全結(jié)腸系膜切除術治療結(jié)腸癌的研究現(xiàn)狀

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全結(jié)腸系膜切除術治療結(jié)腸癌的研究現(xiàn)狀

Research status of complete mesocolic excision in colon cancer treatment

龍贅,王子衛(wèi)(重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科,重慶 400016)

[關鍵詞]結(jié)腸癌；全結(jié)腸系膜切除術；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

自2009年德國醫(yī)師Hohenberger提出全結(jié)腸系膜切除術(complete mesocolic excision,CME)后[1]，越來越多的外科醫(yī)師認為CME是更好的結(jié)腸癌根治手術。CME的概念和全直腸系膜切除(total mesotectal excision,TME)類似。TME是基于胚胎學和解剖學的“直腸系膜”的概念，由于精確定義了外科平面，在降低局部復發(fā)、提高生存率方面有更好的效果，而成為直腸癌手術的“金標準”。類似的，全結(jié)腸系膜是一個胚胎學意義上筋膜，包繞著整個結(jié)腸系膜組織。在胚胎發(fā)育過程中結(jié)腸系膜后葉與腹膜后筋膜融合，在融合筋膜的臟、壁筋膜之間存在的潛在間隙，稱之為腹膜后間隙，有人稱之為Toldt’s間隙。CME的基本原則就是沿著此間隙分離，得到一個完整的結(jié)腸系膜封套，移除此封套內(nèi)的全部結(jié)構可確保完整切除腫瘤引流區(qū)域的淋巴組織、血管、神經(jīng)等，從而避免破壞結(jié)腸系膜的完整性[1-2]。細化了結(jié)腸癌手術的筋膜平面，奠定了結(jié)腸癌環(huán)周切緣的病理評價標準[3]。本文就CME治療結(jié)腸癌綜述如下。

1CME的手術原則

1.1CME基本概念及手術內(nèi)容

CME基于這樣一個概念：結(jié)腸系膜區(qū)被前后兩層筋膜(臟腹膜和Toldt’s筋膜)像信封一樣包繞，所有的腸管、脂肪、血管、淋巴、神經(jīng)等組織結(jié)構都被包裹于其中。從病理和臨床角度來看，徹底、完整的全結(jié)腸系膜標本顯然比不完整的、撕裂的標本更加理想。CME有3個基本內(nèi)容：①在Toldt’s間隙內(nèi)進行分離，完整移除被腸系膜和內(nèi)臟筋膜封套的整個結(jié)腸系膜；②中央血管結(jié)扎(central vascular ligation，CVL)，以此完整移除中央血管方向(垂直方向)的全部淋巴結(jié)；③沿腸長軸方向切除足夠長的腸管及切除相關的結(jié)腸旁淋巴結(jié)。

1.2CME手術方式爭議

盡管CME-CVL的原則已被西方和日本主流接受，但實際操作上仍有差別，主要的差別是切除腸管的長度[4]。比如對右半結(jié)腸癌西方的做法是右半結(jié)腸切除，而日本的做法是根據(jù)腫瘤與供血動脈的關系選擇切斷腸管的位置，即是若腫瘤正對供血動脈，則切除腫瘤雙側(cè)10 cm長腸管；若位于供血動脈一側(cè)，則超過供血動脈一側(cè)5 cm切斷腸管，而在相反方向的腫瘤一側(cè)10 cm處切斷腸管；若腫瘤位于兩側(cè)供血動脈正中，則超過兩側(cè)供血動脈5 cm切除腸管[5]。所以通常在歐洲切除的腸管要比在日本切除的更長。理想的方法是測量標本的長度和腫瘤與結(jié)扎血管之間的距離與切除系膜面積,為標本和標本床留下圖像資料也是必要和可行的。

