經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路重建鋼板輔助后柱順行拉力螺釘治療復(fù)雜髖臼骨折

張 瀟，楊曉東，夏 廣，李 濤，王 華，熊 然，樊仕才

目前，切開復(fù)位內(nèi)固定是針對不穩(wěn)定性髖臼骨折的有效治療方法。對于波及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折，手術(shù)入路的選擇是臨床治療的難點。我科自2012年5月～2014年1月采用單一經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路對9例累及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折進行治療，臨床效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組9例，男性6例，女性3例;年齡27～74歲，平均39歲。致傷原因:道路交通傷5例，墜落傷2例，壓砸傷2例。根據(jù)Letournel分型:橫行骨折2例，前柱加后半橫4例，雙柱骨折3例，其中1例伴髖關(guān)節(jié)中心脫位;合并休克3例，四肢脊柱傷4例，胸腹臟器傷2例，坐骨神經(jīng)損傷1例。受傷距手術(shù)時間為6～21d，平均11d。

2 術(shù)前準備

患者入院后即完善相關(guān)檢查，全面了解患者生命狀況，評估傷情;對病情不穩(wěn)定患者先行生命支持和損害控制治療，待患者病情穩(wěn)定時，行進一步髖臼手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前常規(guī)行骨盆Judet三相位X線片，骨盆CT掃描及三維重建，明確骨折類型及骨折塊粉碎、移位情況，了解髖關(guān)節(jié)面損傷情況，制定手術(shù)方案。常規(guī)行股骨髁上骨牽引術(shù)，維持牽引重量6～8 kg至手術(shù)當日。

3 手術(shù)方法

術(shù)中視患者情況予氣管插管全麻或硬膜外麻醉，采用仰臥位。所有患者均使用腹直肌外側(cè)切口入路進行手術(shù)，術(shù)中復(fù)位骨折后，骨盆及前柱骨折應(yīng)用重建鋼板進行固定，后柱骨折應(yīng)用順行拉力螺釘進行固定。(1)皮膚切口:采用髂前上棘與臍連線的中點和腹股溝韌帶中點股動脈搏動處連線的縱行切口或恥骨聯(lián)合上方陰毛分布上緣做橫形皮膚切口，長為8～10cm。術(shù)中可根據(jù)骨折部位對切口進行適當調(diào)整。(2)骨折顯露、復(fù)位、固定:術(shù)中分離皮下及淺筋膜，直至顯露腹壁肌層，可見腹直肌前鞘、半月線、腹外斜肌腱膜等，繼續(xù)向下分離可見腹股溝管淺環(huán)，解剖腹股溝管，可見精索(子宮圓韌帶)，注意避免損傷該結(jié)構(gòu)。循腹直肌外側(cè)緣，切開腹直肌前鞘，將腹直肌牽于內(nèi)側(cè)，可見腹壁下動脈。繼續(xù)切開腹直肌后鞘、腹內(nèi)斜肌腱膜，注意不損傷腹膜，可見髂外血管、淋巴束、股神經(jīng)，以及腸管等結(jié)構(gòu)，并可見髂腰肌以及走行于其表面的股外側(cè)皮神經(jīng)。壓腸板將腹內(nèi)臟器推于內(nèi)側(cè)，肌肉、神經(jīng)血管組織牽于外側(cè)，循腹膜后間隙鈍性分離，顯露骨盆前環(huán)，并于髂恥隆起與恥骨聯(lián)合間的恥骨上支內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)腹壁下動脈與閉孔動脈之間的吻合支“死亡冠”，如有必要，觸診該動脈搏動后，做鉗夾、離斷、結(jié)扎處理。術(shù)中先復(fù)位前柱骨折，以重建鋼板與骨盆緣緊密貼合后螺釘固定。然后適度切開閉孔筋膜，對四邊體作骨膜下剝離，向后顯露骶髂關(guān)節(jié)、髖臼后柱內(nèi)側(cè)至坐骨棘水平。對髂肌止點進行剝離，顯露髖臼后柱螺釘進針點。對于髖臼后柱骨折或方形區(qū)粉碎明顯伴髖關(guān)節(jié)中心脫位患者，以骨盆復(fù)位工具，輔助術(shù)中牽引，采用牽拉、撬撥、頂壓等方式盡量恢復(fù)方形區(qū)平整，維持復(fù)位，以坐骨棘為目標靶點，從髂窩內(nèi)側(cè)面平行大切跡方向打入順行拉力螺釘導(dǎo)針，術(shù)中透視導(dǎo)針位置良好后，擴鉆并擰入長度、直徑合適空心拉力螺釘1枚。再次透視確定內(nèi)固定物位置良好。(3)術(shù)后處理:術(shù)后復(fù)查骨盆X線片;常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，皮下注射低分子量肝素等措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化的發(fā)生;引流管留置24～48h;術(shù)后次日開始做踝關(guān)節(jié)主被動活動、患肢肌肉等長收縮活動、漸進性屈伸髖關(guān)節(jié)功能練習(xí);2周內(nèi)以腹帶保護，避免劇烈咳嗽;1個月下床活動并逐漸增加患肢負重;每月進行X線片檢查并觀察患者的髖關(guān)節(jié)疼痛程度、活動度和行走情況。

