劉文亮 蔣欣浩 黃威 黃平

·綜 述·

齒狀突骨折的分型與診治研究進(jìn)展

劉文亮 蔣欣浩 黃威 黃平

齒狀突骨折是臨床常見的頸椎損傷之一，由于齒狀突在寰樞復(fù)合體中的解剖結(jié)構(gòu)特殊，骨折后導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)定，容易引起脊髓神經(jīng)、椎動脈的損傷，治療上存在一定難度。目前臨床上對于齒狀突骨折的治療方式不斷發(fā)展變化，保守治療和手術(shù)治療各有發(fā)展，手術(shù)方式的改進(jìn)和創(chuàng)新在療效上取得了一定的效果，本文針對齒狀突骨折的分型和診治研究進(jìn)展進(jìn)行相關(guān)綜述。

齒狀突；骨折；分型；進(jìn)展

齒狀突骨折的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷上存在一定的漏診率，但只要仔細(xì)查體并且及時(shí)完善相關(guān)檢查，診斷并不困難。齒狀突骨折后導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)，極可能導(dǎo)致頸脊髓神經(jīng)或椎動脈損傷，嚴(yán)重者可當(dāng)場死亡。目前，臨床上對于齒狀突骨折的治療方式存在一定的爭議，治療方式的選擇需根據(jù)骨折的形態(tài)、患者身體條件、影像學(xué)表現(xiàn)等情況決定[1]。近年來隨著臨床研究的深入及相關(guān)醫(yī)學(xué)科研技術(shù)的不斷發(fā)展，對齒狀突骨折的分型、診斷、治療的文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)容豐富，本文就齒狀突骨折的分型和診治的最新研究進(jìn)展作一綜述。

一、齒狀突骨折的分型

對于齒狀突骨折的分型，國內(nèi)外公認(rèn)的是Anderson-D’Alonzo分型[2]：Ⅰ型是齒狀突尖部撕裂性骨折，為附著在齒狀突尖部的齒突尖及翼狀韌帶牽拉所致；Ⅱ型為齒狀突與樞椎椎體連接處的骨折，即齒狀突基底部骨折，此型最為多見，約占齒狀突骨折的65%；Ⅲ型即樞椎椎體部的骨折，約占齒狀突骨折的31%。針對以上3種不同類型的骨折，其治療方式的選擇各有側(cè)重：Ⅰ型為穩(wěn)定性骨折，不會引起寰樞椎不穩(wěn)及嚴(yán)重的臨床不適感，一般采取保守治療；Ⅱ型最為常見，是齒狀突骨折中最不穩(wěn)定的一種，寰樞椎的穩(wěn)定性明顯下降，容易壓迫脊髓，引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而且由于基底部骨質(zhì)較致密，齒狀突近端骨質(zhì)血供貧乏，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，是需要積極行手術(shù)治療的骨折類型；Ⅲ型齒狀突骨折按骨折線的位置高低又分為淺Ⅲ型和深Ⅲ型，淺Ⅲ型骨折靠近齒狀突頸，寰樞椎的穩(wěn)定性受明顯影響，需要進(jìn)行手術(shù)治療，深Ⅲ型較穩(wěn)定，一般無需采取手術(shù)治療。近年來，為指導(dǎo)臨床治療實(shí)踐，Eysel等[3]將Ⅱ型齒狀突骨折又分為3個(gè)亞型：ⅡA型為齒狀突基底部橫行骨折，無移位；ⅡB型是齒狀突骨折線方向?yàn)榍吧闲毕蚝笙碌男毙喂钦郏蛞莆怀^1 mm的橫行骨折；ⅡC型骨折為后上斜向前下的斜形骨折。

二、齒狀突骨折的診斷

老年人由于骨密度較低，同時(shí)多伴有頸椎的退行性改變，輕微暴力就可能導(dǎo)致齒狀突骨折，因此在70歲以上老年人的上頸椎損傷中，齒狀突骨折最為常見[4]，同時(shí)也極易漏診。老年人齒狀突骨折后大多不伴有神經(jīng)損害癥狀，若患者臨床癥狀較輕，部分患者甚至僅有輕微的頸部疼痛，此時(shí)極易造成漏診。

齒狀突骨折患者可能存在的臨床表現(xiàn)有：頸部疼痛，枕頸區(qū)活動不適，喝水及進(jìn)食有哽咽感，四肢麻木及肌力減退，手指的精細(xì)動作障礙，持物不穩(wěn)，下肢行走不穩(wěn)，四肢感覺減退，四肢腱反射異常，病理反射出現(xiàn)，呼吸功能下降、大小便功能異常等。