腫瘤供養(yǎng)血管的結(jié)扎也存在爭議。CVL是CME的一個基本要素，它確保在中央方向徹底切除所有的區(qū)域淋巴引流。據(jù)歐洲CME和日本結(jié)腸癌手術指南[1, 5]，應該在根部結(jié)扎腫瘤供血血管，鄰近的淋巴結(jié)應該和標本一起整塊切除。但在根部游離這些血管可能損傷內(nèi)臟神經(jīng)。在主動脈和腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)附近游離可能損傷腹下神經(jīng)叢，引起嚴重腹瀉。而在腹主動脈前結(jié)扎腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery,IMA)可能引起性功能障礙和排尿功能障礙，所以如果這些區(qū)域沒有淋巴轉(zhuǎn)移，最好在SMA或主動脈前1 cm進行結(jié)扎。右半結(jié)腸的淋巴引流止于腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)前，,沒有必要清掃其左側(cè)的SMA附近。所以，右半結(jié)腸切除應該沿著SMV，在其前方進行[6]。

同樣的，在IMA附近切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也能改善預后，報道局部復發(fā)率不到5%[1,7]。技術上，即使不能切除所有IMA根部的淋巴結(jié)，在胰腺下緣切斷腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein，IMV)和切斷IMA也可以獲得較長腸管，使吻合無張力。類似的，切斷左結(jié)腸動脈也可以增加結(jié)腸的長度。回結(jié)腸動脈(ileocolic artery,ICA)從SMV后方經(jīng)過的發(fā)生率為79%[8]，將結(jié)腸向左上牽拉從后方暴露ICA，這樣可多切除約28 mm的ICA[8]。但前文已提到，這種多切除可能沒有必要[6]。

根據(jù)CME原則，當右半結(jié)腸原發(fā)灶為T3或T4，建議一并切除幽門下淋巴結(jié)、胃網(wǎng)膜血管旁和胰頭前淋巴結(jié)。同樣的，在橫結(jié)腸的進展期腫瘤，肝曲、幽門下、胃網(wǎng)膜的淋巴結(jié)都被視為區(qū)域淋巴結(jié)，淋巴擴散的途徑也可能向肝十二指腸韌帶、脾臟附近變異。

2腹腔鏡手術與CME

CME的手術原則雖然是基于開腹手術提出來的，但腹腔鏡CME也可以取得和開腹CME同樣的效果[7,9]，最近的研究表明，腹腔鏡手術并發(fā)癥更少[10]。在開腹手術，從外側(cè)向中間入路進入Toldt’s間隙相對容易，而腹腔鏡手術最常用的中間入路是否能取得同樣的清掃效果尚存爭議[10]。橫結(jié)腸腫瘤、巨大腫瘤、T4腫瘤(尤其是T4橫結(jié)腸癌)、或高BMI患者是否應行腹腔鏡手術尚存爭議[7]。當腫瘤穿孔突破漿膜，氣腹可能引起腫瘤細胞擴散，但文獻并沒有對這個假設取得一致意見。這些限制并不是絕對的。

3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與CME

盡管已知和腫瘤體積、腫瘤侵犯深度、分化程度等多因素相關，但結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的時間和模式仍然不是很清楚[11]。腫瘤可通過淋巴、血管、神經(jīng)和直接侵犯等途徑擴散。目前對于血管、神經(jīng)的擴散轉(zhuǎn)移還缺乏全面的研究。手術最關注的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

手術中僅靠視診和觸診并不能完全判定淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，所以應切除中央血管區(qū)的淋巴結(jié)，切緣應為陰性。近來有報道顯示部分沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，例如TNM II期患者，也能從CME中獲益[12]?？赡荜幮粤馨徒Y(jié)內(nèi)存在某些神秘的腫瘤細胞，或常規(guī)檢查無法測出的未知變化，或一些尚不清楚的免疫進程等引起腫瘤轉(zhuǎn)移[13]。可以推論，多種因素影響到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測繼而影響了腫瘤的分期[14]。

