2例達芬奇機器人輔助腸瘺切除術病人的護理

唐魯，李翠，張小橋，袁媛媛，郭志紅

關鍵詞:達芬奇機器人;腸瘺;手術配合

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.056

文章編號：號：1009-6493(2015)09C-3454-02

作者簡介唐魯,博士研究生,單位:250031,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院;李翠、張小橋、袁媛媛、郭志紅(通訊作者)單位:250031,中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院。

收稿日期:(2014-06-27;修回日期:2015-08-25)

達芬奇外科手術系統(tǒng)(da Vinci surgical system)是目前最先進的機器人手術輔助系統(tǒng),該系統(tǒng)整合了三維立體高分辨率的影像、可轉腕手術器械以及直覺同步操控技術,使外科手術的精度和技術超越了人類雙手的能力,拓寬了傳統(tǒng)微創(chuàng)手術的應用。和傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比,其安全性、先進性已經得到證實。我國于2007年引入達芬奇機器人手術系統(tǒng),已成功應用于心臟外科、泌尿外科、肝膽外科、普外科、胸外科、婦產科等領域[1],但國內外鮮有將該系統(tǒng)應用于腸瘺切除術的報道。我院于2012年7月—2012年8月應用達芬奇外科手術系統(tǒng)施行2例腸瘺切除術,現(xiàn)報告如下。

1案例介紹

案例1:病人,男,35歲,診斷為橫結腸癌術后腸瘺。案例2:病人,男,46歲,診斷為閉合性腹部損傷、小腸部分切除、小腸造口術后腸瘺。2例病人在全身麻醉下行機器人輔助腸瘺切除術。術程順利,案例1術中出血約200 mL,案例2術中出血約150 mL,均未輸血,術后送病人安返病房,標本送檢。

2手術步驟

麻醉后,病人取平臥位,導尿,按常規(guī)消毒鋪巾。于腹部瘺口位置作一切口,長約2 cm,置入Hasson套管和12 mm穿刺器,連接氣腹機,氣腹壓10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),分別穿孔放置12 mm Xcel穿刺器和8 mm穿刺器,先在腹腔鏡下松解粘連于腹壁的腸管,然后將達芬奇手術系統(tǒng)和諸穿刺器對接,左下腹部穿刺孔作為觀察孔,1號機械臂控制超聲刀或電鉤經左肋緣下穿刺孔進入,2號機械臂控制無損傷抓鉗,經切口下端穿刺孔進入,此外設一穿刺孔作為輔助孔。進行擬切除腸管的分離,完成瘺口遠端全部腸管的探查。將達芬奇手術系統(tǒng)和病人脫離,切除瘺口,并經切除瘺口形成的小切口將游離的腸管提出。切除瘺口所在的近、遠端部分腸管,并作近、遠端小腸的功能性端端吻合,完成腸瘺的切除和消化道重建。還納腸管,重建氣腹并將達芬奇手術系統(tǒng)和諸穿刺器重新對接,檢查腹腔內無活動性出血,沖洗腹腔,放置引流管,間斷縫合諸穿刺孔,無菌輔料包扎,術畢。

3手術配合

3.1術前準備術前訪視病人時,評估病人的心理狀態(tài),加強心理護理,應用簡單通俗的語言,向病人解釋達芬奇機器人系統(tǒng)作為微創(chuàng)技術創(chuàng)傷小、疼痛輕、減少術后并發(fā)癥的特點,減少病人的緊張恐懼情緒[2]。手術護士與手術醫(yī)生溝通,明確手術入路、步驟與特殊要求。準備腔鏡腸瘺切除器械、davinci機器人系統(tǒng)及專用器械,同時準備Valley 電刀發(fā)生器、強生超聲刀發(fā)生器、氣腹機、二氧化碳罐、沖洗吸引裝置等。普通器械及敷料采用預抽真空蒸汽高壓滅菌,機器人機械臂專用器械及輔助孔所用內鏡器械包括30°雙目內窺鏡、鏡頭Trocar、尖頭穿刺器、十字校準器、器械套管、密封塞、抓鉗、剪刀、持針器、超聲刀、Valley 單極線、雙極線等均術前1 d采用過氧化氫低溫等離子方式滅菌處理。準備器械臂罩、鏡頭臂罩、鏡頭線纜罩等一次性使用無菌罩。