臨床上診斷齒狀突骨折的常規(guī)檢查項(xiàng)目包括頸椎的正、側(cè)位及張口位X線片，對可疑病例進(jìn)行CT檢查，頸椎MRI檢查可進(jìn)一步明確是否存在神經(jīng)、血管的損傷。CT檢查可以大大降低齒狀突骨折的漏診率。Schenarts等[5]報(bào)道了一組神志障礙的患者，上頸椎損傷漏診率達(dá)到45.7%。CT對于診斷齒狀突骨折及明確病情有極其重要的價(jià)值，許多學(xué)者推薦運(yùn)用多層螺旋CT來診斷齒狀突骨折[6]。利用CT冠狀面重建圖像對齒狀突骨折進(jìn)行Anderson分型，利用CT矢狀面重建圖像對AndersonⅡ型齒狀突骨折走形方向進(jìn)行Eysel分型，利用CT冠、矢狀面重建圖像測量齒狀突基底冠狀徑、矢狀徑、齒狀突骨折遠(yuǎn)端長度、齒狀突后傾角等，以上方法在明確診斷和指導(dǎo)治療方面有較好的效果。

三、齒狀突骨折的保守治療

齒狀突骨折的治療需要結(jié)合患者年齡、治療依從性、骨質(zhì)情況、骨折的分型、是否陳舊性骨折、患者的治療預(yù)期效果等多個(gè)方面綜合考慮[7，8]。Waschke等[9]報(bào)道，骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致前路齒狀突螺釘內(nèi)固定失敗的重要因素。保守治療的適應(yīng)證包括兒童齒狀突骨折、AndersonⅠ型、Anderson深Ⅲ型、部分無移位的AndersonⅡ型及其他原因?qū)е聼o法適應(yīng)手術(shù)治療者。保守治療的適應(yīng)證目前尚存爭議，對于部分無移位的AndersonⅡ型齒狀突骨折保守治療的不愈合率可高達(dá)20%～78%[10，11]，是否采取保守治療需根據(jù)臨床實(shí)際情況確定。戴力揚(yáng)等[12]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療老年人新鮮齒狀突骨折應(yīng)首選保守治療。Koivikko等[13]認(rèn)為采取保守方法治療齒狀突骨折，骨不連發(fā)生率為35%～85%。保守治療的方法主要有：顱骨牽引、枕頜帶牽引、頭頸胸石膏外固定、Halo-Vest支架固定等。保守治療的主要缺陷在于牽引治療時(shí)患者需長期臥床，并發(fā)癥較多，以及行頭頸胸石膏外固定、Halo-Vest支架固定時(shí)部分患者難以忍受長期外固定帶來的生活不便，且固定效果不確切、治療周期較長，患者治療的依從性較差，目前臨床報(bào)道保守治療的不愈合率較高。

四、齒狀突骨折的手術(shù)治療

(一)前路齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)

前路空心拉力螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折主要適用于Ⅱ型和淺Ⅲ型齒狀突骨折[14]，其禁忌證主要有：①病程>3個(gè)月的陳舊性齒狀突骨折未愈合，特別是已形成假關(guān)節(jié)者；②橫韌帶斷裂者，中空螺釘固定后也無法有效恢復(fù)寰樞椎的穩(wěn)定性；③AndersonⅡC型骨折或粉碎性骨折患者，中空螺釘會加大骨折斷端的移位；④嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；⑤合并不穩(wěn)定的Jefferson骨折患者；⑥桶狀胸、短頸、脊柱側(cè)凸畸形、頸椎強(qiáng)直患者術(shù)中操作困難；⑦年齡較小及齒狀突較小患者。White等[15]以及Andersson等[16]研究發(fā)現(xiàn)前路齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)的失敗與骨質(zhì)疏松有重要關(guān)聯(lián)，老年患者行前路齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生骨折不愈合和內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)高。Apfelbaum等[17]對147例齒狀突骨折患者行直接螺釘內(nèi)固定，隨訪發(fā)現(xiàn)矢狀面上骨折線走向是影響骨折愈合的最主要因素，所以在采取前路空心釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折時(shí)需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

