鐘雪平李井山陳潤(rùn)江康琍劉珊饒放萍劉輝張萬(wàn)泉饒義康（江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院萍鄉(xiāng)337000）

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合快速康復(fù)外科理念治療高齡股骨粗隆間骨折

鐘雪平李井山陳潤(rùn)江康琍劉珊饒放萍劉輝張萬(wàn)泉饒義康
（江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院萍鄉(xiāng)337000）

摘要：目的：探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合快速康復(fù)外科（Fast Track Surgery，F(xiàn)TS）理念治療高齡股骨粗隆間骨折的療效。方法：總結(jié)我科2012年3月~2014年5月應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合快速康復(fù)外科理念治療48例高齡（平均83.1歲）股骨粗隆間骨折的臨床資料。FTS內(nèi)容包括：（1）術(shù)前病人教育；（2）優(yōu)化麻醉選擇、良好止痛及利用無(wú)創(chuàng)外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)；（3）術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。48例中40例行單頭置換，8例行全髖置換，術(shù)后鎮(zhèn)痛，雙下肢足趾活動(dòng)恢復(fù)后即進(jìn)行床上踝關(guān)節(jié)、足趾活動(dòng)，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌肌力訓(xùn)練等，術(shù)后第1天復(fù)查X線片后，即予協(xié)助床邊半臥位平衡功能訓(xùn)練，術(shù)后第2~5天進(jìn)行坐位到立位練習(xí)，在護(hù)士指導(dǎo)下使用助行器下床進(jìn)行床邊站立，原地踏步5 min，然后進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，一直到患者出院。通過(guò)比較患者術(shù)前、術(shù)后2周的Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生及自理能力等，觀察FTS對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的恢復(fù)效果。結(jié)果：48例獲完整隨訪，隨訪時(shí)間6~12個(gè)月，平均9個(gè)月。術(shù)后2周Harris評(píng)分平均80.3分，術(shù)后半年Harris評(píng)分平均88.2分，優(yōu)良率89.6%。本組患者的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯提前，住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，自理能力得到很大提高。結(jié)論：應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合FTS理念能促進(jìn)高齡股骨粗隆間骨折早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者的生活自理能力，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；高齡患者；人工關(guān)節(jié)置換；快速康復(fù)外科