3.2術中配合

3.2.1巡回護士的配合病人入手術間前,需完成機器人系統(tǒng)的準備工作,檢查系統(tǒng)連接情況,保證系統(tǒng)的3個部分使用獨立的電源供應,其中床旁機械臂必須保持24 h連接電源。根據手術入路的不同,調整該系統(tǒng)3個組成部分與手術床位置關系,連接各部分并啟動系統(tǒng)[3]。對監(jiān)視器、冷光源、攝像機、超聲刀、電凝器等進行通電檢查,保持性能良好。為保持影像處理平臺和線纜為非無菌狀態(tài),需協(xié)助洗手護士提前進行防護罩的安裝和攝像頭的連接工作。病人全身麻醉后,術者用標記筆標記出手術切口及入路后,擺放體位。根據第一助手指令推行床旁機械臂系統(tǒng),調整保持床旁機械臂系統(tǒng)主軸、鏡頭臂、目標解剖位置三者連于一直線上。手術開始后及時調節(jié)術野的亮度和氣腹機的壓力,熟練掌握各種儀器的性能,嚴格操作規(guī)范。術中嚴密觀察病人的各項生命體征,準備好各種搶救設備和物品,當遇到緊急情況,需要行開放手術時,保障物品及時供應。術后歸整器械和內窺鏡,將床旁機械臂系統(tǒng)與病人分開,記錄手術所使用的器械編碼及剩余次數。拆除無菌保護罩,收納器械臂,按下任何一部分的電源鍵,等待10 s后關機。

3.2.2器械護士的配合洗手后首先套攝像頭防護罩,并連接內窺鏡。套好后的攝像頭、連線以及內窺鏡放置在無菌臺上,連線擺成“S”形,小心不要磕碰內窺鏡的前端。然后安裝機械臂和鏡頭臂的防護罩,注意應從一側先套,順序套到另一側,避免手術人員的后背將已套好的器械臂或鏡頭臂污染。利用攝像頭上的菜單按鈕對攝像頭的焦距、白平衡、30°鏡的立體成像進行十字校對,使呈現(xiàn)出的圖像清晰、準確。常規(guī)消毒鋪巾后,與巡回護士一起正確連接其余儀器部件及導線,協(xié)助醫(yī)生按照“20-10-5”原則置入Trocar,即目標解剖位置作為手術區(qū)域中心,鏡頭臂入孔距離目標解剖位置10 cm～20 cm,器械臂與鏡頭臂及其他器械臂入孔距離8 cm～10 cm,輔助孔與其余孔至少距離5 cm。建立氣腹,壓力維持在8 mmHg～12 mmHg。協(xié)助醫(yī)生完成所有機械臂與Trocar的連接及專用器械的安裝。術中熟悉器械名稱,掌握其性能和手術步驟,做到準確、快速傳遞器械,協(xié)助醫(yī)生更換器械并隨時清潔使用過的器械。鏡頭模糊時,用鏡頭去霧劑或60 ℃生理鹽水擦拭,保障術野清晰。時刻關注顯示屏上和各機器臂上的信號,出現(xiàn)問題協(xié)助醫(yī)生及時排除。術后器械的清洗和消毒按照擦洗、沖洗、超聲波清洗、重新沖洗、重新擦洗、漂洗、干燥、潤滑步驟進行,尤其注意保護鏡頭免受硬物、溫度驟變等損害。

