吳貴亮，胡 敏，周 勇

（廣安市人民醫(yī)院骨二科，四川 廣安 638000）

寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)治療齒狀突骨折八例療效觀察

吳貴亮，胡 敏，周 勇

（廣安市人民醫(yī)院骨二科，四川 廣安 638000）

目的 探討寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)治療齒狀突骨折的的臨床效果。方法2011年10月至2013年8月對(duì)8例齒狀突骨折進(jìn)行了寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后進(jìn)行隨訪并觀察其療效。結(jié)果均成功置入雙側(cè)寰樞椎椎弓根螺釘，未發(fā)生椎動(dòng)脈及脊髓、神經(jīng)根損傷。本組所有病例均獲隨訪，時(shí)間9～18個(gè)月，平均13個(gè)月。內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)及斷裂，骨折均愈合，寰樞椎后方植骨均融合。術(shù)后枕頸部疼痛消失，頸部活動(dòng)明顯改善，但旋轉(zhuǎn)功能仍受限。結(jié)論寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)雖然風(fēng)險(xiǎn)較高，降低了頸椎的活動(dòng)度，但它具有固定牢固、骨折愈合率高的優(yōu)點(diǎn)。因此，對(duì)于齒狀突骨折，特別是不適合行前路齒狀突螺釘固定者，仍是一種較好的治療方法。

齒狀突骨折；椎弓根螺釘；寰樞椎椎弓根釘棒

齒狀突骨折常導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)，進(jìn)而引起頸脊髓的急性或慢性壓迫，造成不同程度神經(jīng)功能障礙，重者危及生命。因此，早期診斷及恰當(dāng)治療十分必要。2011年10月至2013年8月，我科采用寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療齒狀突骨折8例，經(jīng)隨訪觀察，其效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8例，其中男性3例，女性5例；年齡24～63歲，平均52.7歲。致傷原因：交通事故傷2例，高處墜落傷6例。受傷至入院時(shí)間2～18 h。按Anderson和D'Alonzo[1]分類(lèi)：Ⅱ型骨折7例，淺Ⅲ型骨折1例。傷后除枕頸部疼痛及活動(dòng)受限外，無(wú)明顯脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)。均未合并其他部位骨折及重要臟器損傷。合并高血壓2例，糖尿病1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行頸椎側(cè)位、張口位X線片以及CT薄層掃描及多平面重建，明確骨折形態(tài)及類(lèi)型，同時(shí)觀測(cè)寰樞椎椎弓根長(zhǎng)度、粗細(xì)、走行，進(jìn)而初步確定寰樞椎椎弓根螺釘?shù)尼數(shù)篱L(zhǎng)度、進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?。術(shù)前均行顱骨牽引，牽引重量一般為3～5 kg，根據(jù)骨折移位情況選擇牽引方向，并行床邊攝片了解骨折復(fù)位情況，以便調(diào)整牽引重量及方向。如有合并癥，應(yīng)針對(duì)合并癥進(jìn)行積極治療。骨折不必完全復(fù)位，當(dāng)患者病情穩(wěn)定、能夠耐受手術(shù)時(shí)盡早手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，取俯臥位，頭部中立，頸椎適度前屈，術(shù)中維持顱骨牽引。取頸后正中縱行切口，自枕外隆突至C5棘突，逐層切開(kāi)皮膚、淺深筋膜及項(xiàng)韌帶，自寰椎后結(jié)節(jié)和樞椎脊突向兩側(cè)后弓及椎板行骨膜下剝離并向兩側(cè)牽開(kāi)，暴露寰椎后弓、樞椎椎板及下關(guān)節(jié)突。用神經(jīng)剝離子在寰椎后弓外上緣輕柔剝離并向前、外側(cè)探查寰椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁，結(jié)合術(shù)前影像資料提供的參數(shù)，確定寰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?。同樣地，用神?jīng)剝離子剝離樞椎椎板外上緣及椎弓根內(nèi)側(cè)緣，結(jié)合術(shù)前影像資料提供的參數(shù)，確定樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颉４_定進(jìn)針點(diǎn)及方向后，用手鉆鉆孔，逐步深入，并借助C臂X射線透視監(jiān)測(cè)進(jìn)針?lè)较颉⑸疃?。鉆孔達(dá)預(yù)定位置后，攻絲并置入合適的螺釘。再次透視證實(shí)螺釘位置及骨折復(fù)位良好后，用磨鉆將寰椎后弓表面和樞椎椎板表面骨質(zhì)打磨，連接鈦棒及橫連接，取自體髂骨修剪后植于寰樞椎后方植骨床上。切口內(nèi)放置血漿引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，有合并癥者繼續(xù)相應(yīng)治療。術(shù)后1～2 d拔除引流管，可戴頭頸胸支具下床活動(dòng)，支具外固定3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組共8例患者，均成功置入雙側(cè)寰樞椎椎弓根螺釘。其中寰椎椎弓根螺釘長(zhǎng)20～24 mm，平均22 mm，樞椎椎弓根螺釘長(zhǎng)26～30 mm，平均28 mm。手術(shù)時(shí)間2.5～3.5 h，平均3.0 h。出血量200～600 ml，平均350 ml。術(shù)中未發(fā)生椎動(dòng)脈及脊髓、神經(jīng)根損傷，術(shù)后未發(fā)生切口感染，切口均一期愈合。