我科自2012年3月~2014年5月應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合快速康復(fù)外科（Fast Track Surgery，F(xiàn)TS）理念治療48例高齡股骨粗隆間骨折患者，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料本組48例患者均為單側(cè)骨折，年齡76~92歲，平均83.1歲，其中男25例，女23例，均為行走中不慎跌倒所致。按照Evans Jensen[1]分型，Ⅰ型2例，Ⅱa型18例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例，Ⅴ型8例。45例患者患有多種內(nèi)科疾患，如高血壓、冠心病、糖尿病、腦血栓、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺心病、重度骨質(zhì)疏松等。全部患者中40例行人工半髖關(guān)節(jié)置換；8例內(nèi)科疾患少，受傷前行動(dòng)能力強(qiáng)，預(yù)期壽命超過(guò)8年，行全髖置換。假體類型的選擇：因高齡患者均有明顯的骨質(zhì)疏松，股骨上段骨質(zhì)量較差，非骨水泥假體難以達(dá)到早期的穩(wěn)定性，不宜早期負(fù)重，所以不宜采用，本組全部采用骨水泥假體。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備入院后予以患肢制動(dòng)、鎮(zhèn)痛（口服非甾體類抗炎藥物），鼓勵(lì)患者吹氣球等鍛煉心、肺功能；積極治療患者基礎(chǔ)疾病，糖尿病患者血糖穩(wěn)定控制在9 mmol/L以下，患者血紅蛋白<70 g/dl需輸血糾正貧血至≥90 g/dl，控制心律失常并注重糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，全身情況較差者給予支持療法待患者一般情況穩(wěn)定、各指標(biāo)基本恢復(fù)正常后再行手術(shù)治療；常規(guī)行下肢靜脈超聲檢查及D-二聚體篩查，對(duì)已發(fā)生靜脈血栓的患者，需安置靜脈濾網(wǎng)后行手術(shù)。術(shù)前行骨折分類及骨質(zhì)疏松程度分析，測(cè)量X片及試模術(shù)，初步確定假體型號(hào)，充分預(yù)計(jì)手術(shù)困難及應(yīng)對(duì)措施。術(shù)前與患者及家屬充分溝通：告知其手術(shù)、麻醉方式、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃、各種風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等。術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素。1.2.2手術(shù)方法采用連硬外麻，特殊情況采用全麻，健側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒，鋪無(wú)菌單。改良Gibson入路。沿著臀大肌纖維鈍性分開(kāi)，在股骨轉(zhuǎn)子間線緊貼骨皮質(zhì)切斷外旋短肌群的附著點(diǎn)，然后鈍性剝離并且顯露關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭頸部及骨折部，于小粗隆上1.5 cm處截骨，然后行股骨近端擴(kuò)髓，擴(kuò)髓至合適大小，插入髓腔銼作為支撐物，將大、小粗隆等大的骨折塊解剖復(fù)位，鉆孔鋼絲捆綁固定，小缺損可取股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨填充，維持完整的股骨近端形態(tài)，沖洗髓腔，填充骨水泥，輕輕擊入假體柄，使假體股骨頭的中心與大粗隆頂端在同一水平線上，保持前傾角待骨水泥固化，并同時(shí)維持大、小粗隆骨位置，骨折塊嚴(yán)重粉碎無(wú)法維持原位的，股骨矩部位的骨缺損用骨水泥充填重塑。裝上與股骨頭直徑相同大小的雙極人工股骨頭假體，安裝滿意后再次復(fù)位髖關(guān)節(jié)，各方向活動(dòng)，確定無(wú)脫位表現(xiàn)。其中由于Ⅱ、Ⅲ型股骨距相對(duì)完整，可采用標(biāo)準(zhǔn)型人工關(guān)節(jié)，肢體長(zhǎng)度利用不同領(lǐng)長(zhǎng)的球頭來(lái)調(diào)節(jié)，對(duì)于Ⅳ型、Ⅴ型，由于股骨距被破壞，采用加長(zhǎng)柄假體，股骨距利用骨水泥塑形。沖洗創(chuàng)腔，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管，止血，縫合切口。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征變化，注意保溫，維持正常體溫是快速康復(fù)外科護(hù)理理念中另一個(gè)不可忽視的重要方面。具體措施包括正確調(diào)節(jié)室內(nèi)空調(diào)的溫度和濕度，預(yù)先加溫輸注液體，使患者體溫保持在36℃左右，以減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)臟器功能，改善患者預(yù)后。繼續(xù)加強(qiáng)合并疾病治療，維持水電平衡，預(yù)防感染，抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后6 h予以低分子肝素抗凝治療。麻醉清醒后，術(shù)后6~12 h即循序漸進(jìn)地給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，囑患者開(kāi)始活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮，患肢穿防旋鞋以防髖關(guān)節(jié)脫位，所有患者術(shù)后24 h內(nèi)拔出引流管及導(dǎo)尿管；術(shù)前存在貧血，或術(shù)后復(fù)查血紅蛋白水平<70 g/dl則需輸血，予以帕瑞昔布40 mg肌肉注射保持良好鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)第2天開(kāi)始坐起行功能鍛煉，主動(dòng)活動(dòng)及肢體按摩預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后第3天鼓勵(lì)患者下床患肢部分負(fù)重，術(shù)后第7天開(kāi)始扶助行器行走，術(shù)后2周拆線。

