陳業(yè)松 吳熠 李書庸 劉明

隨著社會(huì)老齡化現(xiàn)象的加重，需行手術(shù)治療的老年患者逐漸增加，老年患者常合并肺氣腫、糖尿病、冠心病和高血壓等疾病，增加了臨床麻醉的難度[1]。腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少，手術(shù)創(chuàng)傷程度低和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于老年手術(shù)治療中。但腹腔鏡手術(shù)二氧化碳（CO2）氣腹建立期間增加了生理應(yīng)激反應(yīng)程度，導(dǎo)致腦供氧和腦需氧失去平衡，嚴(yán)重影響術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)[2]。相關(guān)研究顯示，在氣腹建立過程中適量增加呼吸末正壓通氣（Positive end expiratory pressure，PEEP）有助于改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定程度和腦血氧飽和度（Cerebral oxygen saturation，rSO2）[3]。但關(guān)于PEEP對(duì)對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)麻醉患者腦氧代謝和認(rèn)知功能的影響研究甚少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月-2015年4月老年腹腔鏡手術(shù)患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組。研究組52例，其中男30例，女22例；年齡61~79歲，平均（66.85±6.58）歲；體重：50~74 kg，平均（64.03±6.29）kg；手術(shù)時(shí)間：139~197 min，平均（174.28±19.58）min；文化程度：小學(xué)28例，中學(xué)22例，大學(xué)2例；蘇醒時(shí)間（18.65±7.01）min。對(duì)照組：48例，其中男31例，女17例；年齡62~80歲，平均（67.01±6.44）歲；體重：52~75kg，平均（65.16±6.17）kg；手術(shù)時(shí)間143~189 min，平均（175.11±19.34）min；文化程度：小學(xué)27例，中學(xué)20例，大學(xué)1例，蘇醒時(shí)間（19.01±7.15）min。兩組的性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者符合美國麻醉師協(xié)會(huì)（Association of anaesthetists USA，ASA）標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，年齡>60歲，能與醫(yī)生進(jìn)行正常的語言溝通[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，合并聽覺功能障礙，合并視覺功能障礙，合并帕金森病，合并活動(dòng)性肝病，腎功能異常，鎮(zhèn)靜類藥物應(yīng)用史，抗抑郁藥物應(yīng)用史，酗酒，文盲和精神性疾病等患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 全部患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前未采用任何藥物，進(jìn)入手術(shù)室后采用Ohmeda-Datex多功能麻醉監(jiān)測儀（芬蘭Datex-ohmeda公司），用于常規(guī)監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度（transcutaneous oxygen saturation，SpO2）、有創(chuàng)血壓（Invasive blood pressure，IBP）、心率（Heart Rare，HR）、呼氣末二氧化碳分壓（Partial endexpiratory pressure of carbon dioxide，PetCO2）、 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2） 和 心 電 圖（Electrocardiogram，ECG）等，建立外周靜脈通道，22號(hào)穿刺針行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)用于監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（Invasive arterial blood pressure，IABP），同時(shí)檢測血?dú)夥治鼋Y(jié)果。采用Vista監(jiān)測儀（美國Aspect公司），用于監(jiān)測腦電雙頻（Bispectral index，BIS）指數(shù)，全部患者采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚注射液1.75 mg/kg，氣管插管后連接麻醉機(jī)，實(shí)施間歇正壓通氣，維持氧濃度吸入量60%，呼吸頻率10~20次/min，潮氣量8~10 mL/kg，參照術(shù)中PetCO2、PaCO2，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PaCO2處于正常參考值范圍內(nèi)，研究組采用5 cm H2O呼吸末正壓通氣（Positive end expiratory pressure，PEEP），對(duì)照組采用0 cm H2O PEEP。全部患者麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺術(shù)，顱底置管10~15 cm至頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈球部（外耳道水平），靜脈導(dǎo)管口置肝素帽，肝素鈉鹽水封管，以備采血。采用吸入異氟烷（0.8 MAC），丙泊酚 4~6 mg/（kg·h），瑞芬太尼 0.5 μg/（kg·min）和順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/（kg·h）劑量持續(xù)靜脈泵入，維持腹腔內(nèi)CO2充氣壓力13 mm Hg，手術(shù)完成后待患者徹底清醒時(shí)，肌力恢復(fù)正常后拔出氣管導(dǎo)管，送入麻醉后監(jiān)護(hù)病房（Post anesthesia care unit，PACU），手術(shù)結(jié)束時(shí)地佐辛5~10 mg靜脈滴注。

