永久性結(jié)腸造口患者心理障礙的影響因素分析及對策

周亞香 戴麗華

周亞香:女，本科，副主任護(hù)師

直腸癌是常見惡性腫瘤之一，我國75%左右的直腸癌為低位直腸癌［1］。永久性結(jié)腸造口是低位直腸癌的常見治療方法，雖然結(jié)腸造口可以挽救患者的生命，但是永久性結(jié)腸造口嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［2-3］，尤其是排便方式和習(xí)慣的改變，極易引起患者的心理障礙，不利于身心健康。因此了解永久性結(jié)腸造口患者心理障礙的原因，采取有針對性的個性化心理干預(yù)，是臨床護(hù)理工作的重點和難點。為此，我們采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)分析法，從護(hù)理學(xué)角度研究直腸癌患者永久性結(jié)腸造口心理障礙的原因及護(hù)理對策，為其臨床護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年1月～2013年12月在我院行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根除術(shù)患者41 例為研究對象，男24 例，女17 例。年齡46～74 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):病理確診為直腸癌且了解自己病情的患者;既往無手術(shù)史;有小學(xué)以上文化水平;意識清楚、聽力及語言表達(dá)無障礙的患者;自愿參與本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有其他腫瘤的患者;精神障礙的患者;參與其他研究的患者。

1．2 研究方法

1．2．1 資料收集方法 本研究為質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究，采用面對面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談的方式，并運用Minichiello V等［4］提出的刺探和引導(dǎo)的方法，使受訪者能更深入地表達(dá)出自己對造口產(chǎn)生的心理障礙原因。訪談前，將訪談內(nèi)容設(shè)計為提綱，避免因內(nèi)容遺漏而影響資料收集的完整性［5］。訪談時間為手術(shù)前1 d 并在手術(shù)醫(yī)師找患者談話、患者在兩份手術(shù)同意書上簽字之后進(jìn)行第1 次訪談，術(shù)后1 周進(jìn)行第2 次訪談，每次1 例，時間為20～30 min。訪談地點經(jīng)過研究者和訪談對象聯(lián)系后，定在對訪談對象較方便的地方，使訪談對象能夠放松地交談，以便更好地收集資料。訪談過程中，研究者認(rèn)真傾聽如實記錄，同時仔細(xì)觀察患者的言談舉止、表情變化，以便更好地幫助研究者理解其想法。經(jīng)同意后對整個訪談過程錄音。

1．2．2 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后，研究者在24 h 內(nèi)將訪談錄音及記錄逐字逐句地轉(zhuǎn)錄成文字稿，并依次給每例受訪者的訪談記錄編號，建立各自獨立的文檔。資料分析按照編碼、分類、解釋現(xiàn)象的實質(zhì)和意義，提煉主題和要素幾個步驟來完成，具體過程包括:(1)仔細(xì)閱讀訪談記錄，努力發(fā)現(xiàn)研究對象最關(guān)注的問題，并及時反思訪談中存在的問題。(2)提取有重要意義的陳述。(3)對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點進(jìn)行編碼。(4)將編碼后的觀點匯集，最終匯集形成編碼本。(5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述。(6)辨別出相似的觀點，將這些編碼進(jìn)行歸類，升華出主題概念。(7)對存在疑問的地方，返回參與者處求證［6］。

