潘新麗，天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津300070

“共同體”的分離與重建：當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)學(xué)哲學(xué)思考

潘新麗，天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津300070

醫(yī)患關(guān)系，就其本身來看，是利益共同體和精神共同體的有機(jī)結(jié)合。當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系問題的實(shí)質(zhì)是醫(yī)患共同體走向分離。其根源在于，在我國醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展過程中，醫(yī)學(xué)背離了其固有的東西，而導(dǎo)致了醫(yī)患共同體變得不可能。醫(yī)學(xué)性質(zhì)的改變導(dǎo)致醫(yī)患利益共同體分離，醫(yī)學(xué)人文精神的失落導(dǎo)致醫(yī)患情感共同體的分離，醫(yī)學(xué)德性的削弱導(dǎo)致醫(yī)患道德共同體的分離，醫(yī)學(xué)局限性的弱視導(dǎo)致醫(yī)患生命共同體的分離。重建醫(yī)患共同體的過程就是醫(yī)學(xué)向其本身回歸的過程，對(duì)醫(yī)患共同體的重建需堅(jiān)持“主體間性”的原則。

醫(yī)患關(guān)系；共同體；醫(yī)學(xué)哲學(xué)

有報(bào)道指出，2006年全國醫(yī)療糾紛事件共發(fā)生10 248件，2009年上升為16 448件，2010年進(jìn)一步上升至17 243件，較5年前增長68.3%。2012年起，惡性傷醫(yī)事件連續(xù)頻發(fā)。“哈醫(yī)大第一附屬醫(yī)院殺醫(yī)案”、“北京同仁醫(yī)院砍傷醫(yī)生事件”、“溫嶺殺醫(yī)案”、“江蘇南京傷醫(yī)事件”、“廣東潮州辱醫(yī)事件”等相繼發(fā)生[1]，醫(yī)患矛盾已經(jīng)成為影響社會(huì)和諧、人民生活的一個(gè)重要方面，嚴(yán)重困擾著醫(yī)生的行醫(yī)和患者的就醫(yī)。醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的發(fā)展趨勢，促使我們不禁追問：醫(yī)患關(guān)系到底出現(xiàn)了什么問題？由什么原因造成？該怎樣解決？

就醫(yī)患關(guān)系本身來看，有學(xué)者指出是一個(gè)“利益共同體”[2]，即健康利益共同體。因?yàn)閷?duì)健康的追求是醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。進(jìn)一步看，健康利益固然是醫(yī)患成為共同體的支撐力量，但全面而言，醫(yī)患作為一個(gè)“共同體”，不僅表現(xiàn)在具有共同的健康利益上，還應(yīng)該成為一個(gè)“精神共同體”[3]。如雙方應(yīng)具有內(nèi)在的情感凝聚力和相互團(tuán)結(jié)的力量，在交往中保持道德上的信任，對(duì)涉及生死的重大問題能形成共同的認(rèn)識(shí)和價(jià)值判斷。精神共同體是在利益共同體的基礎(chǔ)上形成的，沒有利益共同體，醫(yī)患共同體就沒有了支撐。沒有精神共同體，利益共同體會(huì)失去維系的力量[4]50－56。所以，醫(yī)患作為“共同體”是利益共同體和精神共同體的有機(jī)結(jié)合。如果說醫(yī)患原本是一個(gè)“共同體”，那么當(dāng)今醫(yī)患問題的實(shí)質(zhì)就是共同體的分離。那么醫(yī)患共同體何以分離？在今天的醫(yī)學(xué)背景下，醫(yī)患共同體何以不可能？

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)史學(xué)家西格里斯說道：“每一個(gè)醫(yī)學(xué)行動(dòng)始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系”。西格里斯是從醫(yī)患關(guān)系角度對(duì)醫(yī)學(xué)進(jìn)行的本質(zhì)描述，在學(xué)界具有廣泛的共識(shí)。這句話說明了醫(yī)學(xué)和醫(yī)患關(guān)系之間存在至為緊密的關(guān)聯(lián)：醫(yī)學(xué)是醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)在依據(jù)，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)的外在反映，醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學(xué)是相表里的關(guān)系。所以，我們說醫(yī)患共同體的分離根源在于醫(yī)學(xué)本身。概括地說，我國醫(yī)學(xué)在發(fā)展過程中很多方面背離了醫(yī)學(xué)固有的東西，背離了醫(yī)學(xué)本身，才導(dǎo)致醫(yī)患共同體走向分離。

