馬超光

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800)

?

體外沖擊波碎石術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷與治療

馬超光

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800)

摘要：目的探討體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷與治療方法。方法 回顧性分析22例ESWL術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥患者的臨床資料。結(jié)果 22例均伴有患側(cè)腰部疼痛，14例伴發(fā)熱。B超、KUB、IVU檢查均提示患側(cè)不同程度腎積水。腎包膜下血腫(CT檢查提示腎包膜下不同程度積液)3例，經(jīng)保守治療3個月后血腫吸收。尿外滲伴腹膜后感染(CT檢查提示腎包膜界限模糊，腎臟腫大，腎周脂肪間可見條索樣組織，腎周膿腫可見環(huán)繞腎周的積液及分隔)7例，2例經(jīng)留置雙J管及抗感染治療1周后體溫、血象正常，癥狀消失，5例腎周膿腫患者經(jīng)切開引流治療后，膿腔消失，體溫及血象正常。腎積膿(CT檢查主要提示不同程度腎積水)5例，4例行輸尿管鏡手術(shù)或腎穿刺，解除梗阻后，癥狀緩解，1例重度積水腎功能喪失行腎切除術(shù)。急性腎功能不全(CT檢查可見腎積水)6例，行輸尿管鏡手術(shù)或逆行置雙J管治療后，4例腎功能恢復(fù)正常，2例處于氮質(zhì)血癥期。腎萎縮(CT檢查可見腎皮質(zhì)萎縮變薄)1例，腎功能喪失行腎切除術(shù)。結(jié)論 ESWL術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥有腎包膜下血腫、尿外滲伴腹膜后感染、腎積膿、急性腎功能不全、腎萎縮，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)及B超、KUB、CT檢查。對不同并發(fā)癥需采取個性化治療，原則為通暢引流、控制感染、及時手術(shù)、保護(hù)腎功能。

關(guān)鍵詞：體外沖擊波碎石術(shù)；手術(shù)并發(fā)癥；泌尿系結(jié)石

體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)作為治療上尿路結(jié)石的一種微創(chuàng)手段已在臨床廣泛應(yīng)用[1]。但是如果未嚴(yán)格把握適應(yīng)證和操作規(guī)范或患者伴有特殊體質(zhì)，ESWL也可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者腎功能喪失并危及生命。因此，臨床上需明確診斷，積極正確處理ESWL術(shù)后并發(fā)癥。2010年3月～2014年10月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院共收治ESWL術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥患者22例，現(xiàn)收集并分析患者的臨床資料，探討ESWL術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷與治療方法。

1資料分析

22例ESWL術(shù)后并發(fā)癥患者，男12例、女10例，年齡33～70歲、平均46歲。其中14例伴有高血壓，4例伴有2型糖尿病，2例分別因系統(tǒng)性紅斑狼瘡和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長期服用潑尼松。22例患者曾行ESWL治療1～17次、平均3次，具體擊打次數(shù)不詳。腎臟ESWL 14例，輸尿管ESWL 8例。3例腎結(jié)石>3.0 cm，6例ESWL前有發(fā)熱癥狀，l例為孤立腎合并腎盂結(jié)石。22例就診時均伴有患側(cè)腰部疼痛，14例伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)42.0 ℃，4例并發(fā)感染性休克。22例血液白細(xì)胞計數(shù)為(10.5～23.4)×106/L，尿液白細(xì)胞為+～+++，尿培養(yǎng)陽性患者7例藥敏檢查培養(yǎng)出大腸埃希菌，1例培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌。6例血SCr為230～1 110 μmol/L。22例均行B超及KUB檢查，其中9例進(jìn)一步行IVU檢查，均提示患側(cè)不同程度腎積水。22例患者均急診行泌尿系CT平掃，5例行增強(qiáng)掃描。腎包膜下血腫患者3例，CT檢查提示腎包膜下不同程度積液，最大深度為3.3 cm；尿外滲伴腹膜后感染患者7例，CT檢查提示腎包膜界限模糊，腎臟腫大，腎周脂肪間可見條索樣組織，5例可見環(huán)繞腎周的積液及分隔，其中2例積液嚴(yán)重，上達(dá)膈肌，下達(dá)髂嵴水平；腎積膿患者5例，CT檢查主要提示不同程度腎積水，其中4例伴有輸尿管“石街”；急性腎功能不全患者6例，CT檢查可見輸尿管行徑區(qū)高密度影，考慮為輸尿管結(jié)石，梗阻上方可見輸尿管擴(kuò)張，腎積水；1例腎萎縮患者CT檢查提示腎臟集合系統(tǒng)可見一枚直徑3.0 cm大小結(jié)石，腎皮質(zhì)萎縮變薄，腎臟大小為4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm。6例患者行核素腎動態(tài)顯像掃描檢查，2側(cè)腎小球濾過率<10 mL/min。