3.1中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤學意義

3.1.1中央(D3)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在右半結(jié)腸癌、橫結(jié)腸右側(cè)段癌研究得最多。D3轉(zhuǎn)移率0～5.8%，最高達11%[15]?；仡櫻芯勘砻髯蟀虢Y(jié)腸切除時腸系膜下動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移小于5%[16]。在結(jié)腸癌位置未分類的研究資料中，D3淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移為0.8%～2%[17-18]。兩項研究取得較相似的結(jié)果：切除的所有淋巴結(jié)中有18%為跳躍性轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[17-18]。如果施行高質(zhì)量的D3切除術以徹底清掃相關的尖端淋巴結(jié)，那么就可能改善預后。

3.1.2淋巴結(jié)內(nèi)微轉(zhuǎn)移灶和游離腫瘤細胞微轉(zhuǎn)移灶是指淋巴結(jié)內(nèi)通過特殊染色方法檢測到的直徑小于2 mm的腫瘤聚集。游離腫瘤細胞則是指淋巴結(jié)內(nèi)直徑小于0.2 mm不能被普通方法檢測到的轉(zhuǎn)移灶。當在標本中檢測到它們時，TNM I～II期的腫瘤可能就會重新劃入III期[13]。CME手術對微轉(zhuǎn)移灶的切除或許可以解釋為什么部分TNM II期患者可以從CME獲益[13,17]。運用分子檢測技術發(fā)現(xiàn)，在55個腫瘤標本中，組織學技術檢測陰性的111個淋巴結(jié)中有來自3例患者共9個淋巴結(jié)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為8.1%(9/111)，中央淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移發(fā)生率為5.6%(3/55)[17]。盡管認為系膜中的游離腫瘤細胞有重要意義[19-20]，但其與預后的關聯(lián)性仍遭質(zhì)疑[21]，在UICC的TNM分期第7版中，微小轉(zhuǎn)移灶仍被分為N1C。

3.1.3獲得的淋巴結(jié)數(shù)目手術標本包含的淋巴結(jié)數(shù)目一直是熱門話題。2000年左右醫(yī)學界開始推薦切除的淋巴結(jié)數(shù)目大于12，切除的淋巴結(jié)數(shù)目越多預后越好。如今在高質(zhì)量的結(jié)腸切除術中找到淋巴結(jié)數(shù)目也越來越多。盡管如此，所獲得的淋巴結(jié)多少能否成為衡量手術質(zhì)量的指標仍存爭議[14]，因為病理科醫(yī)師可能并不能找出標本中的所有淋巴結(jié)。病理學家應用了不同方法來提高淋巴結(jié)的檢出率：如脂肪清除技術、GEWF溶液(冰醋酸-乙醇-水-福爾馬林溶液)固定技術、亞甲藍血管注射等。在年輕患者能比老年患者獲得更多的淋巴結(jié)，推測部分原因是他們有更強大、有效的免疫系統(tǒng)[14]。在右半結(jié)腸中微衛(wèi)星不穩(wěn)定性更常見，檢出的淋巴結(jié)更多。所以能在標本中找到多少淋巴結(jié)有許多不確定因素，淋巴結(jié)數(shù)目也不能作為一個可信賴的預后指標。除非病理切片和報告的質(zhì)量得到改善，否則只能謹慎地理解淋巴結(jié)數(shù)目的腫瘤學意義。

陽性淋巴結(jié)數(shù)與從切除標本中的全部淋巴結(jié)數(shù)之比，稱為淋巴結(jié)陽性比率(lymph node ratio，LNR)。在TNM III期患者中，LNR被推薦為一個比淋巴結(jié)數(shù)目更好的預后指標[22]。然而切除的標本越大范圍越寬，就可能找到越多的陰性淋巴結(jié)， LNR可能被不相關的淋巴結(jié)減低[4,23]。當考慮到這些指標的意義時，很多因素需要好好評估。

3.2淋巴管方向的擴散

淋巴管和淋巴結(jié)在胚胎發(fā)育時隨動脈一起分布到各個器官，所以應該沿著供養(yǎng)或鄰近病變腸管的動脈進行淋巴結(jié)清掃，應該關注腫瘤近端遠端和中央血管3個方向。日本外科界對此3個方向的切除范圍進行了精確地描述和規(guī)定[5]。在腸軸方向只觀察到N1(5 cm內(nèi))和N2(10 cm)的腸旁淋巴轉(zhuǎn)移[18]。如果兩端供血動脈距腫瘤距離相等，那么近端遠端動脈旁的淋巴結(jié)都可能轉(zhuǎn)移[5]。