一、醫(yī)學(xué)性質(zhì)的改變與醫(yī)患利益共同體的分離

醫(yī)學(xué)，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，一向是以服務(wù)于生命為宗旨的，客觀地具有“善”的屬性。從發(fā)生學(xué)角度看，醫(yī)學(xué)起源于解救疾苦之“善”念。西方醫(yī)學(xué)史上曾有：“減輕病患的痛苦的本能沖動(dòng)是醫(yī)學(xué)技藝起源的原因”[5]144這一觀點(diǎn)。作為醫(yī)學(xué)標(biāo)志的“蛇仗”，意味著守護(hù)健康的向善志向。與此相同，中國醫(yī)學(xué)史也認(rèn)為由于面對(duì)“死于病”的人間苦痛，“圣人”興發(fā)悲憫之情從而創(chuàng)建醫(yī)藥，促使醫(yī)藥學(xué)產(chǎn)生，“圣人憫之而醫(yī)藥興”（《傷寒證治準(zhǔn)繩》）。同時(shí)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也是在“善”的力量推動(dòng)下實(shí)現(xiàn)的。一部人類醫(yī)學(xué)史，就是不斷攻克疾病、維護(hù)健康、解救疾苦的歷史。因此，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，維護(hù)健康、促進(jìn)生命是一切價(jià)值的最終依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。正是由于服務(wù)于生命的價(jià)值追求，自古以來，醫(yī)學(xué)才得以享有崇高的榮譽(yù)。然而，在我國醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展過程中，隨著科學(xué)技術(shù)和市場機(jī)制不斷深化其影響，醫(yī)學(xué)的價(jià)值觀念和宗旨出現(xiàn)了變化，這種變化深刻影響著醫(yī)學(xué)性質(zhì)，并強(qiáng)烈沖擊著醫(yī)患關(guān)系。

科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，推動(dòng)著我國醫(yī)學(xué)事業(yè)取得了巨大的發(fā)展?？陀^地說，醫(yī)學(xué)離不開科學(xué)技術(shù)，重要的是要將科技的位置擺正。而在科技力量的推動(dòng)下，醫(yī)學(xué)本身產(chǎn)生了對(duì)技術(shù)的過度依賴，出現(xiàn)了“科學(xué)技術(shù)萬能”、“科學(xué)技術(shù)至上”等觀念，以至于在我國醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程中出現(xiàn)了“技術(shù)主體化”[6]1－4的趨勢。這一趨勢主要表現(xiàn)為“當(dāng)代醫(yī)學(xué)的一些技術(shù)，不是依從醫(yī)學(xué)目的自身的需要，而是依從于技術(shù)自身想要做什么和能夠做到什么，依從技術(shù)自身潛能能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo)，技術(shù)因其發(fā)展而發(fā)展”[6]2，也就是說在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，技術(shù)引領(lǐng)著醫(yī)學(xué)目的、規(guī)定著醫(yī)學(xué)過程、塑造著醫(yī)學(xué)性質(zhì)，從而使得技術(shù)成為了醫(yī)學(xué)的全部。其中，最根本的改變在于技術(shù)由手段變?yōu)槟康?，這使得一向以服務(wù)于生命為目的的醫(yī)學(xué)，在價(jià)值方向上發(fā)生了轉(zhuǎn)變，“善”的屬性淪為“技術(shù)性”。在這樣的醫(yī)學(xué)背景下，技術(shù)成了衡量醫(yī)學(xué)價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員自然充滿對(duì)技術(shù)的無限追求，在為患者診治過程中，對(duì)技術(shù)的應(yīng)用缺乏足夠的審慎意識(shí)，甚至于盲目應(yīng)用，這不僅導(dǎo)致醫(yī)源性和藥源性疾病增加，也使得誤診誤治率上升。正如有學(xué)者指出的：“醫(yī)學(xué)有時(shí)似乎由主要對(duì)發(fā)展它的技術(shù)能力感興趣的精英領(lǐng)導(dǎo)，而他們很少考慮它的社會(huì)目的和價(jià)值，更不用說病人個(gè)體的痛苦”[7]11－12。傳統(tǒng)中醫(yī)文化認(rèn)為“醫(yī)乃仁術(shù)”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)這一“生生之具”治病救人的作用。醫(yī)學(xué)不應(yīng)該是為了技術(shù)而發(fā)展技術(shù)，而應(yīng)該始終將技術(shù)保持在“生生之具”的位置上。對(duì)于醫(yī)術(shù)和患者的關(guān)系，中醫(yī)認(rèn)為是“病為本、工為標(biāo)”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）的關(guān)系，意思是患者的生命是本，技術(shù)是標(biāo)，技術(shù)是服務(wù)于生命的，醫(yī)術(shù)必須基于患者的生命而使用，為和于生命而使用。相比之下，當(dāng)代“技術(shù)主體化”的醫(yī)學(xué)，變得“本末”倒置、“玩物喪志”，其結(jié)果是醫(yī)學(xué)和技術(shù)形成具有一致過程和目標(biāo)的共同體，反而將生命和健康從中分離出去。實(shí)際上，正是基于醫(yī)學(xué)服務(wù)于生命的宗旨，醫(yī)學(xué)和人類生命存在健康利益共同體的關(guān)系，醫(yī)患才成為健康利益上的共同體。因此，當(dāng)醫(yī)學(xué)和人類生命的利益共同體分離之后，醫(yī)患健康利益共同體就沒有了內(nèi)在依據(jù)，走向分離就是勢所必然。