3例腎包膜下出血患者采用靜臥、止血、抗感染等保守治療，1周后疼痛緩解，復(fù)查CT血腫無擴(kuò)大趨勢，2周后出院，3個月后復(fù)查見血腫完全吸收。7例尿外滲伴腹膜后感染患者中，2例給予逆行留置雙J管及抗感染治療，1周后體溫正常，癥狀消失，血象恢復(fù)正常；5例腎周膿腫形成行開放切開引流，術(shù)后體溫、血象逐漸恢復(fù)正常，膿腔予以沖洗及換藥后逐漸縮小，1～2周后拔除引流管，術(shù)后3個月復(fù)查CT見腎周積液消失。5例腎積膿患者中1例行腎穿刺引流，3例行輸尿管鏡氣壓彈道碎石并置雙J管引流，體溫、血象恢復(fù)正常，1例因患腎無功能行開放腎切除術(shù)。6例急性腎功能不全患者中，5例行輸尿管鏡氣壓彈道碎石并留置雙J管解除梗阻，1例行膀胱鏡下留置雙J管，隨訪3個月，4例腎功能恢復(fù)正常，2例處于氮質(zhì)血癥期。1例腎萎縮患者行開放腎切除術(shù)。2例行腎切除患者，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪1～3個月腎功能代償正常。

2討論

ESWL是治療上尿路結(jié)石的重要方法，療效明確。大量動物實(shí)驗及臨床研究結(jié)果表明，正常能量沖擊波所致腎損傷輕微，一般不會造成嚴(yán)重后果，損傷多發(fā)生于腎臟皮髓質(zhì)交界處，常為小血管破裂出血，并且腎損傷的程度與沖擊的次數(shù)及頻率呈正相關(guān)[2]。隨著碎石機(jī)的不斷改進(jìn)及ESWL治療病例的積累，其安全性已得到公認(rèn)，但ESWL導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥仍然時有發(fā)生[3]。導(dǎo)致ESWL發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能原因包括操作者未按規(guī)范操作、擅自增加擊打次數(shù)、加大能量以及碎石間隔過短等[4]，也有操作者術(shù)前沒有對患者進(jìn)行全面評價，如有無心血管疾病、凝血功能情況、對側(cè)腎功能的評估等，因此嚴(yán)格ESWL操作人員的準(zhǔn)入體制及操作規(guī)范，消除主觀因素十分重要，對相關(guān)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)也有利于增加碎石的效率[5]。國外文獻(xiàn)報道ESWL的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率<1%[6]，國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一數(shù)據(jù)。由于ESWL的嚴(yán)重并發(fā)癥可能導(dǎo)致腎功能喪失、腎切除、危及生命[7]等嚴(yán)重后果，有效地預(yù)防、處理這些并發(fā)癥尤為重要。

處理ESWL導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，首先是及時給予明確診斷。由于此類患者就診時大多情況較差，甚至伴有休克，所以在詳細(xì)詢問病史的基礎(chǔ)上，需迅速有效完善相關(guān)檢查。在處理此類嚴(yán)重并發(fā)癥患者時，除了常規(guī)的實(shí)驗室檢查外，影像學(xué)檢查尤為重要，首選B超及KUB檢查，其可大致了解患者的尿路情況。另外，我們對所有患者均急診行泌尿系CT平掃，CT檢查可避免腸道氣體的干擾，減少醫(yī)生的主觀因素，可對整個尿路迸行全方位的了解，對尿路的梗阻情況、結(jié)石的部位、有無尿外滲及感染均有較高的診斷率，即使是透光性結(jié)石也可明確診斷，并且不受腎功能的影響，因此我們推薦應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查。如患者情況允許或病情需要，再進(jìn)一步行IVU或增強(qiáng)CT掃描等檢查。

治療方面，我們的總體治療原則是通暢引流，控制感染，及時手術(shù)，保護(hù)腎功能，對不同并發(fā)癥采取個性化治療。

腎包膜下血腫是ESWL較常見的出血性并發(fā)癥，通常出血量較少，患者癥狀并不明顯，但是極少數(shù)嚴(yán)重的包膜下血腫或腎周血腫可導(dǎo)致患者劇烈腰痛，發(fā)生失血性休克[8]，甚至危及生命，如合并尿外滲可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染。因此，對于嚴(yán)重的包膜下血腫，除臥床休息、止血外，還需加強(qiáng)抗感染治療，如積液較多或合并感染應(yīng)及時行穿刺引流[9]。對于何時穿刺，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患側(cè)疼痛劇烈、CT檢查提示血腫有增大趨勢、出現(xiàn)感染跡象等均可作為參考標(biāo)準(zhǔn)。對于此類并發(fā)癥，高血壓、結(jié)石位于下盞[10]及過度肥胖[11]是患者的自身危險因素，而操作者盲目地加大沖擊波脈沖能量、次數(shù)及頻率更會增加發(fā)生并發(fā)癥的幾率。本組腎包膜下血腫患者經(jīng)保守治療后血腫均較快吸收，未造成嚴(yán)重后果。