前路齒狀突螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，固定效果確切，骨折愈合率高。支持使用1或2枚空心釘固定齒狀突的學(xué)者們曾經(jīng)通過生物力學(xué)研究證實(shí)，1或2枚空心釘內(nèi)固定的固定強(qiáng)度均只能達(dá)到正常齒狀突強(qiáng)度的50%[18]。而且國人的齒狀突解剖學(xué)測量證實(shí)難以容納2枚以上螺釘[19]。前路齒狀突螺釘固定技術(shù)較其他手術(shù)對上頸椎的活動功能影響最小，逐漸成為治療齒狀突骨折的首選方式[20]。目前，前路齒狀突螺釘內(nèi)固定手術(shù)逐漸由開放性手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展，經(jīng)皮前路齒狀突螺釘內(nèi)固定治療相對于前路開放性手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)操作難度大，術(shù)前需周密評估，術(shù)中需仔細(xì)操作。

(二)后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)(Magerl技術(shù))

Magerl技術(shù)中螺釘經(jīng)樞椎椎弓峽進(jìn)入寰椎側(cè)塊，經(jīng)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定，其固定效果確切，可明顯對抗寰樞椎不穩(wěn)定引起的平移和旋轉(zhuǎn)，由于螺釘不經(jīng)過椎管，降低了脊髓損傷的可能性。多項(xiàng)生物力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，其固定效果明顯優(yōu)于寰樞椎后路鋼絲固定+植骨融合技術(shù)和椎板夾技術(shù)，其骨性融合率接近100%[21]。

Magerl技術(shù)不適用于樞椎側(cè)塊被破壞及因關(guān)節(jié)炎所致的寰椎脫位病例。Nogueira-Barbosa等[22]通過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，10%～23%的患者存在椎動脈變異，行Magerl螺釘固定時(shí)存在較高的椎動脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)由于Magerl技術(shù)要求的進(jìn)釘角度過大，術(shù)前要求解剖復(fù)位，手術(shù)操作難度較大，且一定要在X線下進(jìn)行，臨床操作難度較大。

(三)經(jīng)口咽寰樞椎鋼板內(nèi)固定術(shù)

經(jīng)口咽寰樞椎鋼板又稱“Harms鋼板”，該項(xiàng)技術(shù)最早由Schmenlzle等[23]報(bào)道，該方法僅有固定作用，沒有復(fù)位作用。對于齒狀突骨折患者，寰樞椎存在不穩(wěn)定性，若寰樞椎經(jīng)牽引治療后能夠復(fù)位或經(jīng)過前路手術(shù)松解后可復(fù)位的寰樞椎脫位病例可使用該技術(shù)，而對于難復(fù)性寰樞椎不穩(wěn)定的患者，該方法并不適用。近年來臨床研究中應(yīng)用的前路寰樞椎鎖定鋼板等器械用于治療齒狀突骨折患者后可進(jìn)一步加強(qiáng)寰樞椎的穩(wěn)定性，但這些器械與Harms鋼板一樣無復(fù)位作用。在此基礎(chǔ)上研究應(yīng)用的經(jīng)前路寰樞椎復(fù)位鋼板系統(tǒng)彌補(bǔ)了復(fù)位上的不足，可使齒狀突骨折后難復(fù)性寰樞椎脫位得以復(fù)位、固定一次完成。在應(yīng)用前路鋼板技術(shù)時(shí)主要存在的難題是口腔污染，術(shù)中預(yù)防污染十分重要。

(四)前路經(jīng)樞椎體寰椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)

前路經(jīng)樞椎體寰椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)治療方法有不少病例報(bào)道[24-26]。該術(shù)式是在Magerl技術(shù)上的一種創(chuàng)新，減少了對脊髓或椎動脈的損傷，對有椎動脈變異的患者更是提高了手術(shù)治療的安全性。

前路經(jīng)樞椎體寰椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)特別適合于寰樞椎呈屈曲不穩(wěn)定的患者。相對于Magerl技術(shù)而言，前路經(jīng)樞椎體寰椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)的螺釘在樞椎椎體和寰椎側(cè)塊中由內(nèi)向外方向走形，可避免向內(nèi)穿入椎管損傷脊髓，而且在置釘過程中由于與椎動脈相距較遠(yuǎn)，降低了損傷椎動脈的幾率。對于齒狀突骨折合并寰樞椎脫位的患者可以通過術(shù)中前路松解、撬撥復(fù)位的方式復(fù)位寰樞椎，術(shù)中可同時(shí)行前路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定+齒狀突螺釘固定。