市場的本性是求利，醫(yī)學(xué)的本性是向“善”，兩者在性質(zhì)上互相沖突。如果說技術(shù)主體化使醫(yī)學(xué)偏離了“善”的價(jià)值方向，那么市場機(jī)制進(jìn)入醫(yī)療活動(dòng)則使醫(yī)學(xué)的發(fā)展背離了“善”的價(jià)值方向。在我國，作為醫(yī)學(xué)載體的醫(yī)院，被推入市場化以后，在其管理和經(jīng)營過程中，十分注重“利潤”，市場邏輯主導(dǎo)著醫(yī)院的生存和發(fā)展理念，受此影響，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了性質(zhì)上的改變，“現(xiàn)在病人往往被稱為醫(yī)療保健的‘購買者’或‘顧客’，醫(yī)生則被稱為醫(yī)療保健的‘銷售者’或‘提供者’。這樣醫(yī)患關(guān)系就被當(dāng)做商品交換關(guān)系?！盵8]36置身于其中的醫(yī)務(wù)人員以“銷售者”、“提供者”角色自居，因此，在醫(yī)療活動(dòng)中“求利”意識(shí)凸顯出來，甚至出現(xiàn)“拜金主義”的現(xiàn)象?？梢姡袌鰴C(jī)制進(jìn)入醫(yī)療活動(dòng)之后，醫(yī)患關(guān)系被簡化、扭曲為一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系，當(dāng)經(jīng)濟(jì)關(guān)系主導(dǎo)著醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患共同體就會(huì)受到強(qiáng)烈的沖擊，以至于出現(xiàn)在看病的“消費(fèi)”過程中，病人花得多、醫(yī)生就掙得多，病人花得少、醫(yī)生就掙得少的普遍現(xiàn)象。如果說技術(shù)主體化導(dǎo)致了醫(yī)患健康利益共同體的分離，那么醫(yī)療對(duì)利潤的追求則使得他們由健康利益共同體變?yōu)榻?jīng)濟(jì)利益對(duì)立體。