2　結(jié)果

手術(shù)時(shí)間50~75 min，平均55 min。術(shù)中和術(shù)后輸血者32例，均為術(shù)前有貧血，該32例患者平均輸血量為400 ml。有1例患者因?yàn)樾g(shù)中骨水泥高敏反應(yīng)猝死。其余所有患者術(shù)中、術(shù)后均無(wú)骨折、感染、脫位等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3 d可下地的患者占85.4%，術(shù)后7 d可在助行器幫助下行走的患者占95.8%，術(shù)后2周Harris評(píng)分平均80.3分，術(shù)后半年Harris評(píng)分平均88.2分，優(yōu)良率89.6%，平均隨訪9個(gè)月（6~12個(gè)月）。本組患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較內(nèi)固定方法明顯提前，住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，自理能力得到很大提高。所有患者在隨訪期間均未發(fā)生假體明顯下沉、松動(dòng)和異位骨化。

3　討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇年齡超過(guò)75歲老年患者往往伴有多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病，全身情況及儲(chǔ)備能力差，經(jīng)歷一次髖部骨折的打擊后，會(huì)導(dǎo)致原有疾病加重，嚴(yán)重威脅患者生命。用牽引或內(nèi)固定治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，患肢不能早期負(fù)重，而長(zhǎng)期臥床極易導(dǎo)致褥瘡、肺炎、血管栓塞和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，最終可導(dǎo)致患者死亡。而采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者能早期下床行走，可避免長(zhǎng)期臥床引起的一系列并發(fā)癥，而且大大縮短了老年患者的住院康復(fù)時(shí)間[2]。近年國(guó)內(nèi)也有不少學(xué)者報(bào)道比較人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組與內(nèi)固定術(shù)組在功能恢復(fù)等方面均有明顯優(yōu)越性[2~3]，也避免了內(nèi)固定治療術(shù)后骨折移位髖內(nèi)翻、內(nèi)固定不牢固、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，我們認(rèn)為只要患者能耐受手術(shù)，宜盡早手術(shù)治療。

3.2手術(shù)方式的選擇假體選擇，根據(jù)患者受傷前活動(dòng)量及全身情況決定行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患的高齡患者，受傷前活動(dòng)量小，對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)要求不高我們一般采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后失血多，內(nèi)科基礎(chǔ)病少，骨質(zhì)密度較好，預(yù)期壽命超過(guò)8年者還是行人工全髖關(guān)節(jié)置換。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型由于股骨距相對(duì)完整，可采用標(biāo)準(zhǔn)型人工關(guān)節(jié)，肢體長(zhǎng)度利用不同領(lǐng)長(zhǎng)的球頭來(lái)調(diào)節(jié)，對(duì)于Ⅳ、Ⅴ型，由于股骨距被破壞，必須采用加長(zhǎng)的翻修假體，股骨距利用骨水泥塑型，另外對(duì)于Ⅴ型，大轉(zhuǎn)子必須固定，否則術(shù)后臀中肌無(wú)力，不能維持步態(tài)。骨折塊的處理：骨折后，大、小粗隆移位可使人工關(guān)節(jié)置換失去重要的骨性標(biāo)志，術(shù)中行股骨頸截骨后可用腔銼作為支撐物，將大、小粗隆等大的骨折塊解剖復(fù)位，鉆孔鋼絲捆綁固定，其他骨折塊不必強(qiáng)求良好復(fù)位，以縮短手術(shù)時(shí)間，取股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨填充骨折間隙，防止骨水泥加壓填入時(shí)從骨折端溢出。骨水泥具有一定的毒性，關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥植人后可引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克、猝死，尤其是高齡患者，器官代償能力下降，風(fēng)險(xiǎn)更大，特別是應(yīng)用長(zhǎng)柄假體時(shí)骨水泥量相對(duì)較多，骨水泥不能太稀，注入前提醒麻醉師做好防范。

