì)患者的滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素，定期更換敷料。觀察切口縫合處是否出現(xiàn)裂開(kāi)現(xiàn)象，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理，必要時(shí)再次進(jìn)行閉合創(chuàng)面的處理。若發(fā)現(xiàn)患肢腫脹明顯，遠(yuǎn)端皮膚溫度較低、顏色蒼白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理，防止筋膜間室綜合征的發(fā)生。（2）患者進(jìn)食易消化、清淡、富含蛋白質(zhì)的食物。術(shù)后攝入富含蛋白質(zhì)類食物，提高體內(nèi)蛋白含量，減輕水腫的發(fā)生率。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，有助于提高患者的免疫力，促進(jìn)骨折愈合及軟組織修復(fù)。（3）遵醫(yī)囑用藥：定期復(fù)查血常規(guī)，了解白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的計(jì)數(shù)，根據(jù)血常規(guī)及時(shí)調(diào)整抗生素用量。另外我科常應(yīng)用骨肽注射液，以促進(jìn)骨折的愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 52例患者（56足）術(shù)后3個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行隨訪8～45 個(gè)月，平均10 個(gè)月。內(nèi)容包括：一般資料，服藥情況，飲食管理，是否定期復(fù)查，切口愈合情況，有無(wú)并發(fā)癥，功能鍛煉的強(qiáng)度和效果：如鍛煉后患肢皮膚是否出現(xiàn)腫脹、疼痛?；颊咝凶咔闆r，如是否需要拄拐行走，能走多少時(shí)間不產(chǎn)生疼痛等作為一些參考數(shù)據(jù)。按Maryland 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］，評(píng)價(jià)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、感染、過(guò)敏、高熱、皮疹、感染及毒性反應(yīng)等不良并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

本次研究中的所有患者均痊愈出院，術(shù)后X 線片顯示Bohler’s角及Gissane’s角恢復(fù)到正常范圍，跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度基本恢復(fù)。術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)過(guò)敏、高熱、皮疹、感染及毒性反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月，足部功能按Maryland評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估：優(yōu)24例，良22 例，可8 例，差2 例，優(yōu) 良 率82.14%。無(wú)一例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

由于跟骨形狀不規(guī)則，與距骨形成3個(gè)關(guān)節(jié)面，且周圍有豐富的韌帶及血管神經(jīng)，因此跟骨骨折若得不到合理治療，將造成足部功能嚴(yán)重缺失，甚至殘疾［8］。近幾年，隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展，對(duì)于形狀變化、移位明顯的跟骨骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為首選治療方式。通過(guò)手術(shù)治療后，患者一般能獲得有效的骨折愈合。但術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，又可能引發(fā)很多并發(fā)癥：肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失、僵硬，甚至殘廢，給患者帶來(lái)極大痛苦；局部血運(yùn)、淋巴回流受阻，引起下肢深靜脈血栓形成。早期康復(fù)護(hù)理的重要性已被臨床醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)可。因此，如何恢復(fù)跟骨骨折患者踝關(guān)節(jié)的功能，降低術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生，將對(duì)患者的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。對(duì)于醫(yī)師而言，術(shù)中合適的手術(shù)切口，術(shù)中合理的復(fù)位及內(nèi)固定，術(shù)中Bohler’s角的恢復(fù)、關(guān)節(jié)面的復(fù)位、跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度的恢復(fù)，將決定著治療的成敗。本次研究中，我們采用改良外側(cè)L型切口［9］，與文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后低切口并發(fā)癥相符，證實(shí)了外側(cè)L 型切口的合理性。在護(hù)理方面，入院后術(shù)前及時(shí)行跟骨骨牽引，抬高患肢，局部冰袋冷敷，足跟懸空，待水腫消退，皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)手術(shù)，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，減少術(shù)前準(zhǔn)備不足引起的并發(fā)癥發(fā)生率［10］。術(shù)后我們護(hù)士從心理、體位、疼痛、康復(fù)鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥等多方面進(jìn)行護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，取得了不錯(cuò)的術(shù)后功能恢復(fù)。我們認(rèn)為，護(hù)理的合理性，對(duì)于術(shù)后功能的恢復(fù)及降低術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義［11］。本次研究中，我們提前預(yù)測(cè)該病存在的不良并發(fā)癥。從醫(yī)療、護(hù)理兩方面進(jìn)行了管理，醫(yī)護(hù)雙方共同努力，因此取得了不錯(cuò)的術(shù)后功能恢復(fù)，值得進(jìn)一步推廣。

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