二、醫(yī)學(xué)人文精神的失落與醫(yī)患情感共同體的分離

醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是“人”，而“人”是具有人文性質(zhì)的，所以人文精神為醫(yī)學(xué)所固有。醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)療活動(dòng)中形成的人際關(guān)系，醫(yī)學(xué)觀指導(dǎo)著醫(yī)療活動(dòng)的整個(gè)過程，醫(yī)學(xué)觀念不同醫(yī)療活動(dòng)的過程就不同，結(jié)成的醫(yī)患關(guān)系就不一樣。醫(yī)學(xué)觀念決定著醫(yī)患關(guān)系的特征和類型，在某種程度上，有什么樣的醫(yī)學(xué)觀念就會(huì)有什么樣的醫(yī)患關(guān)系。當(dāng)醫(yī)學(xué)觀念具有人文精神時(shí)，醫(yī)患之間就具有情感凝聚力。在傳統(tǒng)整體性醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，醫(yī)生會(huì)關(guān)注患者的心理和情感，如希波克拉底曾說：“我們必須知道疼痛是什么，為什么會(huì)有疼痛，并且對(duì)人造成了何種危害”[5]13。《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意與其病也?！痹谶@種醫(yī)學(xué)觀念中，“人”是完整的，其整體性被尊重。醫(yī)生“既是肉體的醫(yī)師，也是靈魂的醫(yī)師”[5]18。同時(shí)，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患之間注重情感交流和聯(lián)系，“醫(yī)師與病人之間應(yīng)親密無間”[5]17，醫(yī)生對(duì)病人應(yīng)“篤于情”（喻昌）等。總之，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念保持著較為濃厚的人文精神，在醫(yī)療活動(dòng)中，患者的精神需要被關(guān)注，醫(yī)患保持著親近感，基于治病恢復(fù)健康的共同目標(biāo)，雙方具有團(tuán)結(jié)意識(shí)，能夠真誠協(xié)作，在情感上是一個(gè)具有凝聚力的共同體[4]。

在1977年美國學(xué)者恩格爾哈特教授就提出醫(yī)學(xué)模式應(yīng)該由“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，我國醫(yī)學(xué)界也從理論上認(rèn)可這種轉(zhuǎn)變的必要性和重要性，但這種轉(zhuǎn)變在醫(yī)療實(shí)踐層面并未實(shí)現(xiàn)[9]337－340。也就是說，實(shí)際上，生物醫(yī)學(xué)模式仍然主導(dǎo)著今天的醫(yī)療活動(dòng)。在生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，診治過程是在“生物屬性”的視域里開展并完成的，醫(yī)生局限于患者的生物層面去探尋疾病及其治療?；颊叩男睦?、感受和情感等得不到充分地關(guān)注，這樣，疾病和患者發(fā)生了分離，疾病和人發(fā)生了分離，人的整體性被簡化為“生物性”。在醫(yī)療活動(dòng)中，“人很久以來就已經(jīng)消失了并不停地在消失”[10]419，醫(yī)療由“人道主義”變?yōu)椤安〉乐髁x”，逐漸“重病不重人”。同時(shí)，醫(yī)學(xué)朝著追求實(shí)證化、客觀化的方向發(fā)展，在這個(gè)過程中，醫(yī)學(xué)經(jīng)歷“祛魅”淡化了對(duì)生命的敬畏之情[11]2，在診治過程中醫(yī)生為了更好地專注于他的“科學(xué)世界”，不僅對(duì)患者的疾苦少有關(guān)注，還與患者保持必要的情感距離。比如，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求，在病歷書寫過程中，描述患者情況時(shí)要求杜絕使用任何主觀性的詞語，越客觀越好，在這樣的醫(yī)學(xué)觀念影響下，醫(yī)學(xué)不僅沒有了敬畏，也弱化了情感。醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)上主客二分，表現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系層面，即作為認(rèn)識(shí)主體的醫(yī)生和作為認(rèn)識(shí)客體的患者成為主客二分的關(guān)系，彼此相互分離，患者成為醫(yī)生的客觀化、外在化的世界。在醫(yī)患交往過程中，醫(yī)生沉浸于“科學(xué)世界”、患者身處于“生活世界”，醫(yī)患成為兩個(gè)世界的人。不僅如此，醫(yī)療活動(dòng)中大量儀器設(shè)備等技術(shù)化手段的介入，大大減少了醫(yī)患之間的直接交流，面對(duì)面的交流在技術(shù)設(shè)備的介入中面前變得無足輕重，醫(yī)患關(guān)系被“物化”。在醫(yī)學(xué)被生物模式掌控，由自然科學(xué)引領(lǐng)，讓技術(shù)手段干預(yù)的時(shí)候，“我們的治療是機(jī)械的和非人格的，我們的醫(yī)治者以拉開距離、冷靜超然、關(guān)系正式并運(yùn)用抽象概念為特征?！盵12]可以看出，在醫(yī)學(xué)不斷地強(qiáng)化其科學(xué)技術(shù)性、削弱人文精神的發(fā)展過程中，由于醫(yī)患之間被主客二分，情感交流的和人情關(guān)懷的缺失，醫(yī)學(xué)的人性品質(zhì)在下降，醫(yī)學(xué)的人文精神在失落，使得原本應(yīng)該具有親密感情的醫(yī)患之間彼此疏遠(yuǎn)，團(tuán)結(jié)精神欠缺，合作性較低，內(nèi)在凝聚力喪失，情感走向分離。

