丁慧，孔祥

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225001)

腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

丁慧，孔祥

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225001)

摘要：盆腔自主神經(jīng)損傷是宮頸癌手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，腹腔鏡技術(shù)為保留自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)提供了新的方式，很多盆腔神經(jīng)分布新的概念為根治性子宮切除保留盆腔自主神經(jīng)提供了充分的理論依據(jù)。腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(LNSRH)手術(shù)中要注意識別并保護(hù)各解剖結(jié)構(gòu)，臨床研究顯示其膀胱功能保護(hù)效果好，患者性生活滿意度好，且可以減少導(dǎo)尿時間和術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙的比率。LNSRH有發(fā)展前景，但其在婦科腫瘤治療中的真正優(yōu)勢尚未得到普遍認(rèn)同。

關(guān)鍵詞：子宮切除術(shù)；宮頸癌根治術(shù)；盆腔自主神經(jīng)；腹腔鏡手術(shù)

宮頸癌是女性第二常見癌癥，尤其在發(fā)展中國家，手術(shù)是宮頸癌的主要治療方法，對于Ⅰa2～Ⅱa期宮頸癌多施行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。自1989年成功地實(shí)施了第1例腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌以來，微創(chuàng)技術(shù)得到了快速發(fā)展。1992年開始出現(xiàn)了腹腔鏡下全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃治療宮頸癌。此后，腹腔鏡技術(shù)因其術(shù)后并發(fā)癥比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更少而得到廣泛應(yīng)用。盆腔自主神經(jīng)損傷是其術(shù)后常見并發(fā)癥之一。近年在盆腔神經(jīng)解剖學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上，一些國內(nèi)外醫(yī)學(xué)中心開始積極開展腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(LNSRH)，LNSRH既保證了手術(shù)根治性又保留了盆腔自主神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，從而能提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)就其應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1LNSRH的概念

最早的保留盆腔神經(jīng)功能的根治性子宮切除術(shù)是由日本的婦科專家岡林提出，隨后被Kobayashi等進(jìn)行了改良，1998年德國Hockel等也提出了不同于日本的神經(jīng)保留術(shù)式根治性子宮切除術(shù)，之后Schnieder教授的研究小組(德國耶拿)于2000年描述了在腹腔鏡輔助Ⅲ型廣泛性子宮切除術(shù)過程中識別和保護(hù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的方法。但手術(shù)所涉及相關(guān)區(qū)域的精細(xì)解剖還是比較模糊的。國內(nèi)外多數(shù)研究已證實(shí)，保留盆腔神經(jīng)功能的根治性子宮切除術(shù)安全可行，治療效果不比傳統(tǒng)的根治術(shù)差。腹腔鏡技術(shù)對患者具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)勢[1]，使其在治療宮頸癌方面得到了廣泛的應(yīng)用。且腹腔鏡視野比開腹手術(shù)更加清晰，解剖關(guān)系更清晰，氣腹使腹腔內(nèi)壓力較高減少了小血管的出血，此外腹腔鏡還有30°鏡的優(yōu)勢，更能針對性地克服開腹手術(shù)中存在的盆腔盲點(diǎn)問題。腹腔鏡為保留自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)提供了新的方式。

2盆腔自主神經(jīng)的解剖特點(diǎn)及術(shù)中保留的可能性

盆腔自主神經(jīng)包括上腹下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢(即盆叢)3部分[2]。在保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)的不斷發(fā)展中，關(guān)于盆腔神經(jīng)的分布有很多新的概念被提出。Touboul等[3]借助尸體解剖、影像(核磁共振)及手術(shù)學(xué)等輔助手段證明自主神經(jīng)平面位于輸尿管正下方，其周圍沒有重要的結(jié)構(gòu)?！伴g隙解剖法”的概念由Liang等[4]提出，因?yàn)榘螂咨窠?jīng)叢位于宮頸周圍的間隙內(nèi)，術(shù)中重點(diǎn)解剖此間隙，可使術(shù)者更加明確地識別和保留膀胱神經(jīng)叢、減少術(shù)中出血。Yamaguchi等[5]尸體研究發(fā)現(xiàn)膀胱神經(jīng)的起源和分布是有性別差異的，該研究表明，女性尸體標(biāo)本中膀胱的神經(jīng)起源來自于下腹下神經(jīng)叢，但還有獨(dú)立的從腹下神經(jīng)發(fā)出的分支沿著輸尿管下行，尤其在膀胱三角處分布較多；而在男性尸體標(biāo)本中則很難找到。該研究表明,在保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(NSRH)中輸尿管和腹下神經(jīng)之間的區(qū)域是很重要的。Bonneau等[6]用免疫組化等方式對女性尸體盆腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在近端后宮旁和側(cè)宮旁內(nèi)有高密度的神經(jīng)組織和淋巴組織，在遠(yuǎn)端后宮旁有高密度的神經(jīng)組織而淋巴組織很少。這些概念及理論的提出，為根治性子宮切除保留盆腔自主神經(jīng)提供了充分的理論依據(jù)，并且促進(jìn)手術(shù)方式不斷革新。