尿外滲常發(fā)生于腎皮質(zhì)較薄或輸尿管原位反復(fù)碎石的患者，易合并感染，如引流不暢可引起嚴(yán)重腹膜后感染，甚至形成腎周膿腫，導(dǎo)致患者高熱，腰部劇痛，甚至感染性休克。未控制滿意的糖尿病或長期服用激素的患者是高危人群。輕度的尿外滲無需特殊處理，預(yù)防感染即可，但出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜后感染者，應(yīng)盡早行切開引流，來減輕毒血癥狀，同時予以雙J管引流。本組5例腹膜后感染患者形成腎周膿腫，其中1例伴有2型糖尿病，2例長期服用潑尼松，入院時2例出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，經(jīng)過切開引流、抗感染等處理后痊愈。

輸尿管“石街”是ESWL術(shù)后導(dǎo)致梗阻的常見原因，大多數(shù)患者通過促進(jìn)排石的保守治療可緩解。如“石街”較長，梗阻短期內(nèi)無法解除，一旦感染，則會導(dǎo)致膿腎、腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，損害腎臟功能。對于“石街”的處理，有學(xué)者[12]提出可再次行ESWL，但我們認(rèn)為“石街”形成后，隨著時間的延長，碎石形成的梗阻加重，尤其是“石街”最下端較大結(jié)石與輸尿管的嵌頓更為緊密，兩者間缺乏水環(huán)境，不利于沖擊波發(fā)揮作用，因此效果往往不佳。我們認(rèn)為嚴(yán)重的“石街”尤其合并感染者，應(yīng)選擇腎穿刺引流或輸尿管鏡手術(shù)。相對于輸尿管鏡手術(shù)，腎穿刺造瘺的安全性可能更高，但是由于ESWL術(shù)后患者往往梗阻時間不長，腎積水程度不重，這增加了腎穿刺造瘺的難度。輸尿管鏡手術(shù)可以彌補(bǔ)這一點(diǎn)，其并不以徹底碎石為目的，主要為了解除梗阻，手術(shù)應(yīng)在低壓沖洗中進(jìn)行，盡量縮短手術(shù)時間，否則可能增加毒素的吸收，加重病情。本組5例腎積膿患者中有4例存在“石街”，其中1例行腎穿刺引流，3例行輸尿管鏡碎石后雙J管引流，癥狀緩解。

因梗阻所致急性腎衰竭是ESWL術(shù)后極嚴(yán)重并發(fā)癥，并不鮮見，多發(fā)生于孤立腎或?qū)?cè)腎臟有病變的碎石患者，偶見于兩側(cè)同時碎石的患者，其原因大多為操作者術(shù)前未對腎功能進(jìn)行準(zhǔn)確評價或?qū)πg(shù)后的排石估計不足。急診輸尿管鏡碎石術(shù)是治療急性梗阻性腎功能不全一種較佳的選擇[13]，手術(shù)的目的在于盡快解除梗阻，挽救腎功能，并不強(qiáng)求徹底碎石，對于醫(yī)療條件不允許的地區(qū)和基層醫(yī)院，膀胱鏡下逆行置管也不失為一種選擇[14]。

ESWL致腎萎縮臨床罕見，由于體外碎石機(jī)產(chǎn)生的高能沖擊波在粉碎結(jié)石的同時使機(jī)體組織產(chǎn)生組織學(xué)、形態(tài)學(xué)的改變，損傷嚴(yán)重時可為不可逆，此類并發(fā)癥多為操作者沒有嚴(yán)格遵循體外碎石的規(guī)范、短期內(nèi)多次碎石或一次放電次數(shù)過多所致。本組1例典型ESWL術(shù)后腎萎縮病例，一側(cè)腎臟在4年中反復(fù)碎石17次，導(dǎo)致腎萎縮、功能受損，最終切除腎臟。