三、醫(yī)學(xué)德性的削弱與醫(yī)患道德共同體的分離

醫(yī)學(xué)具有“善”的屬性，它的最終實(shí)現(xiàn)離不開醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在人性之“善”。雖然在我國醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，科學(xué)技術(shù)的推動(dòng)作用是巨大的，醫(yī)學(xué)離不開科學(xué)技術(shù)，但科學(xué)技術(shù)是一把雙刃劍，如果沒有了人性之“善”的指導(dǎo)，其作用就可能是“惡”的。因此，“善”的事業(yè)只能依靠“善”的力量給予保證。所以，德性是醫(yī)學(xué)的根本性力量。這一根本性力量表現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系上，即德性是醫(yī)患交往的主要調(diào)節(jié)力量。實(shí)際上，因?yàn)獒t(yī)學(xué)是“善”事業(yè)，與此相應(yīng)，醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是道德性質(zhì)。其內(nèi)容是救助者與被救助者的關(guān)系。只有以德性作為主要調(diào)節(jié)力量，這種道德性質(zhì)才能得到保證，道德性質(zhì)的醫(yī)患關(guān)系才與醫(yī)學(xué)本身相符合，醫(yī)療活動(dòng)才得以順利開展。自古以來，醫(yī)學(xué)對(duì)德性、美德都極為重視。西方醫(yī)學(xué)自希波克拉底開始就對(duì)醫(yī)生的美德提出了十分全面的要求，強(qiáng)調(diào)“他的性格必須像個(gè)君子”[5]17。西方大哲柏拉圖針對(duì)醫(yī)學(xué)美德也曾提出：“他們是用心靈醫(yī)治身體，如果心靈原來是壞的或者變壞了，他們就不可能很好地醫(yī)病了”[5]22。中醫(yī)在對(duì)美德的要求程度之高，內(nèi)容之豐富在世界醫(yī)德史上都十分突出。中醫(yī)認(rèn)為“醫(yī)乃仁術(shù)”，以“仁心”行醫(yī)才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)術(shù)救人的功能，“仁心”即救人之心、活人之心、不忍之心等，它尤其注重仁、智、廉、不欺等主要美德。傳統(tǒng)醫(yī)療活動(dòng)以內(nèi)在德性為基礎(chǔ)，在醫(yī)患交往過程中，以內(nèi)在德性作為調(diào)節(jié)力量，醫(yī)生會(huì)將患者的需求轉(zhuǎn)化為自我的道德要求，對(duì)道德責(zé)任的承擔(dān)是“由仁義行”而非“行仁義”，這樣，醫(yī)生認(rèn)同并主動(dòng)踐行醫(yī)療活動(dòng)的道德要求，患者信任醫(yī)生的道德品質(zhì)，雙方形成了一個(gè)道德共同體。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)由個(gè)體行醫(yī)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閳F(tuán)體行醫(yī)模式，在道德上，由對(duì)“好的人”的側(cè)重轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂玫男袨椤钡膫?cè)重，由對(duì)個(gè)體性美德的注重逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)團(tuán)體性規(guī)范的強(qiáng)調(diào)。