本組所有病例均獲隨訪，時(shí)間9～18個(gè)月，平均13個(gè)月。寰樞椎位置良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)及斷裂，骨折均愈合，植骨均融合。術(shù)后枕頸部疼痛消失，頸部活動(dòng)明顯改善，但旋轉(zhuǎn)功能仍受限。術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查見(jiàn)圖1、圖2、圖3。

圖1 齒狀突骨折術(shù)前X片

圖2 齒狀突骨折術(shù)前CT片

圖3 齒狀突骨折術(shù)后X片

3 討論

齒狀突骨折占頸椎骨折的10%～14%[2]，其中，大多數(shù)為不穩(wěn)定骨折，可導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)，造成高位頸脊髓壓迫，而保守治療其骨折不愈合率較高。因此，對(duì)于不穩(wěn)定的齒狀突骨折，目前大多采取手術(shù)治療，以恢復(fù)寰樞椎的正常解剖對(duì)位關(guān)系且保持寰樞椎的穩(wěn)定性，為骨折愈合創(chuàng)造有利條件，防止急、慢性脊髓損傷[3]。

對(duì)于經(jīng)牽引已復(fù)位的Ⅱ型和淺Ⅲ型的橫形齒狀突骨折，首選前路齒狀突中空螺釘固定術(shù)[4]。該術(shù)式只固定骨折的兩端，不涉及寰椎，不僅直接固定了骨折，同時(shí)又保留了寰椎的旋轉(zhuǎn)功能，因而術(shù)后對(duì)上頸椎的活動(dòng)影響很小。對(duì)于齒狀突前下到后上的斜行骨折，因骨折固定加壓過(guò)程中可造成骨折連同寰椎向前移位，應(yīng)列為禁忌。如伴有橫韌帶斷裂，伴一側(cè)或雙側(cè)寰樞椎關(guān)節(jié)骨折，伴有不穩(wěn)定Jefferson骨折，亦不適用該術(shù)式。此外，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、桶狀胸或短頸畸形、頸椎后凸畸形等影響螺釘植入者，不宜采用該術(shù)式[5]。

寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)可以達(dá)到三維固定效果，具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。因其直接固定了寰樞椎，獲得了寰樞椎穩(wěn)定性，進(jìn)而維持齒狀突骨折復(fù)位位置，因此，對(duì)于各種類(lèi)型的不穩(wěn)定性齒狀突骨折均適用[6]。但該術(shù)式亦存在不足，寰樞椎固定后，對(duì)頸椎的活動(dòng)特別是旋轉(zhuǎn)活動(dòng)產(chǎn)生較大影響[7]。此外，寰椎椎弓根細(xì)小，且緊鄰椎動(dòng)脈、神經(jīng)根及頸脊髓，在置入椎弓根螺釘時(shí)要求準(zhǔn)確無(wú)誤，否則可能造成嚴(yán)重后果。但是，只要做到術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查詳細(xì)了解每例患者寰樞椎椎弓根的參數(shù)，術(shù)中釘?shù)罍?zhǔn)備時(shí)逐步深入，邊進(jìn)邊探，并借助術(shù)中透視把握釘?shù)婪较蚝蜕疃?，就可以有效避免損傷椎弓根鄰近的重要組織。本組病例按此法均成功置入寰樞椎雙側(cè)椎弓根螺釘，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

總之，寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)雖然風(fēng)險(xiǎn)較高，降低了頸椎的活動(dòng)度，但它具有固定牢固、骨折愈合率高的優(yōu)點(diǎn)。因此，對(duì)于齒狀突骨折，特別是不適合行前路齒狀突螺釘固定者，仍是一種較好的治療方法。

[1]Anderson LD,D'Alonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(9):1663-1674.

[2]Marchesi DG.Management of odontoid fractures[J].Orthopaedics, 1997,20(10):911-916.

[3]戴力揚(yáng).成人齒狀突骨折的治療策略[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10 (2):97-98.

[4]Alfieri A.Single screw fixation for acute typeⅡodontoid fracutre [J].J Neurosurg Sci,2001,45(1):15.

[5]李 春,陳 海,陸禹嚴(yán),等.經(jīng)皮前路空心螺釘內(nèi)固定治療Ⅱ型齒狀突骨折[J].臨床骨科雜志,2008,11(6):500-501.

[6]陳 衛(wèi),丁真奇,康兩期,等.寰樞椎椎弓根螺釘固定治療Jefferson骨折合并齒狀突骨折[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2008,18(1):50-55.

[7]劉曉嵐,羅為民,劉社庭,等.齒狀突骨折并寰樞椎脫位的手術(shù)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(2):79-81.

R683

B

1003—6350（2015）05—0722—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0259

2014-06-10)

吳貴亮。E-mail：wuguiliang@163.com