1.3.2 檢測方法 采集氣腹前（T0）、氣腹后1 h（T1）和氣腹后2 h（T2）經(jīng)頸內(nèi)靜脈球部采集血液樣本，采用GEM Premier-3000型血?dú)夥治鰞x（美國Instrumentation Laboratory 公司）行血?dú)夥治鰴z測，檢測指標(biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2），血紅蛋白（hemoglobin，Hb），頸內(nèi)靜脈血氧分壓（internal jugular vein blood oxygen pressure，PjvO2）和頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（internal jugular vein blood oxygensaturation，SjvO2）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腦氧代謝指標(biāo) 參照Fick公式計(jì)算腦動(dòng)脈血 氧 含 量（Cerebral arterial oxygen content，CaO2）=1.39×Hb×SaO2＋ 0.003×PaO2， 頸 內(nèi) 靜 脈 血 氧含 量（internal jugular venous oxygen content，CjvO2）=1.39×Hb×SjvO2＋0.003×PjvO2，腦動(dòng)靜脈血氧含量差值=CaO2-CjvO2，腦氧攝取率（Cerebral oxygen uptake rate，CERO2）=（CaO2-CjvO2）/CaO2×100%[5]。

1.4.2 認(rèn)知功能 手術(shù)前1 d、手術(shù)后1 d、手術(shù)后7 d由專人采用簡易智力狀態(tài)檢查表（Mini Mental State Examination，MMSE）評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容：語言、回憶、計(jì)算力、注意力、記憶力和定向力，共30項(xiàng)，總分30分，MMSE評(píng)分≤23分且較基礎(chǔ)值降低超過2分者評(píng)估為認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的腦氧代謝指標(biāo)比較 T0時(shí)刻，兩組的SjvO2、CaO2-CjvO2值和CERO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組T1、T2時(shí)刻上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組的腦氧代謝指標(biāo)比較（x-±s） %

2.2 兩組的認(rèn)知功能比較 研究組手術(shù)前1 d MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后1~7 d，研究組MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。研究組術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者6例，發(fā)生率為11.54%，對(duì)照組術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者16例，發(fā)生率為33.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.91，P<0.01）。

表2 兩組的MMSE評(píng)分比較（x-±s） 分

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡輔助下外科手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床治療中，氣腹后CO2吸收對(duì)腦氧代謝平衡和腦血流灌注量等影響研究越受重視。CO2人工氣腹引起二氧化碳分壓顯著增高，后者通過擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，最終影響腦氧代謝平衡狀態(tài)[6]。目前關(guān)于腦氧代謝平衡的檢測指標(biāo)有腦動(dòng)靜脈血氧含量差（CaO2-CjvO2）、腦血氧飽和度（rSO2），頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）和腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）等[7]。其中SjvO2具有反映腦靜脈血氧飽和度，用于監(jiān)測全腦氧合功能[8]。通過腦氧代謝平衡Fick定律，即物質(zhì)守恒定量，機(jī)體某一器官動(dòng)脈血氧含量、靜脈血氧含量與每分鐘耗氧量相加，在腦氧耗量相對(duì)恒定的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)靜脈血氧含量差（AjvDO2）為腦動(dòng)脈血氧含量（CaO2）與頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）相差，AjvDO2與腦血流量呈負(fù)相關(guān)，即AjvDO2（CaO2-CjvO2）值越大，腦血流量越低，腦氧代謝平衡失調(diào)程度越嚴(yán)重[9-10]。當(dāng)術(shù)中SaO2、Hb相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)下，SjvO2有助于反映腦血流量和腦氧代謝平衡的改變[11]。因此，SjvO2、AjvDO2是用于監(jiān)測腦血氧代謝平衡的常用指標(biāo)。參照Fick定律，腦氧耗量（Cerebral oxygen consumption，CMRO2）=CBF×（CaO2-CjvO2）， 而 腦 氧 攝 取 率（Cerebral oxygen uptake rate，CERO2）=（CaO2-CjvO2）/CaO2×100%，腦氧耗量或腦氧攝取率越高，腦組織氧供減少，導(dǎo)致腦氧代謝平衡失調(diào)，腦組織受損越嚴(yán)重，其中CMRO2或CERO2越高，腦氧代謝平衡失調(diào)現(xiàn)象越嚴(yán)重[12]。但關(guān)于呼吸末正壓通氣對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)麻醉患者腦氧代謝平衡和術(shù)后認(rèn)知功能的影響研究甚少。