3LNSRH手術(shù)要點(diǎn)及技巧

Sakuragi等[7]改良日本的保留神經(jīng)手術(shù)方式，第一步是廣泛的盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，然后即是在宮骶韌帶和直腸陰道韌帶的解剖過程中識別和分離腹下神經(jīng)及骨盆神經(jīng)叢的近端部分，分離主韌帶，保護(hù)子宮深靜脈和來自骶骨表面的盆腔自主神經(jīng)，使得膀胱子宮韌帶后面部分被分離并保留盆腔自主神經(jīng)及所有的盆叢。手術(shù)時需注意：①主韌帶：分離主韌帶時辨認(rèn)下腹下神經(jīng)叢的骶神經(jīng)傳入纖維。②直腸側(cè)韌帶：一質(zhì)韌條索狀韌帶樣組織，在子宮深靜脈深面；直腸中動脈走行于其中，多數(shù)可以識別，但有時該動脈較細(xì)不易識別，術(shù)中在使用電刀或超聲刀時容易將此動脈切斷且無明顯出血現(xiàn)象。因此，為了避免損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，該韌帶應(yīng)該予以保留。③宮骶韌帶：輸尿管系膜和宮骶韌帶之間存在的一間隙，下腹下神經(jīng)終末部和下腹下叢頭支位于該間隙的底部；在切斷宮骶韌帶時無需游離神經(jīng)，而是將神經(jīng)及輸尿管系膜組織一同分離后向外側(cè)推開，從而將其保留，同時用超聲刀切斷內(nèi)側(cè)骶韌帶。④膀胱宮頸韌帶：下腹下叢膀胱支位于輸尿管的下段、膀胱及陰道壁之間的疏松間隙的外側(cè)，術(shù)中需要仔細(xì)分離膀胱宮頸韌帶的前后葉，切斷膀胱中靜脈及膀胱下靜脈，向內(nèi)側(cè)提拉膀胱下靜脈斷端，顯露下腹下叢的膀胱支，將其予以保留。⑤陰道旁組織：下腹下叢膀胱支位于陰道旁組織內(nèi)，切除陰道旁組織時易損傷該分支。⑥陰道組織：將腹下叢的去膀胱支推向下外方，在宮頸下3 cm左右切除陰道組織。此外，實(shí)施手術(shù)時如何進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)性處理非常關(guān)鍵。結(jié)扎處理腸系膜下動脈時要離開根部1 cm左右；注意保護(hù)腹下神經(jīng)叢主干；在臟層筋膜和壁層筋膜的疏松間隙中實(shí)施分離可防止對于兩側(cè)腹下神經(jīng)損傷；對于下腹下神經(jīng)叢(即盆叢)的保護(hù)，應(yīng)讓施術(shù)者或者其助手用力適度，以防止過度牽拉將盆叢牽離盆壁變形，從而誤認(rèn)為是切斷直腸側(cè)韌帶或者導(dǎo)致神經(jīng)撕裂[8]。