2 結(jié) 果

通過對41 例直腸癌永久性結(jié)腸造口患者訪談資料的整理分析后，將引起其心理障礙的主要原因歸納如下:(1)擔(dān)心不會自理造口。F2:“造口袋更換的方法你們教了(我)好幾次還是不會，不知以后怎么辦?”F20:“眼睛花了，手又抖，自己更換總覺得害怕?！?2)擔(dān)心造口袋脫落。F17:“造口袋萬一脫落，咋辦呀!想得我覺也睡不好?！盕22:“袋子粘在皮膚上，活動時會脫落嗎?”(3)擔(dān)心有異味和自我形象改變遭人歧視。F8:“我家鄰居和我患一樣的毛病，經(jīng)常聽到人家說他身上有臭味，我也擔(dān)心人家議論，看不起。”F24:“肛門搬了以后，我都不好意思見人了，總覺得自己形象改變了。”F28:“哎，這次手術(shù)把我的腸子割了一段，還要把我的肛門搬了個地方，人都不像人了?！?4)擔(dān)心造口及周圍皮膚出現(xiàn)并發(fā)癥。F19:“看到造口有點紅，經(jīng)常被大便污染，整天擔(dān)心有感染?！盕30:“時間長了，造口會狹窄嗎?”(5)擔(dān)心造口給日常生活和工作帶來的影響。F15:“身上帶了個袋，外出和活動總不方便?！盕29:“我原來是做供銷的，手術(shù)后身上帶了個袋肯定有異味，人家要遠(yuǎn)離我而影響工作。”結(jié)果顯示，直腸癌患者行永久性結(jié)腸造口的心理障礙是由多種原因引起的。

3 對 策

直腸癌行永久性結(jié)腸造口患者都存在不同程度的心理障礙，他們渴望從醫(yī)護(hù)人員方面得到相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，以緩解或減輕他們擔(dān)憂、害怕、恐懼和不知所措等不良情緒。心理上的變化會引起患者身心疲憊，不利于疾病的康復(fù)。所以，護(hù)理造口患者時，要充分關(guān)注引起患者心理障礙的原因，以便采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，盡可能地減輕患者身心痛苦，培養(yǎng)他們積極樂觀、健康的性格，從而提高患者生活質(zhì)量和社會回歸率。

3．1 擔(dān)心不會自理造口 本組患者年齡大多在55 歲以上，文化程度相對較低，缺乏造口護(hù)理的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，其知識僅停留在過去或周圍人的經(jīng)驗上，有些患者還存在害怕、恐懼心理，不敢自己動手，因而造成其擔(dān)心不會自理造口。針對這些患者，我們重點做了以下幾點:(1)術(shù)前由專業(yè)護(hù)士借用造口模具，對患者及家屬反復(fù)講解有關(guān)手術(shù)過程和造口相關(guān)知識，示范更換造口袋的具體步驟，提供模擬練習(xí)的用品，并指導(dǎo)其訓(xùn)練操作，讓其了解更換造口袋的技巧、要點、注意事項，提高患者的自理能力。(2)術(shù)后正確引導(dǎo)患者，幫助其樹立自信心，并與患者及家屬共同討論進(jìn)行造口自理時可能出現(xiàn)的問題及解決方法，適時予以鼓勵，促使其逐漸獲得獨立護(hù)理造口的能力。(3)充分動用社會支持系統(tǒng)，在進(jìn)行造口護(hù)理或更換造口袋時，鼓勵患者家屬協(xié)助，或介紹自我護(hù)理較好、樂觀熱心的同類病友現(xiàn)身說法，以增強(qiáng)說服力，使患者在術(shù)后有信心護(hù)理好自己的造口。(4)護(hù)理干預(yù)的重點是提醒家屬盡量減少包辦，不斷地鼓勵患者，增加更換成功率來樹立自我護(hù)理的信心［7］。本組患者術(shù)后6 個月25 例能獨立更換造口袋，10例主要參與，5 例正慢慢由部分自理逐漸過渡到基本自理，1例仍難以達(dá)到自理目標(biāo)。