在一定意義上，對(duì)規(guī)范的強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)了道德的可操作性，并有利于實(shí)現(xiàn)道德要求的客觀化和普遍化。這種強(qiáng)調(diào)是對(duì)醫(yī)學(xué)的促進(jìn)。但是，由此削弱德性、美德的作用，認(rèn)為倫理學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)是“規(guī)范”[8]31－37，使得道德的內(nèi)在性力量和外在性力量之間失去了張力，這勢必會(huì)影響道德要求的踐行。總之，道德作用的發(fā)揮需要在內(nèi)在德性和外在規(guī)范之間保持必要的張力，并形成合力，道德建設(shè)需要“合內(nèi)外之道”。道德規(guī)范作用的發(fā)揮是建立在內(nèi)在德性基礎(chǔ)上的，如果在醫(yī)患交往過程中，單純依靠道德規(guī)范的調(diào)節(jié)而失去內(nèi)在德性的保障，那么道德要求就會(huì)淪為形式，患者對(duì)醫(yī)生的信任就難以建立。實(shí)際上，在調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系的形式上，我國醫(yī)學(xué)事業(yè)不僅越來越倚重道德規(guī)范，還增加了法律和行政手段。這些手段的增加雖然是必要的，但如果沒有德性做基礎(chǔ)，很難取得實(shí)質(zhì)上的成效。就法律手段來看，依靠法律約束醫(yī)患雙方，醫(yī)生對(duì)道德責(zé)任的承擔(dān)不僅會(huì)變得更為被動(dòng)，而且會(huì)把注意力集中在如何保護(hù)自己的合法權(quán)益上。因此，“2002年舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，要求醫(yī)生在醫(yī)療糾紛中要證明自己無過。這一點(diǎn)現(xiàn)在被普遍認(rèn)為是過度醫(yī)療的開端，醫(yī)生為了避免有一天對(duì)簿公堂時(shí)無法自證清白，用‘可做可不做的檢查都做’的方式提早準(zhǔn)備‘證據(jù)’?！盵1]可見，沒有內(nèi)在德性的支撐，法律手段不僅不會(huì)達(dá)到預(yù)期效果，甚至?xí)黾有碌膯栴}。國家衛(wèi)計(jì)委要求（從2014年5月1日起）全國二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在患者住院24小時(shí)內(nèi)，均須和患者簽訂《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》，雙方承諾不收、不送紅包以及貴重的物品。雖然這一行政手段的效果如何還有待證實(shí)，但可以肯定的是無論是道德規(guī)范的要求還是法律要求、行政要求，這些外在要求如果沒有轉(zhuǎn)化為內(nèi)在自我要求，其踐行就不是必然的。在我國醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展過程中，從對(duì)道德規(guī)范的側(cè)重，到增加法律和行政手段，調(diào)節(jié)力量趨向于外在化和強(qiáng)制化，但削弱了內(nèi)在德性的作用，最終外在要求和醫(yī)生內(nèi)在要求之間不能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，其落實(shí)就沒有保證。這樣，在醫(yī)患交往過程中，醫(yī)生對(duì)道德要求欠缺認(rèn)同和主觀意愿，其對(duì)道德責(zé)任的承擔(dān)就會(huì)是被動(dòng)和消極，乃至于淪為形式，因此，患者對(duì)醫(yī)生的道德品質(zhì)就不能形成信任，醫(yī)患道德共同體走向了分離。