菌血癥常伴發(fā)或繼發(fā)于上述嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者的病情更加嚴(yán)重，甚至危及生命。復(fù)雜性結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、術(shù)前即存在尿路感染是術(shù)后菌血癥的危險因素[15]。菌血癥一旦發(fā)生除加強(qiáng)抗感染治療以外，應(yīng)盡快解除病因，如梗阻、尿外滲等，及時引流，甚至切除嚴(yán)重感染的患腎。本組1例ESWL術(shù)后出現(xiàn)腎臟積膿，并出現(xiàn)感染性休克，核素腎動態(tài)顯像檢查示患腎功能嚴(yán)重受損，抗感染治療無效，為挽救患者生命，行開放腎切除術(shù)。

對于孤立腎結(jié)石及較大腎結(jié)石患者，ESWL并不是絕對禁忌證，應(yīng)把握碎石適應(yīng)證，并由有經(jīng)驗的技師操作，另外我們的經(jīng)驗是術(shù)前預(yù)先留置雙J管，這可以有效地預(yù)防急性梗阻、嚴(yán)重感染和腎功能不全，也可避免“石街”形成后導(dǎo)致的危害。對于術(shù)前即有尿路感染的結(jié)石患者，術(shù)前應(yīng)積極抗感染治療，留取尿培養(yǎng)，術(shù)后盡量避免加重感染的因素如梗阻等的發(fā)生，有效地引流是預(yù)防感染的關(guān)鍵。預(yù)先留置雙J管為有效的方法。

總之，ESWL仍是治療上尿路結(jié)石不可替代的微創(chuàng)方法，避免并發(fā)癥的發(fā)生是保證療效的關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證及操作規(guī)范，術(shù)前采取積極有效的手段進(jìn)行預(yù)防。ESWL術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)及B超、KUB、CT檢查，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，應(yīng)果斷采取有效措施，把握通暢引流、控制感染、及時手術(shù)、保護(hù)腎功能的原則，對不同并發(fā)癥采取個性化治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] Al-Marhoon MS, Shareef O, Al-Habsi IS, et al. Extracorporeal Shock-wave Lithotripsy Success Rate and Complications: Initial Experience at Sultan QaboosUniversity Hospital[J]. Oman Med J, 2013,28(4):255-259.

[2] Okada A, Yasui T, Taguchi K, et al. Impact of official technical training for urologists on the efficacy of shock wave lithotripsy[J]. Urolithiasis, 2013,41(6):487-492.

[3] Skolarikos A, Alivizatos G, de la Rosette J. Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later: complications and their prevention[J]. Eur Urol, 2006,50(5):981-990.

[4] 謝凱,楊為民,楊欣,等.X線定位體外沖擊波碎石術(shù)23年15019例療效觀察[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(4)：581-583.

[5] 唐良平.體外沖擊波碎石治療泌尿系結(jié)石80例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(9):1251-1252.

[6] Doran O, Foley B. Acute complications following extracorporeal shock-wave lithotripsy for renal and ureteric calculi[J]. Emerg Med Australas, 2008,20(2):105-111.

[7] Kim TB, Park HK, Lee KY, et al. Life-threatening complication after extracorporeal shock wave lithotripsy for a renal stone: a hepatic subcapsularhematoma[J]. Korean J Urol, 2010,51(3):212-215.

[8] Inoue H, Kamphausen T, Bajanowski T, et al. Massive retroperitoneal haemorrhage after extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)[J]. Int J Legal Med, 2011,125(1):75-79.

[9] Jang YB, Kang KP, Lee S, et al. Treatment of subcapsular haematoma, a complication of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), by percutaneous drainage[J]. Nephrol Dial Transplant, 2006,21(4):1117-1118.

[10] 林友岳,蔡邦聯(lián),王玉珠,等.ESWL致腎包膜下、腎周圍血腫12例分析及對策[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(3):343-345.

[11] Lee HY, Yang YH, Shen JT, et al. Risk factors survey for extracorporeal shockwave lithotripsy-induced renal hematoma[J]. J Endourol, 2013,27(6):763-767.

[12] 呂共生.坦索羅辛聯(lián)合沖擊波體外碎石治療輸尿管上段結(jié)石78例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43(5):566-567.

[13] 許亞宏，盧奕，趙啟華，等.經(jīng)尿道氣壓彈道-超聲碎石術(shù)治療下尿路結(jié)石53例[J].西南國防醫(yī)藥，2013，23(1):36-37.

[14] 周駿,梁朝朝,葉元平,等.上尿路結(jié)石致急性梗阻性腎功能不全的診療體會[J].臨床秘尿外科雜志,2009,24(7):923-925.

[15] Feng C, Wu Z, Jiang H, et al. Ureteroscopic Holmium:YAG laser lithotripsy is effective for ureteral steinstrasse post-SWL[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2013,22(5):279-282.

收稿日期：(2015-05-20)

中圖分類號：R691.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)47-0079-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.031