沿中央血管方向的淋巴管及淋巴結(jié)都應切除，區(qū)域淋巴結(jié)被分為3站：靠近結(jié)腸旁的為D1，系膜或中間淋巴結(jié)為D2，中央血管旁的為D3。作為CME-CVL原則的一部分，包括D3在內(nèi)的區(qū)域淋巴結(jié)都應被切除。然而，D3淋巴結(jié)并沒有精確定義，解剖術語也時常在改變[24]。與僅依靠腫瘤體積、術中觸診決定切除清掃范圍，更隨意、個性化的傳統(tǒng)手術方式相比，CME-CVL是一個更能在大多數(shù)結(jié)腸癌手術中應用的更優(yōu)的手術策略。在pT1腫瘤患者，淋巴轉(zhuǎn)移的風險較小，切除的范圍可以小一些但應遵循CME原則。

結(jié)腸血管存在變異性，腫瘤細胞可能通過這些血管伴行的淋巴管和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有患者幽門下血管區(qū)與右半結(jié)腸區(qū)的血管相交通，或是部分患者胃網(wǎng)膜血管與結(jié)腸系膜血管在大網(wǎng)膜后方吻合。幽門下淋巴結(jié)和胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)并不是通常意義上的結(jié)腸引流區(qū)域淋巴結(jié)。然而在升結(jié)腸和橫結(jié)腸癌，幽門下淋巴結(jié)仍可能轉(zhuǎn)移，切除這些淋巴結(jié)將使患者獲益。

4血管外侵犯和神經(jīng)周的侵犯

據(jù)報道[25]的血管外侵犯(extramural vascular invasion,EMVI)和神經(jīng)周的侵犯(perineural invasion,PNI)發(fā)生率相對較低，為25%～34%，但如何檢出這兩種擴散方式也受多種因素影響，比如腫瘤的取材、免疫組化或者染色方法(蘇木素、伊紅或彈性蛋白)的影響等。在TNM IV期患者，這些因素的改善可能把血管外和神經(jīng)周的侵犯發(fā)生率提升到54%。然而，目前還不能完全在IV期患者的標本中檢測所有的大小血管，所以目前尚不清楚能否因CME-CVL手術清掃這些血管轉(zhuǎn)移而使得患者獲益。PNI的發(fā)生也是多變的，目前病理檢測也不能詳細顯示，也許免疫組化方法能幫助PNI的檢出，比如S100。

5TNM IV期和CME

晚期患者盡管已經(jīng)發(fā)生了引流區(qū)域外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但切除這些淋巴結(jié)仍能使部分患者受益。部分有血管變異的患者，結(jié)腸肝曲血管與胃十二指腸或胃網(wǎng)膜血管有交通，這些血管決定了擴大切除術的范圍。盡管被一些學者提倡，但目前還沒有針對所有結(jié)腸癌患者的有關胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的正式評估。這些淋巴結(jié)是否應劃入IV期淋巴結(jié)和是否只有在懷疑有轉(zhuǎn)移時才切除，目前還存爭議。有研究報道，和其他遠處轉(zhuǎn)移相比，切除這些轉(zhuǎn)移能輕度改善預后[26]。為取得R0切除，更傾向于CME同時或二期手術切除遠處轉(zhuǎn)移病灶。姑息切除仍然有可能使患者獲益[27]。