四、醫(yī)學(xué)局限性的弱視與醫(yī)患生命共同體的分離

從生命的角度看，患者是生命需要救助的人，醫(yī)生是救助生命的人，和諧的醫(yī)患關(guān)系離不開醫(yī)患之間關(guān)于生命的共識(shí)，這就是我們所謂的生命共同體。雖然醫(yī)學(xué)在救助生命這一方向上的追求是無限的，“醫(yī)術(shù)造成健康是由于本性”[5]29，但表現(xiàn)在特定時(shí)期，醫(yī)術(shù)的能力總是有限的。進(jìn)一步看，醫(yī)學(xué)雖然高揚(yáng)“救死扶傷”的旗幟，但生、老、病、死的客觀規(guī)律決定了死亡是不可避免的。因此，在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)學(xué)總呈現(xiàn)為一門“有缺憾的藝術(shù)”。作為患方，基于醫(yī)學(xué)的局限性，對(duì)不能治療尤其是病人死亡的情況形成客觀的理解和評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)患交往有深刻影響。但患方的正確認(rèn)識(shí)離不開醫(yī)學(xué)的引導(dǎo)。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)史上，對(duì)于醫(yī)學(xué)的局限性，醫(yī)生是很關(guān)注的。據(jù)《史記》記載，因?yàn)獒t(yī)術(shù)高超，扁鵲在當(dāng)時(shí)“名聞天下”，人們對(duì)他的評(píng)價(jià)是“盡以扁鵲為能生死人”，以為他能使“死人”復(fù)活，聽聞這樣的贊語，扁鵲說：“越人非能生死人也，此自當(dāng)生者，越人能使之起耳”，“自當(dāng)生”是醫(yī)生努力的前提，“非能生死人”則是醫(yī)生能力的限度。對(duì)醫(yī)學(xué)的局限性表現(xiàn)得客觀且清醒。因此，中醫(yī)比較關(guān)注“死癥”。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說，“五藏已敗，其色必夭，夭必死矣”（《素問·三部九候論》）?！八雷C”代表著生命危機(jī)的訊號(hào)，洞曉這一訊號(hào)，一方面可以救其于萌芽中，另一方面如果死亡已無法挽回，那就只好“順天”以對(duì)之。所以，遇到不能救治的情況，如三國時(shí)期的名醫(yī)華佗就會(huì)以實(shí)相告。與此相同，在西方醫(yī)學(xué)史上，希波克拉底也曾明確指出“那些病入膏肓的人”，“醫(yī)學(xué)無能為力”[5]15。

在科學(xué)技術(shù)的推動(dòng)下，醫(yī)學(xué)在發(fā)展過程中將很多“不能”變?yōu)椤澳堋?，醫(yī)學(xué)能力持續(xù)增強(qiáng)，這種發(fā)展趨勢甚至使人類具有了“上帝”的能力，充當(dāng)起“上帝的角色”。在醫(yī)學(xué)凱歌高奏、能力巨大的時(shí)代背景下，人們習(xí)慣了醫(yī)學(xué)之“能”，以至于忽略了醫(yī)學(xué)本身永遠(yuǎn)存在“不能”。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)學(xué)遺忘了謙虛，醫(yī)生也往往傲慢。由于醫(yī)學(xué)對(duì)自身局限性認(rèn)識(shí)變得弱視，欠缺對(duì)患者的正確引導(dǎo)，人們對(duì)醫(yī)學(xué)能力的要求和期望拉高，以至于“現(xiàn)代人已無法接受死亡了”、“因?yàn)樗蛩X得自己在這樣一種狀態(tài)下死去實(shí)在是不應(yīng)該，怎么如此發(fā)達(dá)的醫(yī)學(xué)科技就治不好自己的病呢？”[13]655這種認(rèn)識(shí)帶給醫(yī)患交往很深的隱患。在今天的醫(yī)療活動(dòng)中，當(dāng)患者死在醫(yī)院時(shí)，往往成為醫(yī)患產(chǎn)生沖突和糾紛的導(dǎo)火索。“患者無論得到多么好的治療，如果沒有治好要走向死途，那么絕對(duì)是不甘心的；而患者家屬在患者去世后總要把怒火集中投向醫(yī)生與醫(yī)院，絕不肯接受這樣的后果”[13]655。患者的這種認(rèn)識(shí)和態(tài)度固然是醫(yī)患信息不對(duì)稱的表現(xiàn)，但從醫(yī)學(xué)角度看，則反映出強(qiáng)化對(duì)醫(yī)學(xué)局限性認(rèn)識(shí)的重要性?？陀^評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)能力，可以推動(dòng)人們正確理解死亡。而在醫(yī)學(xué)對(duì)其局限性弱視的背景下，由于欠缺對(duì)患者關(guān)于醫(yī)學(xué)能力客觀評(píng)價(jià)的引導(dǎo)和教育，患者不能正確理解醫(yī)學(xué)“不能”的情況，醫(yī)生和患者在對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)上欠缺共識(shí)，導(dǎo)致了生命共同體的分離。