本研究結(jié)果顯示，建立CO2氣腹前，PEEP=5 cm H2O與PEEP=0 cm H2O患者腦氧代謝指標(biāo)（SjvO2、CaO2-CjvO2、CERO2）比較差異無顯著性，建立CO2氣腹1~2 h后，PEEP=5 cm H2O患者上述指標(biāo)均明顯低于PEEP=0 cm H2O患者，隨著建立CO2氣腹時(shí)間的延長，SjvO2逐漸增高，CaO2-CjvO2、CERO2逐漸下降，兩者均呈現(xiàn)腦氧代謝平衡失調(diào)趨勢，但加用5 cm H2O PEEP后有助于減輕腦組織血流速度的下降，改善正壓通氣時(shí)腦血流-代謝調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)腦組織儲(chǔ)備高能磷酸，保護(hù)腦組織，避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙[13]。同時(shí)，本研究表明，PEEP=5 cm H2O與PEEP=0 cm H2O患者術(shù)前認(rèn)知功能比較差異無顯著性，術(shù)后1~7 d后前者認(rèn)知功能明顯優(yōu)于后者，且認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著降低。PEEP通過膨脹和穩(wěn)定坍陷的肺泡，改善肺順應(yīng)性和動(dòng)脈血氧合功能，增加二氧化碳交換面積，降低PaCO2，改善腦過度血流灌注狀態(tài)，改善CO2氣腹導(dǎo)致的腦氧代謝平衡失調(diào)，其中腦氧代謝平衡與認(rèn)知功能顯著相關(guān)，PEEP通過增加降低腦氧攝取率，增加腦氧供，促進(jìn)腦氧供需平衡，保護(hù)腦部組織，最終降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

綜上所述，老年腹腔鏡手術(shù)麻醉期間呼吸末正壓通氣有助于顯著改善腦氧代謝平衡，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。

[1]孫光梅.老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉方式選擇研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（29）：3955-3957.

[2]黃正接，謝永進(jìn)，尤俊，等.戳孔局部浸潤鎮(zhèn)痛在高齡患者完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中的臨床意義[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，100（28）：2188-2192.

[3]蔡玉紅，程志軍，尤新民，等.雙腔美迪斯喉罩應(yīng)用于老年患者腹腔鏡下膽囊手術(shù)的通氣效果[J].上海醫(yī)學(xué)，2014，37（6）：491-494.

[4]吳昱.經(jīng)皮穴位電刺激輔助吸入麻醉對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（3）：247-251.

[5]蔣宗明，叢昊，仲俊峰，等.硬膜外阻滯對(duì)全麻下腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（9）：1056-1058.

[6]計(jì)薇，薛蓮，朱海霞，等.老年心血管疾病患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（5）：1046-1047.

[7]施正元，姜春南.丙泊酚-異氟醚復(fù)合全麻對(duì)急性腦出血患者腦氧代謝的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（8）：935-936.

[8]彭宇明，周曉莉，吉勇，等.利多卡因?qū)δ簧夏[瘤切除患者術(shù)中腦氧代謝和腦能量代謝的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（1）：5-9.

[9]姜慧芳，方軍.高碳酸血癥對(duì)單肺通氣患者丙泊酚麻醉時(shí)腦氧代謝的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（9）：1059-1061.

[10]梁禹，孟春，陳君，等.七氟烷與丙泊酚對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者夾閉術(shù)中腦氧代謝的影響分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，29（5）：401-403.

[11]周惠丹，程寶莉，方軍.依托咪酯和異丙酚復(fù)合麻醉對(duì)腹部手術(shù)患者腦氧代謝影響的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（4）：399-401.

[12]劉媛媛，萬杏，劉敏，等.鹽酸右美托咪定對(duì)老年患者手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，34（2）：214-217.

[13]郭燕芬，馮順華，韓超.全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（23）：2925-2926.

[14]安波.七氟醚與丙泊酚麻醉對(duì)老年全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（7）：1842-1843.

[15]施麗燕，徐靜，萬燕杰.全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙與血小板β-淀粉樣蛋白變化的關(guān)系[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（11）：1091-1094.