結(jié) 果

術(shù)中患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間為200min(150～255min)，平均出血量為730ml(300～1 250ml)。術(shù)后隨訪9～30個月，平均15．9個月。術(shù)后根據(jù)Matta影像學(xué)評分，髖臼骨折解剖復(fù)位6例，滿意復(fù)位2例，可1例，優(yōu)良率88．89%;臨床療效按照改良后的Merled'Aubigne和Postel髖關(guān)節(jié)評分標準，結(jié)果優(yōu)5例，良2例，可2例，優(yōu)良率77．78%。2例屈髖輕度受限，其余患者功能恢復(fù)佳，無異位骨化、股骨頭壞死等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，60歲，道路交通傷致左髖前柱加后半橫骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。a～c．術(shù)前影像學(xué)資料;d～f．術(shù)后復(fù)查X線片

討 論

1 髖臼骨折手術(shù)入路的選擇

手術(shù)入路的選擇是髖臼骨折治療的關(guān)鍵，基于骨折類型和移位程度不同，采用單一前側(cè)入路可以實現(xiàn)對部分波及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折進行復(fù)位內(nèi)固定。目前，臨床常用的骨盆前側(cè)入路主要有髂腹股溝入路和改良Stoppa入路兩種。

髂腹股溝入路作為髖臼骨折前側(cè)入路的經(jīng)典術(shù)式，具有切口美觀，異位骨化發(fā)生率低等優(yōu)點。Matta［1］應(yīng)用該入路治療373例髖臼骨折，認為該入路不僅適用于髖臼前壁和前柱的骨折，對于部分前方伴后半橫、T形骨折和雙柱骨折亦可取得良好效果。朱仕文等［2］通過對46例采用單一髂腹股溝入路的復(fù)合髖臼骨折病例進行跟蹤隨訪，得出術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達到82．5%，取得了滿意效果。認為后柱的移位程度和后壁的完整性是決定是否選擇該入路的關(guān)鍵，強調(diào)了解剖復(fù)位的重要性，建議術(shù)前仔細分析影像學(xué)資料后合理選用該術(shù)式。目前，臨床普遍認為該入路的局限性主要在于，術(shù)中需經(jīng)多個手術(shù)窗口進行復(fù)位固定，操作相對復(fù)雜，對髖臼后柱和方形區(qū)顯露不夠充分，不利于處理閉孔動脈和髂外動脈的吻合動脈(死亡冠)。且術(shù)中需解剖修復(fù)腹股溝管結(jié)構(gòu)，一方面易造成股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶等重要結(jié)構(gòu)損傷的嚴重并發(fā)癥，另一方面增加了術(shù)后腹股溝疝發(fā)生的風(fēng)險。

針對髂腹股溝入路存在的不足，Hirvensalo和Cole等［3-4］將用于普通外科疝修補術(shù)的下腹正中切口(Stoppa入路)經(jīng)過改良后引入治療骨盆髖臼骨折，取得了滿意效果。Shazar等［5］通過對比研究發(fā)現(xiàn)，改良Stoppa入路較髂腹股溝入路更易掌握，對髖臼后柱和方形區(qū)的顯露更充分，復(fù)位效果更佳，術(shù)中無需解剖腹股溝管，較髂腹股溝入路具有創(chuàng)傷小、操作簡單的優(yōu)勢。國內(nèi)賈俊峰等［6］的兩種入路對比研究支持了以上結(jié)論，認為該入路有效縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量，可以直視下完成對“死亡冠”的處理，較髂腹股溝入路更安全可靠，對于部分骨折類型可作為髂腹股溝入路的替代術(shù)式。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)由于該入路采用正中切口入路，對于損傷位于一側(cè)的骨折，切口距離骨折端較遠，顯露過程中有可能過度牽拉損傷閉孔神經(jīng)、精索或子宮圓韌帶等結(jié)構(gòu)，對于肥胖、腹肌發(fā)達和麻醉不充分者有離斷腹直肌止點風(fēng)險。與此同時，由于該入路無法顯露髂骨緣，故對合并有同側(cè)髂骨骨折和前柱高位骨折的患者需聯(lián)合髂窩入路。