6關于CME的冷靜聲音

CME一經(jīng)提出，因其在解剖學、病理學顯而易見的優(yōu)勢，且有類似的TME的巨大成功在前，很快在世界范圍內(nèi)受到熱烈推崇，歐洲不少醫(yī)院都對全部結(jié)腸癌患者實行CME手術，而完全放棄了傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術。然而，也有一些學者認為目前的證據(jù)尚不足以把CME作為結(jié)腸癌的標準術式。Willaert等[28]通過嚴格分析CME與標準D2切除術的臨床資料，提出4點疑問：①行結(jié)腸系膜非完整切除的結(jié)腸癌手術后的局部復發(fā)并不像非TME直腸癌術后那么多見，并且通常伴遠處轉(zhuǎn)移；②盡管CME可提高淋巴結(jié)切除數(shù)目和分期的精確性，盡管目前觀察到淋巴結(jié)數(shù)目和預后存在某種聯(lián)系，但實際上混雜著許多臨床變異因素；③一些研究表明區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期即隨機發(fā)生而并非逐步階梯式的發(fā)生，所以同其他的消化道腫瘤一樣，對照研究并未顯示出更徹底的淋巴清除術與生存收益有明確關系；④CME可能增加手術時間，有損傷主要血管和自主神經(jīng)的風險。所以在CME成為結(jié)腸癌標準術式之前，需要更多的臨床隨機對照試驗證據(jù)來證實CME能確定地改善患者預后。

7展望

CME通過嚴格定義手術范圍，標準化D3切除術，關注結(jié)腸血管的變異性，可徹底切除區(qū)域淋巴結(jié)及潛在轉(zhuǎn)移，提高了結(jié)腸癌手術和標本質(zhì)量，顯示了腫瘤學的優(yōu)勢。歐洲及日本一些著名學者甚至建議所有的TNM II～III期結(jié)腸癌患者都應行遵照CME原則的切除術，即使有局部或遠處轉(zhuǎn)移的IV期患者也遵循CME原則行同時或分次手術。CME從理論上可提高腫瘤的療效，但目前還需要更多的臨床隨機對照試驗來證實其確切的預后優(yōu)勢。病理學報告可能需要包括圖片資料和高質(zhì)量的標本評估，比如淋巴結(jié)數(shù)目和LNR、切除的系膜面積和中央血管長度等。隨著更多方法應用，在標本中找到淋巴結(jié)能力的增強，CME的優(yōu)勢愈加明顯。在目前幾乎所有的高質(zhì)量的CME手術報道中，開腹手術和腹腔鏡手術效果相同，足夠的訓練和豐富的經(jīng)驗可減少并發(fā)癥。可以相信，同推廣TME明顯提高了直腸癌手術的質(zhì)量和預后類似，CME的廣泛開展也很可能進一步提高結(jié)腸癌手術的水平。

[參考文獻]

[1] Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.

[2] West NP,Hohenberger W,Weber K,et al.Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J].J Clin Oncol,2010,28(2):272-278.

[3] 葉穎江，王彬.對完整結(jié)腸系膜切除理念的再認識——在質(zhì)疑聲中完善與成熟[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(10):1005-1007.

[4] West NP,Kobayashi H,Takahashi K,et al.Understanding optimal colonic cancer surgery:comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation[J].J Clin Oncol,2012,30(15):1763-1769.

[5] Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum.Japanese Classification of Colorectal Carcinoma (2nd English edn).Kanehara,Tokyo，2009.

[6] S?ndenaa K,Quirke P,Hohenberger W,et al.The rationale behind complete mesocolic excision(CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery[J].Int J Colorectal Dis,2014,29(4):419-428.

[7] Storli KE,S?ndenaa K,Furnes B,et al.Outcome after introduction of complete mesocolic excision for colon cancer is similarl for open and laparoscopic surgical treatments[J].Dig Surg,2013,30(4-6):317-327.

[8] Spasojevic M,Stimec BV,Fasel JF,et al.3D relations between right colon arteries and the superior mesenteric vein:a preliminary study with multidetector computed tomography[J].Surg Endosc,2011,25(6):1883-1886.

[9] Ding J,Liao G,Xia Y,et al.Medial versus lateral approach in laparoscopic colorectal resection:a systematic review and meta-analysis[J].World J Surg,2013,37(4):863-872.