3．2 擔(dān)心造口袋脫落 由于患者對造口袋的特性和作用及如何選用合適的造口袋不了解，更換方法不熟悉，易造成患者擔(dān)心造口袋的脫落。因此，用通俗易懂的語言向患者介紹造口袋的種類、特性和作用，指導(dǎo)患者要依據(jù)自身體型和造口大小的特點，選用合適的造口袋;安放時先清潔造口及周圍皮膚，待其干燥后，除去造口袋底盤外的粘紙，根據(jù)造口大小，裁剪比造口大1 mm 的底盤孔，對準(zhǔn)造口貼緊周圍皮膚，袋口的凹槽與底盤扣牢，袋囊朝下，尾端反折，并用外夾關(guān)閉，必要時可用彈力腰帶固定造口袋，防止脫落。提供上述護(hù)理后，收到了較好的效果，6 個月回訪時，未出現(xiàn)脫落現(xiàn)象。

3．3 擔(dān)心有異味和自我形象改變遭人歧視 永久性結(jié)腸造口患者，由于排便方式的改變，給患者帶來極大的痛苦，特別是在術(shù)后早期，很多患者不愿意面對自己的造口［8］。另外由于大便習(xí)慣的改變、次數(shù)的增多、不成形甚至經(jīng)常出現(xiàn)腹瀉。同時還由于造口的存在和部分器官的切除，易使患者感到自我形象的改變而擔(dān)心遭人歧視。因此，對擔(dān)心有異味和自我形象改變的患者，我們采取:(1)幫助患者建立良好的自我飲食管理模式，告知其進(jìn)稀軟、易消化，含豐富蛋白質(zhì)、維生素和充足的熱能食物，注意飲食衛(wèi)生，防止因飲食不潔導(dǎo)致食物中毒、腸炎而引起腹瀉。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，少食洋蔥、大蒜等刺激性氣味的食物，減少異味的產(chǎn)生。(2)囑患者保持造口袋的清潔，當(dāng)袋內(nèi)排泄物充滿1/3 時，須及時更換、清洗并用中性皂溶液清潔局部皮膚。(3)引導(dǎo)患者打消過分關(guān)注造口存在的陰影。(4)幫助他們克服自我形象紊亂的負(fù)性情緒，使其心態(tài)逐漸平穩(wěn)，以平常心對待造口的存在。(5)造口的存在使患者的尊嚴(yán)受到了極大的沖擊，我們應(yīng)尊重患者的人格，認(rèn)真傾聽患者的傾訴，竭力認(rèn)同其內(nèi)心的體驗并作出具有同感的反應(yīng)，關(guān)心和接納患者，設(shè)身處地地接受患者的觀點，耐心告知患者個人形象可以用多種方式彌補(bǔ)。(6)社會支持是影響造口患者的重要因素，對于這類特殊人群，護(hù)理人員應(yīng)重視并充分利用這一優(yōu)勢，調(diào)動有效的社會支持來源，盡可能地讓患者得到家屬、朋友、同事的幫助和理解，讓其盡快融入社會這個大家庭，以消除患者擔(dān)心有異味和自我形象改變遭人歧視的想法。

3．4 擔(dān)心造口及周圍皮膚出現(xiàn)并發(fā)癥 針對患者主要擔(dān)心造口及周圍皮膚感染和造口狹窄的并發(fā)癥，我們采取了如下措施:(1)做好心理指導(dǎo)，告知患者術(shù)后早期使用造口袋可以較好解決切口被糞便污染的問題［9］。(2)術(shù)后第6～8 天更換造口袋時，教會患者如何觀察造口黏膜，如黏膜顏色為淡紅色、有彈性、無水腫屬正?，F(xiàn)象;如為鮮紅色、彈性差、有水腫，應(yīng)及時處理，可用10%氯化鈉溶液浸濕紗布濕敷。(3)講解如何正確使用皮膚保護(hù)膜、保護(hù)粉，防止糞便對皮膚造成的刺激而引起的局部炎癥、糜爛。(4)術(shù)后1 周開始進(jìn)行預(yù)防性造口擴(kuò)張，每周2～3 次，10 min/次，目標(biāo)達(dá)到可容納相當(dāng)于男性示指中關(guān)節(jié)、女性拇指中關(guān)節(jié)［9］。告知患者出院后2～3個月，堅持每1～2 周擴(kuò)張造口1 次，若發(fā)現(xiàn)腹痛腹脹、排便困難等造口狹窄現(xiàn)象時，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。本組患者有2 例出現(xiàn)造口皮膚發(fā)紅瘙癢，1 例發(fā)生造口狹窄，經(jīng)及時處理后均緩解。