2 經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路的優(yōu)點

結(jié)合以上切口的使用經(jīng)驗，本研究采用偏于腹壁一側(cè)的腹直肌外側(cè)切口(圖2)，經(jīng)腹膜外間隙實現(xiàn)對單側(cè)復(fù)合型髖臼骨折進行顯露和固定，實際應(yīng)用中認為該入路存在以下優(yōu)勢:首先，術(shù)中經(jīng)髂腰肌與髂外血管之間的窗口，顯露包括骶髂關(guān)節(jié)、髂骨翼在內(nèi)的一側(cè)骨盆環(huán)，不僅可以避免組織的過度牽拉，而且方便直視下處理“死亡冠”(圖3)。本組9例患者，未發(fā)生因組織過度牽拉和術(shù)野受限而造成的血管神經(jīng)損傷，低于Matta［1］報道的術(shù)后并發(fā)癥水平。其次，由于該入路不僅可清楚顯露方形區(qū)、髖臼后柱至坐骨棘水平，對髂窩內(nèi)后柱拉力螺釘進針點的顯露亦很充分，方便術(shù)中順行置入拉力螺釘對后柱骨折進行固定，直視下操作縮短了手術(shù)時間，提高了螺釘置入準確性。本組拉力螺釘均置入順利，未發(fā)生螺釘誤入關(guān)節(jié)或穿出骨質(zhì)現(xiàn)象，平均手術(shù)時間為200min(150～255min)，平均出血量為730ml(300～1 250ml)，優(yōu)于國內(nèi)朱仕文等［2］采用單一髂腹股溝入路治療復(fù)合髖臼骨折的3．3h(2．0～6．5h)平均手術(shù)時間和925ml(300～5 100ml)平均出血量，較Sagi等［7］采用改良Stoppa入路治療髖臼骨折的報道結(jié)果亦存在優(yōu)勢。9例患者平均隨訪時間15．9個月，術(shù)后根據(jù)Matta影像學(xué)評分，髖臼骨折復(fù)位優(yōu)良率88．89%;髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率77．78%，未發(fā)生延遲愈合、不愈合、異位骨化及關(guān)節(jié)活動功能障礙等嚴重并發(fā)癥。

圖2 切口外觀

圖3 死亡冠動脈

綜上所述，雖然經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路治療波及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折具有創(chuàng)傷小、顯露充分、操作簡便的優(yōu)點，但由于該入路由前側(cè)經(jīng)腹膜外間隙實現(xiàn)對骨折的復(fù)位與固定，故針對累及髖臼后壁移位需復(fù)位的骨折類型，單獨應(yīng)用該入路手術(shù)困難，需聯(lián)合后方入路完成對骨折的顯露、復(fù)位與固定。該入路在顯露過程中存在腹膜損傷的風(fēng)險，術(shù)后可能會增加腹壁疝發(fā)生概率，具體療效尚需更多病例及更長期隨訪加以驗證。

［1］Matta JM．Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach:a 10-year perspective［J］．JOrthop Trauma，2006，1(S):S20-29．

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［3］Hirvensalo E，Lindahl J，Bostman O．A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，1993，(297):28-32．

［4］Cole JD，Bolhofner BR．Acetabular fracture fixation via a modified stoppa limited intrapelvic approach:description of operative technique and preliminary treatment results［J］．Clin Orthop Relat Res，1994，(305):112-123．

［5］Shazar N，Eshed I，Ackshota N，et al．Comparison of acetabular fracture reduction quality by the ilioinguinal or the anterior intra-pelvic(modified rives-stoppa)surgical approaches［J］．J Orthop Trauma，2014，28(6):313-319．

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［7］Sagi HC，Afsari A，Dziadosz D．The anterior intra-pelvic(modified rives-stoppa)approach for fixation of acetabular fractures［J］．J Orthop Trauma，2010，24(5):263-270．