[10] Poon JT,Law WL,Fan JK,et al.Impact of the standardized medial-to-latearal approach on outcome of laparoscopic colorectal resection[J].World J Surg,2009,33(10):2177-2182.

[11] Morikawa T,Tanaka N,Kuchiba A,et al.Predictors of lymph node count in colorectal cancer resections[J].Arch Surg,2012,147(8):715-723.

[12] Rosenberg R,Engel J,Bruns C,et al.The prognostic value of lymph node ratio in a population based collective of colorectal cancer patients[J].Ann Surg,2010,251(6):1070-1078.

[13] F?rden AE,Sjo OH,Bukholm IR,et al.Lymph node micrometastases and isolated tumor cells influence survival in stage I and II colon cancer[J].Dis Colon Rectum,2011,54(2):200-206.

[14] Storli K,Lindboe CF,Kristoffersen C,et al.Lymph node harvest in colon cancer specimens depends on tumour factors,patients and doctors, but foremost on specimen handling[J].APMIS,2010,119(2):127-134.

[15] Park IJ,Choi GS,Kang BM,et al.Lymph node metastasis patterns in right-sided colon cancers:is segmental resection of these tumors oncologically safe?[J].Ann Surg Oncol,2009,16(6):1501-1506.

[16] Titu LV,Tweedle E,Rooney PS.High tie of the inferior mesenteric artery in curative surgery for left colonic and rectal cancers[J].Dig Surg,2008,25(2):148-157.

[17] Merrie AEH,Phillips LV,Yun K,et al.Skip metastases in colon cancer: assessment by lymph node mapping using molecular detection[J].Surgery,2001,129(6):684-691.

[18] Tan KY,Kawamura YJ,Mizokami K,et al.Distribution of the first metastatic lymph node in colon cancer and its clinical significance[J].Colorectal Dis,2010,12(1):44-47.

[19] Ueno H,Mochizuki H,Shirouzu K,et al. Multicenter study for optimal categorization of extramural tumor deposits for colorectal cancer staging[J].Ann Surg,2012,255(4):739-746.

[20] Ueno H,Mochizuki H,Shirouzu K,et al.Actual status of distribution and prognostic impact of extramural discontinuous cancer spread in colorectal cancer[J].J Clin Oncol,2011,29(18):1-7.

[21] Nagtegaal ID,Quirke P.Colorectal tumour deposits in the mesorectum and pericolon;a critical review[J].Histopathology,2007,51(2):141-149.

[22] Storli KE,S?ndenaa K,Bukholm IRK,et al.Overall survival after resection for colon cancer in a national cohort study was affected by TNM stage, lymph node ration[J].Int J Colorectal Dis,2011,26(10):1299-1307.

[23] Kobayashi H,Enomoto M,Higuchi T,et al.Clinical significance of lymph node ratio and location of nodal involvement in patients with right colon cancer[J].Dig Surg,2011,28(3):190-197.

[24] Watanabe T,Itabashi M,Shimada Y,et al.Japanese Society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer[J].Int J Clin Oncol,2012,17(1):1-29.

[25] Horn A,Dahl O,Morild I.Venous and neural invasion as predictors of recurrence in rectal adenocarcinoima[J].Dis Colon Rectum,1991,34(9):798-804.

[26] Kobayashi H,Mochizuki H,Sugihara K et al.Characteristics of recurrence and surveillance tools after curative resection for colorectal cancer:a multicenter study[J].Surgery,2007,141(1):67-75.

[27] Hida K,Hasegawa S,Kinjo Y,et al.Open versus laparoscopic resection of primary tumor for incurable stage IV colorectal cancer:a large multicenter consecutive patients cohort study[J].Ann Surg,2012,255(5):929-934.

[28] Willaert W，Ceelen W.Extent of surgery in cancer of the colon:Is more better?[J].World J Gastroenterol，2015，21(1):132-138.

(編輯：楊穎)

[收稿日期]2014-12-18[修回日期] 2015-01-09

doi:10.11659/jjssx.12E014018

[中圖分類號]R656.9

[文獻標識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)02-0212-04