4討論

4.1達芬奇外科手術系統(tǒng)的特殊構造和性能達芬奇外科手術系統(tǒng)由完全符合人體工程學設計的醫(yī)生操控系統(tǒng)、擁有4條同步操控機械臂的床旁機械臂系統(tǒng)、搭載系統(tǒng)核心處理器和三維立體高清設備的成像系統(tǒng)3部分組成。主刀醫(yī)生坐在無菌區(qū)外的醫(yī)生操控系統(tǒng),利用眼睛、手和腳,通過兩個主控制器和7個腳踏板控制3D內窺鏡和機械臂上的專用器械[4]。醫(yī)生手上動作被等比例的調整、濾除抖動,并精確地傳遞至病人身旁的機器臂及器械上,使醫(yī)生超越傳統(tǒng)手術技術的限制,也使更多復雜外科手術能以微創(chuàng)方式開展[5]。達芬奇手術有助于減少術后并發(fā)癥、減少手術創(chuàng)傷、減少失血、改善手術效果、提高美觀性[6]。

4.2達芬奇外科手術系統(tǒng)的使用與管理要求香港威爾士親王醫(yī)院是達芬奇機器人廠家認定的亞太唯一可以頒發(fā)操作上崗證的培訓中心,必須由持有該中心簽發(fā)的da Vinci 機器人手術系統(tǒng)操作證書的人員開啟和使用該系統(tǒng),原則上未獲得證書的護士不得參與手術。此外,該項目會涉及醫(yī)院管理層、臨床科室和手術室等部門,需要醫(yī)院管理層的支持和手術醫(yī)生、手術護士、麻醉醫(yī)生、機器人廠家工程師所組成團隊的溝通協(xié)作并不斷總結經驗,以建立完善、流暢的管理機制。

4.3護士在達芬奇外科手術中的職責和角色作用與傳統(tǒng)開放手術以及腔鏡手術相比,機器人手術要求手術護士必須熟練掌握該系統(tǒng)的所有操作規(guī)程和器械使用,包括術前設備、儀器、物品的準備,房間布局和設備、手術床的擺放,系統(tǒng)的開關機,器械臂罩、鏡頭臂罩、鏡頭線纜罩等無菌罩安裝,調節(jié)白平衡和內窺鏡校正,與醫(yī)生合作建立Trocar,合作完成床旁機械臂系統(tǒng)與Trocar的對接以及專用器械的安裝、器械的登記、清洗和消毒等[7]。達芬奇手術系統(tǒng)要求手術護士除具備開腹、開胸等傳統(tǒng)手術和腔鏡等微創(chuàng)手術配合經驗外,還必須接受香港威爾斯親王醫(yī)院嚴格的理論和操作培訓,并取得該機構頒發(fā)的全球認證的達芬奇手術機器人護士操作資格證書[8],從而在手術中發(fā)揮協(xié)調、合作、管理的角色作用。

參考文獻:

[1]Maeso S,Reza M,Mayol JA,etal.Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy:A systematic review and meta analysis[J].Ann Surg,2010,252(2):254-262.

[2]呂德珍,趙玉,苗素琴.達芬奇機器人聯(lián)合折刀位直腸癌腹會陰根治術的護理配合[J].護理研究,2013,27(1B):162.

[3]張玲琳,曾俊,陳小麗.達芬奇機器人下肺葉切除術的護理配合[J].護理學雜志,2013,28(2):58-59.

[4]金振宇.中國達芬奇手術機器人臨床應用[J].中國醫(yī)療器械雜志,2014,38(1):47-49.

[5]李建平,楊軍,顧元龍.達芬奇手術機器人在腹部外科的臨床應用進展[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(11):883-886.

[6]余佩武,唐波.達芬奇機器人胃癌手術相關技術與應用前景[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(7):584-585.

[7]楊凡,王宇,李武平,等.達芬奇機器人手術配合流程再造及效果評價[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2013,6(5):383-387.

[8]Patel HR,Linares A,Joseph JV.Robotic and laparoscopic surgery:Cost and training[J].Surg Oncol,2009,18(3):242-246.

(本文編輯蘇琳)