3.3快速康復(fù)外科措施在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的意義快速康復(fù)外科的概念最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在2001年率先提出，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)病人心理及生理應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)[4]?？焖倏祻?fù)外科一般包括以下幾個(gè)重要內(nèi)容：（1）術(shù)前病人教育；（2）更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)；（3）強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？焖倏祻?fù)外科必須是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士，也包括病人及家屬的積極參與，良好而完善的組織實(shí)施是保證其成功的重要前提。不論全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷都較大，加之超高齡患者基礎(chǔ)情況差，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、器官功能損害以及血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)、精神創(chuàng)傷等一系列并發(fā)癥，往往需要較長(zhǎng)的住院時(shí)間及術(shù)后康復(fù)進(jìn)展緩慢。而快速康復(fù)外科通過(guò)改進(jìn)圍手術(shù)期一系列措施，在不增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、不降低手術(shù)療效的情況下，縮短患者平均住院時(shí)間及加速康復(fù)過(guò)程。我們通過(guò)制定一套行之有效的快速康復(fù)治療方案，改進(jìn)圍手術(shù)期患者的管理，使高齡髖部骨折患者得到及時(shí)有效的治療，盡早地使患者下床活動(dòng)，避免了各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)了預(yù)期壽命，改善了生活質(zhì)量。重點(diǎn)做到以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前與患者取得良好溝通，對(duì)其進(jìn)行充分的術(shù)前教育，可以減輕焦慮和恐懼的心情，緩解術(shù)后疼痛，使病人更好地配合治療，加速術(shù)后恢復(fù)。（2）目前普遍認(rèn)為圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)于并發(fā)癥率、醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間都有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，因此術(shù)前給予優(yōu)良的營(yíng)養(yǎng)十分必要。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食可加重術(shù)后的胰島素抵抗，使血糖升高，而胰島素抵抗被認(rèn)為是延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)高齡人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，術(shù)前2 h可飲含糖水200 ml，可補(bǔ)充水分和能量，減輕術(shù)前饑餓及口渴感等不適，提高了患者對(duì)手術(shù)的耐受能力，并可減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，并不會(huì)增加手術(shù)中反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[5]。（3）圍手術(shù)期的有效止痛是快速康復(fù)外科的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，充分止痛有利于患者早期下床活動(dòng)，對(duì)減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。做到超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia），即在疼痛發(fā)生前進(jìn)行干預(yù)，從而阻止或減輕中樞神經(jīng)的致敏作用以及感受傷害的傳入，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間和減少止痛藥需求量的目的。常用的超前鎮(zhèn)痛方法有硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯以及非甾體類抗炎藥物、小劑量氯胺酮或阿片類藥物局部及全身使用。（4）在施行快速康復(fù)外科時(shí)，要求的麻醉包括優(yōu)化術(shù)前用藥、提供最好的術(shù)中條件、加快麻醉后恢復(fù)、避免術(shù)后的副反應(yīng)及早期并發(fā)癥、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、充分止痛消除不適、加速術(shù)后功能重建等，硬膜外麻醉比全身麻醉更能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生而快速康復(fù)，全身麻醉因其并發(fā)癥較多不作為首選。（5）快速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)，康復(fù)鍛煉與最終預(yù)后有著密切聯(lián)系。關(guān)節(jié)置換術(shù)為患者早期下床活動(dòng)提供了條件，術(shù)后早期下床活動(dòng)可減少肌肉消耗、增強(qiáng)心肺功能、促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)以及加速切口部位的血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合及下肢靜脈回流，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。早期活動(dòng)并不增加假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)?？焖倏祻?fù)外科中優(yōu)化麻醉方式及良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，也均有利于患者盡早地開(kāi)始活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。盡早鍛煉不僅使患者臥床時(shí)間縮短，而且能使心理滿意度提高，加快出院時(shí)間，同時(shí)減少了治療費(fèi)用。需要強(qiáng)調(diào)的是快速康復(fù)外科概念的意義不僅僅是為了早期出院、減少治療費(fèi)用，而主要目的是減少了患者的病理生理反應(yīng)，促進(jìn)病人早期康復(fù)。

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收稿日期：（2015-03-04）

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.08.024