(五)后路寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

后路寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是將寰椎側(cè)塊和樞椎椎弓根進(jìn)行固定，將寰樞椎進(jìn)行融合，固定效果確切，術(shù)中螺釘容易避開椎動脈，風(fēng)險(xiǎn)相對較低。此技術(shù)術(shù)前無需行寰樞椎嚴(yán)格復(fù)位，術(shù)中可通過釘棒系統(tǒng)的提拉作用復(fù)位寰樞椎，對于齒狀突骨折合并寰樞椎脫位、陳舊性齒狀突骨折合并寰樞椎脫位、難復(fù)性齒狀突骨折合并寰樞椎脫位的患者治療效果確切。后路寰樞椎椎弓根螺釘固定將寰樞椎融合，喪失了寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能，對術(shù)后患者頸椎的旋轉(zhuǎn)活動功能有明顯影響。生物力學(xué)研究表明，后路寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和Magerl螺釘技術(shù)在生物力學(xué)穩(wěn)定性方面效果相當(dāng)。

(六)后路寰樞椎椎板鉤內(nèi)固定術(shù)

椎板鉤是采用2個(gè)夾片將寰椎后弓和樞椎椎板勾住的方法來直接固定寰樞椎，其基本原理和寰樞椎后路鋼絲固定+植骨融合技術(shù)相同，但是椎板夾固定技術(shù)降低了從寰樞椎穿鋼絲時(shí)損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)了寰樞椎對抗平移和旋轉(zhuǎn)的能力，提高了骨折的愈合率。此術(shù)式中需要在寰樞椎之間植骨，由于寰樞椎之間的解剖形態(tài)不規(guī)則，在二者之間放置形態(tài)、大小合適的骨塊比較困難，如果骨塊不能與寰樞椎之間的解剖形態(tài)相吻合，將會導(dǎo)致椎管狹窄或寰樞椎前突畸形。

(七)后路寰樞椎鋼絲及線纜內(nèi)固定術(shù)

后路鋼絲及線纜內(nèi)固定術(shù)可以不依靠齒狀突骨折的骨性愈合達(dá)到恢復(fù)寰樞椎穩(wěn)定性的作用，但是寰樞椎的活動約占頸椎旋轉(zhuǎn)功能的50%，后路融合后將導(dǎo)致寰樞椎正常生理活動范圍嚴(yán)重喪失。鋼絲固定操作相對簡便，術(shù)中操作時(shí)存在鋼絲損傷脊髓及鋼絲對椎板長期壓迫造成椎板應(yīng)力性骨折的可能，且固定的穩(wěn)定性不足，抗平移及旋轉(zhuǎn)能力較差，目前臨床使用較少。

隨著臨床治療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療齒狀突骨折的方法不斷改進(jìn)，前路齒狀突螺釘內(nèi)固定技術(shù)已逐步從開放性手術(shù)方式向微創(chuàng)方式發(fā)展，相關(guān)學(xué)者報(bào)道經(jīng)皮前路齒狀突螺釘內(nèi)固定技術(shù)已取得良好臨床效果。前路經(jīng)樞椎體寰椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)作為在Magerl螺釘技術(shù)上的創(chuàng)新，在治療上同樣取得的較好的臨床效果。由于齒狀突骨折的治療方式選擇存在一定的爭議，特別是對于老年患者[27，28]。各種術(shù)式需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，針對不同類型病例采取相應(yīng)的治療方式。由于前路齒狀突螺釘內(nèi)固定技術(shù)可以保留寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能，對術(shù)后頸椎活動影響最小，所以常作為首選。前路經(jīng)樞椎體寰椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)、經(jīng)口咽寰樞椎鋼板內(nèi)固定技術(shù)、Magerl螺釘技術(shù)、后路寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)、后路寰樞椎椎板鉤內(nèi)固定技術(shù)、后路寰樞椎鋼絲及線纜內(nèi)固定技術(shù)等術(shù)式由于影響寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能，對頸椎活動功能影響較大。前路經(jīng)樞椎體寰椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)和后路寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)對于齒狀突骨折合并寰樞椎脫位的患者較為適用，Magerl螺釘技術(shù)、后路寰樞椎椎板鉤內(nèi)固定技術(shù)、后路寰樞椎鋼絲及線纜內(nèi)固定技術(shù)術(shù)前需要對寰樞椎進(jìn)行復(fù)位，所以對于齒狀突骨折合并寰樞椎脫位的患者不適用。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.015

448000 湖北荊門，荊門市第二人民醫(yī)院骨科

蔣欣浩，E-mail：hlllan2006@163.com

2014-10-27