綜上所述，我國現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的問題是醫(yī)患共同體的分離，因此，緩解醫(yī)患關(guān)系緊張的發(fā)展趨向，進(jìn)而構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，實(shí)際上是醫(yī)患共同體的重建。如果說，醫(yī)患共同體的分離是醫(yī)學(xué)偏離了其本身的結(jié)果，那么重建醫(yī)患共同體，實(shí)際上是醫(yī)學(xué)向其本身回歸的過程。這個(gè)過程的完成，至少需要醫(yī)學(xué)回歸“善”的屬性以此重建醫(yī)患利益共同體。需要醫(yī)學(xué)大大提升其人文精神，以此使醫(yī)患重回情感共同體。需要醫(yī)學(xué)強(qiáng)化對(duì)德性力量的重視，以此重建醫(yī)患道德共同體。需要醫(yī)學(xué)客觀面對(duì)其局限性，引導(dǎo)人們的死亡觀念，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)患生命共同體的重建。此外，需要注意的是，醫(yī)患共同體應(yīng)該是在醫(yī)患“主體間性”（胡塞爾）基礎(chǔ)上的重建，不能以共同體的統(tǒng)一性、整體性取消醫(yī)生的獨(dú)立性，尤其是在當(dāng)前醫(yī)生的人身安全屢遭危險(xiǎn)的情況下，更應(yīng)關(guān)注醫(yī)生的合理權(quán)益。這應(yīng)該成為醫(yī)患共同體重建的一個(gè)原則。

[1]張墨寧：《醫(yī)患關(guān)系十年演變》，載《南風(fēng)窗》2014年5月21日第11版。

[2]陳竺：《醫(yī)患雙方是利益共同體》，載《人民日報(bào)》2009年12月10日第18版。

[3]王一方：《治本之策：培育醫(yī)患間的共同體文化》，載《中國健康界》2012年11月30日。

[4]劉善仕：《精神共同體的建構(gòu)及其倫理意義》，載《廣東社會(huì)科學(xué)》1995年第5期。

[5]劉月樹：《西方醫(yī)學(xué)倫理思想史》（待出版）。

[6]杜治政：《論醫(yī)學(xué)技術(shù)的主體化》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版）2011年第1期。

[7]羅伊·波特：《劍橋醫(yī)學(xué)史》，張大慶、李志平、劉學(xué)禮等譯，長春：吉林人民出版社2000年版。

[8]邱仁宗：《21世紀(jì)生命倫理學(xué)展望》，載《哲學(xué)研究》2000年第1期。

[9]張金鐘：《醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變在實(shí)踐上為何滯后》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》1996年第7期。

[10]福柯：《詞與物——人文科學(xué)考古學(xué)》，莫偉民譯，上海：生活·讀書·新知三聯(lián)書店2002年版。

[11]邊林：《讓醫(yī)學(xué)回歸生活世界》（上），載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》（A）2013年第1期。

[12]古德：《醫(yī)學(xué)、理性與經(jīng)驗(yàn)》，吳文江、余曉燕、余成普譯，北京：北京大學(xué)出版社2010年版。

[13]鄭曉江：《生死哲學(xué)與人文醫(yī)學(xué)》，載《贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》2009年第5期。

責(zé)任編輯 吳蘭麗

The Separation and Reconstruction of Community：Medical Philosophy Think of Contemporary Doctor－patient Relationship

PAN Xin－li
（School of Medicine and Humanity，Tianjin Medical University，Tianjin300070，China）

The relationship between doctors and patients，on its own，is the organic combination of the interests of the community and the spiritual community.The essence of the doctor-patient relationship is the separation of doctor patient community.The root is that，in the process of medical development in China，the medical deviate from its inherent things caused the doctor patient community impossible.It includes：weaken medical morality due to change of the separation of doctor patient community of interests，the loss of humanity spirit in medicine leads to the separation of doctor-patient emotional community，medical morality weaken causes separation doctor-patient moral community，ignore the medical limitations.Process reconstruction of doctor patient community is to return to their own medicine，reconstruction of doctor patient community need to adhere to the principle of“intersubjectivity”.

community；medical philosophy；doctor patient relationship

潘新麗，哲學(xué)博士，天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院副教授，研究方向?yàn)樯鼈惱韺W(xué)和醫(yī)學(xué)哲學(xué)。

國家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（08CZX031）；天津市教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題（CEX114009）

2014-08-10

B82－052

A

1671-7023（2015）02-0109-05