4LNSRH的臨床應(yīng)用

國內(nèi)首次腹腔鏡技術(shù)用于婦科腫瘤手術(shù)治療的報道見于2001年，李光儀等[9]發(fā)表了對1998年13例子宮惡性腫瘤患者行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)的臨床效果。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，LNSRH出現(xiàn)并在我國迅速發(fā)展[10]。王帥等[11]發(fā)明了微創(chuàng)型舉宮器，通過腹腔外設(shè)備的改進(jìn)從而降低了LNSRH關(guān)鍵部位的手術(shù)難度。Liang等[12]對163例Ⅰa2～Ⅰb2宮頸癌施行LNSRH或腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)進(jìn)行前瞻性的非隨機(jī)對照研究；LNSRH術(shù)中在處理膀胱宮頸韌帶深層組織時特別注意保護(hù)了膀胱支；其結(jié)果表明LNSRH對術(shù)后膀胱功能恢復(fù)有臨床意義。國內(nèi)一系列研究[13,14]也對LNSRH的膀胱功能保護(hù)效果得出了肯定的結(jié)論。Kavallaris等[15]對32例Ⅰb～Ⅱa的宮頸癌行LNSRH，其手術(shù)側(cè)重點(diǎn)則是在分離并保護(hù)腹下神經(jīng)及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，并未提及單獨(dú)處理膀胱宮頸韌帶并保護(hù)膀胱支。術(shù)后3 d患者均可自主排尿，殘余尿量均<50 mL。該報道中LNSRH術(shù)后短期膀胱功能恢復(fù)尚可，但缺乏全面及長期泌尿系統(tǒng)功能評價。Ceccaroni等[16]運(yùn)用了多中心的研究表明，NSRH和廣泛性子宮切除術(shù)相比具有較好的臨床預(yù)后：更短時的膀胱、直腸和性功能并發(fā)癥，術(shù)后具有更高的生活質(zhì)量，且在生存期上沒有差別。Cibula等[17]采用調(diào)查問卷方式對比NSRH與非NSRH，術(shù)后6個月發(fā)現(xiàn)NSRH患者排便習(xí)慣改變的發(fā)生率及緩瀉劑使用率均低于非NRSH患者，NSRH患者的性生活滿意度要好于非NSRH患者(P<0.05)。Bogani等[18]調(diào)查研究表明，LNSRH的優(yōu)勢(手術(shù)時間和淋巴結(jié)數(shù)目)很大程度上取決于外科醫(yī)生的專業(yè)技能，因?yàn)長NSRH需要有成熟的腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)操作技術(shù)背景，對于擁有熟練操作技能的外科醫(yī)生，LNSRH是安全且可行的，且可以減少導(dǎo)尿時間和術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙的比率。在膀胱功能評價方面，以上LNSRH相關(guān)文獻(xiàn)[12,15]對其術(shù)后評價僅采用留置尿管時間、殘余尿量測定等，且無術(shù)后長期泌尿系功能隨訪。印度學(xué)者Puntambekar等[19]采用術(shù)前尿流動力學(xué)檢查評價膀胱功能，并術(shù)后3周復(fù)查，術(shù)后6個月隨訪主觀感受，但病例數(shù)較少。Maneschi等[20]也采用了術(shù)前應(yīng)用尿動力學(xué)來評價膀胱功能和術(shù)后3、6、12個月問卷調(diào)查來評估患者泌尿系統(tǒng)的癥狀。現(xiàn)需要一套統(tǒng)一、客觀的評價方式，為之后多中心研究提供基礎(chǔ)。隨著技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了微型腹腔鏡下保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)[21]，機(jī)器人保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)[22～24]，這些新技術(shù)的應(yīng)用在不影響手術(shù)效果的情況下，能給患者帶來了更小的創(chuàng)傷及更少的并發(fā)癥。

LNSRH是一種很有發(fā)展前景的術(shù)式，但其在婦科腫瘤治療中的真正優(yōu)勢尚未得到普遍認(rèn)同。目前多數(shù)對LNSRH研究的樣本量小，術(shù)后觀察時間短，循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)級別較低，對于腫瘤治療的遠(yuǎn)期效果還需大樣本、多中心前瞻性臨床研究來評估。雖然目前在行LNSRH時還存在著較多的困難需要克服，然而隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展與探索，輔助高科技手段并不斷創(chuàng)新,將使LNSRH在宮頸癌手術(shù)中得到更充分地應(yīng)用。

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(收稿日期：2014-06-23)

通信作者：孔祥

中圖分類號：R713.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)07-0097-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.038