3．5 擔(dān)心造口給日常生活和工作帶來影響 大便改道、腹壁造口的護(hù)理是長期性的，出院后的護(hù)理缺如會造成患者心理和身體上的支持缺失，而出現(xiàn)各種護(hù)理問題和心理變化。有研究［10］認(rèn)為，造口者術(shù)后6 個月內(nèi)仍不能重返社會，其康復(fù)的機(jī)會將大大減少。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，出院后由于造口原因，27例患者1 個月時仍未到戶外活動;8 例適齡工作的患者，3 個月后也沒有打算恢復(fù)工作的念頭。對此，告知患者日常生活和適度工作，能提高人體的機(jī)能，釋放和緩解精神壓力及負(fù)性情緒，減少并發(fā)癥，利于康復(fù)。鼓勵患者走出家門，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動和社交活動。做好飲食管理，少食豆類、山芋等脹氣的食物，以免頻繁更換造口袋影響日常生活和工作。根據(jù)季節(jié)和活動特點，傳授各種型號的造口袋臨時更換和粘貼技巧，讓患者毫無顧慮地參加活動。本組有6 例60 歲以下的患者，在術(shù)后6個月陸續(xù)恢復(fù)了工作，70歲以下11例的農(nóng)村患者能進(jìn)行短時間的田間勞作，1年內(nèi)全體患者恢復(fù)了正常的生活和社會狀態(tài)。

4 小 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，直腸癌永久性結(jié)腸造口患者生存需要雖得到了滿足，但如何提高其生活質(zhì)量是一個值得護(hù)理人員高度關(guān)注的問題，我們不僅要注意觀察疾病的治療和護(hù)理問題，更應(yīng)重視造口患者的心理障礙問題，了解其心理障礙的原因，并為解決這些問題提供更全面、更優(yōu)質(zhì)、更有效的護(hù)理服務(wù)，如建立有效的社會支持體系、成立咨詢機(jī)構(gòu)、技術(shù)指導(dǎo)、上門家訪、建立造口沙龍等護(hù)理干預(yù)措施，幫助患者和家屬掌握正確的造口護(hù)理方法，減少造口患者并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者形成良好的自我形象，幫助患者恢復(fù)日常的生活和工作，積極參與社交，更好地回歸社會，以提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。但本研究所涵蓋的調(diào)查樣本比較局限，且研究者的研究經(jīng)驗不足，研究結(jié)果是否具有普遍性和代表性還須進(jìn)一步探討。

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［3］許 勤，程 芳，戴曉冬，等．永久性結(jié)腸造口患者社會心理適應(yīng)及相關(guān)因素分析［J］．中華護(hù)理雜志，2010，45 (10):883 -885．

［4］Minichiello V，Aroni R，Timewell and Alexander L．In-Depth Interviewing［J］．Melbourne:Longman，1995:138 -152．

［5］曾 莉，周蘭姝．老年人家庭照顧者支持性服務(wù)利用的影響因素［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46(4):325 -328．

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［8］程 芳，孟愛鳳，羊麗芳，等．同伴教育對永久性結(jié)腸造口患者術(shù)后早期社會心理適應(yīng)的影響［J］．中華護(hù)理雜志，2013，48(2):106 -108．

［9］朱守林．68 例經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)患者切口及造口的護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46(12):1162 -1163．

［10］王衛(wèi)紅，費素定，楊金兒，等．36 例膀胱腫瘤尿流改道腹壁造口患者的出院后護(hù)理干預(yù)［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46(7):644 -646．